Wystarczy wejść na dowolne forum dla ciężarnych, by zostać świadkiem wojny poglądów
Ministerstwo Zdrowia zapowiada zmiany w standardach opieki nad kobietami podczas ciąży, porodu i połogu. Twierdzi, że to zwiększy możliwość indywidualnego podejścia do każdego przypadku. Nowe przepisy mają zapewnić większy komfort rodzącym. Tymczasem prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Maciej Hamankiewicz powiedział w wywiadzie dla DGP, że standardy medyczne nie powinny być sztywno zapisane w rozporządzeniach ministra: „To może być niebezpieczne dla pacjentów, którzy często wymagają zindywidualizowanego podejścia. Lepiej, żeby były to wytyczne środowisk medycznych, bo te można elastycznie zmieniać”.
Co to wszystko oznacza dla przyszłych matek? Zdaniem niektórych ekspertów – niepewność, bo nowe przepisy w praktyce nie przełożą się na pozytywne zmiany. Mogą jedynie pogłębić samowolę szpitali, które nie stosują się do obowiązujących standardów opieki okołoporodowej.
Niech decyduje lekarz
Reklama
Nowe rozporządzenie minister zdrowia Łukasz Szumowski przedstawił 4 kwietnia. Stwierdził, że ustalony został „kodeks praw pacjentki, tak by kobieta wiedziała, co jej przysługuje, co ją czeka w trakcie porodu i później”. Zbiór praw ma dotyczyć jedynie organizacji opieki zdrowotnej. Nie określa natomiast standardów postępowania medycznego. Ministerstwo zapowiada, że swoje starania skoncentruje na zmniejszeniu medykalizacji samego porodu. Chce objąć szczególną opieką pacjentki z ciążą trudną oraz te, u których doszło np. do poronienia, urodzenia martwego lub ciężko chorego dziecka. Z kolei Fundacja Rodzić po Ludzku jest zaniepokojona zmianami w ustawie o działalności leczniczej z 10 czerwca 2016 r.: „likwidują one wypracowane w ciągu ostatnich lat przez zespół ekspercki standardy medyczne dotyczące porodu fizjologicznego, a także standardy dotyczące łagodzenia bólu w trakcie porodu, postępowania w ciąży powikłanej, określonych patologiach i niepowodzeniach położniczych”. Oficjalne stanowisko fundacji wskazuje, że Ministerstwo Zdrowia zataiło niektóre zmiany przed ekspertami.
To lekarz teraz zdecyduje, czy rodząca będzie mogła swobodnie chodzić bądź zmieniać pozycję; wybierze sposób parcia i stwierdzi, czy pacjentka może pić bądź korzystać z wanny lub prysznica. A nawet jeśli szpital pozbawi kobietę np. nieprzerwanego kontaktu skóra do skóry z dzieckiem przez dwie godziny tuż po porodzie, nie wniesie ona skargi, ponieważ nie będzie miała do czego się odwołać. O tym, czy podać znieczulenie farmakologiczne, postanawia osoba sprawująca opiekę – szpital nie ma obowiązku zapewnienia wszystkich dostępnych metod. Fundacja Rodzić po Ludzku stwierdza: „Jakość opieki, jaką otrzyma rodząca, będzie zależna od decyzji ordynatora lub lekarza, zwyczajów i rutyn panujących w danej placówce. To wszystko cofa nas do ponurych lat opresyjnego położnictwa drugiej połowy XX wieku, pełnego przemocy, odhumanizowanej opieki i korupcji. To również przekreśla lata pracy nad poprawą warunków rodzenia zarówno naszej organizacji, jak i wielu innych środowisk, w tym także działań samego Ministerstwa Zdrowia i Departamentu Matki i Dziecka”.

Reklama
Sytuacja szczególna
Wśród pozytywnych zmian znalazła się likwidacja obowiązkowej hospitalizacji po 41. tygodniu ciąży. Jak wyjaśnia wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko, przymus ten stwarzał dodatkowy stres dla kobiet. Według ministerstwa rozporządzenie ma pomóc w zapewnieniu rodzącej intymności i wsparcia psychologicznego. Nowością jest ocena wystąpienia czynników ryzyka depresji poporodowej i zmiana określenia „niepowodzenie położnicze” na „sytuację szczególną”. Pod tym terminem kryje się poronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia lub obarczonego letalnymi schorzeniami, a także dziecka z wadami wrodzonymi. W opiece laktacyjnej Ministerstwo Zdrowia stawia nacisk na karmienie piersią, a w miarę możliwości również korzystanie z banku mleka kobiecego, by uniknąć podawania mleka modyfikowanego.
Choć w projekcie brane są pod uwagę wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), świadczy to tylko o tym, że będziemy gonić europejskie standardy. To długa droga. WHO mówi, że „nie powinno się wywoływać porodów dla wygody”, a odsetek takich porodów nie powinien przekraczać 10 proc. Jak podaje opublikowane w marcu sprawozdanie Fundacji Rodzić po Ludzku „Medykalizacja porodu w Polsce. Raport z monitoringu oddziałów położniczych”, w Polsce sięga 19 proc. Wbrew międzynarodowym zaleceniom nacięcie krocza to w polskich szpitalach zabieg wręcz rutynowy – dokonuje się go w 50 proc. przypadków. W Polsce odsetek porodów operacyjnych rośnie systematycznie od wielu lat; „według danych od szpitali 43 proc. porodów stanowiły cesarskie cięcia. To odsetek znacznie wyższy od zalecanego przez WHO poziomu cesarskich cięć – 10 proc.”, alarmuje fundacja.
Aktualna nowelizacja standardów nie przewiduje jakiejkolwiek fizjoterapii w połogu. Zarówno prowadzenie diagnostyki, jak i rehabilitacja pozostaje w gestii położnych. Dr Aneta Dąbek, fizjoterapeutka pracująca nad poprawkami do projektu rozporządzenia, zwraca uwagę, że np. we Francji każda kobieta ma minimum 15 godzin fizjoterapii uroginekologicznej. – Tylko współpraca wszystkich specjalistów, w tym fizjoterapeutów, i czerpanie ze standardów obowiązujących na świecie daje kobiecie ciężarnej, rodzącej i w połogu szanse na to, by dobrze kojarzyć ten wyjątkowy okres swojego życia i wyjść z niego bez szwanku – dodaje.
Faktycznej kontroli ze strony Ministerstwa Zdrowia nad tym, czy szpitale przestrzegają standardów opieki okołoporodowej, brak. Nowe prawo nie wprowadza kar w przypadku naruszania zapisów, a jedynie oferuje dofinansowania placówkom, które będą dążyły do zapewnienia jak najlepszej opieki rodzącym i noworodkom. W efekcie monitorowaniem aktualnej sytuacji na oddziałach położniczych zajmuje się Fundacja Rodzić po Ludzku.
Nowe standardy mają wejść w życie 1 stycznia przyszłego roku. Na wdrożenie przepisów dotyczących opieki laktacyjnej (chodzi o zaopatrzenie w sprzęt do pozyskiwania mleka kobiecego) szpitale mają czas do 1 stycznia 2022 r.
Poród idealny
Ma być jak najmniej: amniotomii (sztucznego przebicia błon płodowych), indukcji (przyspieszania) porodu, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, zabiegów nacięcia krocza oraz cięcia cesarskiego. „Nikt i nic nie jest do porodu potrzebny. Jedynie spokój” – mówiła w swoim wystąpieniu TED w Gdyni położna Paulina Bocheńska. Orędowniczką tego podejścia jest akuszerka Ina May Gaskin, autorka takich książek jak „Poród naturalny” czy „Duchowe położnictwo”, która odmieniła położnictwo w Ameryce Północnej. „Czy słyszałaś, aby ktokolwiek wcześniej wyrażał się pozytywnie na temat porodu? Jeśli nie, nie jesteś sama. Jednym z najbardziej skrywanych sekretów w kulturze Ameryki Północnej jest fakt, że poród może być ekstatyczny i umacniający” – pisze, propagując model położnictwa skoncentrowany na kobiecie. Zamiast wlewów z oksytocyną proponuje spacery, seks, akupresurę, stymulację piersi lub pocałunki. Poród ma być „czymś, co kobiety robią, a nie czymś, co im się przydarza”. Jej sztandarową radą jest podążanie za tym, co się dzieje: trzeba „oddać poród w ręce kobiet. Karmić je. Pozwolić im spać. Czekać, aż zaczną rodzić. Nie straszyć”. Gaskin zwraca uwagę na to, jak ważny jest czynnik psychologiczny. Za niebezpieczny uznaje fakt, że obecnie o wiele łatwiej usłyszeć historię o ciężkim porodzie niż wzmacniającą opowieść o sile kobiety. Komentując lęk, jaki wiele osób żywi w związku z porodem, fikcyjna postać mówi: „Uwierz mi: jeśli ktoś ci mówi, że jakieś doświadczenie będzie bolesne, takie właśnie będzie. Większość bólu pochodzi z umysłu i gdy kobieta przyswoi przekonanie, że poród jest nieznośnie bolesny – gdy otrzyma taką informację od swojej matki, jej sióstr, przyjaciółek i swojego lekarza – będzie przygotowana na ogromne cierpienie”. Paulina Bocheńska również wypowiada się o panującej kulturze strachu.
– Fizjologiczny poród ma swoją nudną fazę – to jest czas, gdy dzieje się niewiele. Można się wtedy śmiać, tańczyć, oglądać filmy. To dosyć nierealna sytuacja, ponieważ jesteśmy przyzwyczajone do tego, co prezentują nam media. Tam dominuje przedstawienie porodu jako dosyć krwawego, chaotycznego wydarzenia, gdy po spektakularnym odejściu wód rodząca krzyczy i musi natychmiast być przetransportowana do szpitala. Te negatywne historie krążą, bo właśnie z nich kobiety chcą się oczyścić, chcą się od nich uwolnić – mówi Iza Sztandera, doula, doradca macierzyński i promotorka karmienia piersią.
Doula czy coach okołoporodowy
Słowo doula w starożytnym języku greckim oznacza służącą. To wykształcona i doświadczona kobieta, która zapewnia niemedyczne, emocjonalne, informacyjne i fizyczne wsparcie matce i rodzinie na czas ciąży, porodu i po porodzie. Stowarzyszenie Doula w Polsce od 2011 r. organizuje szkolenia, po których można zostać certyfikowaną doulą. – Naszym zadaniem jest to, żeby kobieta miała jak najlepsze wspomnienia z porodu – mówi Iza Sztandera, która początkowo czerpała wiedzę z własnego doświadczenia, a później uczestniczyła w licznych kursach – od pomocy osobom w stanie depresyjnym, przez opiekę laktacyjną, po masaże niemowląt. – Jako doule pracujemy z dziewczynami i ich partnerami na podstawie tego, czego potrzebują: oni wyznaczają granice i określają swoje wymagania. To mogą być cięcia cesarskie albo porody domowe. Przy czym oczywiście musi się to odbywać w obecności personelu medycznego – tłumaczy.
Porody domowe promuje Stowarzyszenie Niezależna Inicjatywa Rodziców i Położnych „Dobrze urodzeni”. Jak podkreśla Sztandera, nie są refundowane i wiążą się ze dodatkowymi przygotowaniami ze strony przyszłych rodziców. Pomocy douli najczęściej szukają ciężarne, które mają jasno określone oczekiwania wobec porodu. Często są to kobiety, które nie mają odpowiedniego wsparcia w rodzinie i środowisku. Potrzebują kogoś, kto wzmocni je przed porodem, podczas niego i po nim.
Czego kobiety oczekują od douli? Czasem tylko odpowiedzi na podstawowe pytania, masażu pleców, pomocy przy zmianie pozycji i podania wody. Czasem modlitwy bądź wspólnego odśpiewania mantry. Bywa, że doula więcej wsparcia będzie udzielała obecnemu przy porodzie partnerowi. Zdarzają się też prośby bardziej ekstremalne, np. o rozebranie się – by rodząca nie czuła się osamotniona w swojej nagości. Albo wprowadzenie w stan hipnozy. Tym zajmuje się Beata Meinguer, hipnodoula i coach okołoporodowy. Jak tłumaczy, jej profesja polega na wspieraniu kobiet, „które pragną urodzić w stanie autohipnozy, czyli chcą mieć hipnoporód. Jest to jedna z możliwości przygotowania do porodu, odznaczająca się wielopoziomowym, świadomym przygotowaniem do narodzin swojego dziecka. Szczególnie polecana dla kobiet, które marzą o łagodnym porodzie i pozytywnym doświadczeniu, mają obawy i lęki związane z nadchodzącym porodem, chcą zwiększyć swoje szanse na poród siłami natury czy dla tych, które po prostu fascynuje siła naszego umysłu i chcą to wykorzystać w porodzie”.
Mało która kobieta ma możliwość, by tak przeżyć ten moment. Realia to wciąż poród na sali z kilkoma łóżkami, niedostępność znieczulenia zewnątrzoponowego i zabiegi wykonywane bez uprzedzenia. Hanna Skomra, doula pracująca w Polsce i Wielkiej Brytanii, krytycznie komentuje nowelizację jako ograniczenie wolności wyboru pacjentek oraz zwiększenie władzy ordynatorów szpitali. – Prawa ludzkie kobiet są i będą nagminnie łamane. Idziemy w kierunku brutalistycznego, technokratycznego porodu oraz ciąży z naciskiem tylko i wyłącznie na dostarczenie produktu końcowego – dziecka, już niekoniecznie nawet zdrowego. Jest to kierunek skandaliczny, powracający do przestarzałych, traumatyzujących modeli znanych naszym mamom i babciom – mówi.
Kiedyś a dziś
Jaki to był model? Jeśli ktoś nie pamięta, dowie się z książek. O pracy polskich położnych opowiadają takie tytuły jak „Mundra” Sylwii Szwed oraz „Położna. 3550 cudów narodzin” Jeannette Kalyty. Pierwsza to zbiór rozmów z położnymi, wspomnienia trzech pokoleń „mądrych kobiet”, co doskonale ilustruje zmiany w polskich szpitalach. Z wywiadów wyłania się obraz niedocenianego zawodu oraz szpitalnego uprzedmiotowienia kobiet – również samych położnych. Z kolei Jeannette Kalyta pracowała w jednym z pierwszych domu narodzin w Polsce – ośrodku Ewa-2, a później w warszawskim szpitalu na Żelaznej. To jedna z najbardziej znanych polskich położnych. Jej autobiograficzna książka opowiada o tym, jak ewoluowała świadomość i rodzących, i przyjmujących porody. Tak opisuje początki swojej pracy w połowie lat 80. na oddziale położniczym: „Dwadzieścia łóżek w salach plus kilka na korytarzu, pokoje od trzech do pięciu miejsc. Na cały oddział jedna łazienka wyposażona w dwie toalety i trzy kabiny prysznicowe (z białymi, poobijanymi kafelkami). Intymność miały zapewnić zasłony z folii, które ciągle pourywane niczego nie osłaniały. W rogu łazienki olbrzymi kosz, z którego zawsze wysypywały się zakrwawione podpaski. Salowe miały obowiązek wynoszenia śmieci tylko raz, pod koniec dyżuru, i tego się twardo trzymały, nie zwracając uwagi na rosnące krwawe hałdy ligniny”. Wspomina też, jak kobiety w ciąży pozbawiane były wszystkich rzeczy osobistych, a zupełny zakaz odwiedzin na oddziale położniczym doprowadził do biznesu przekazywania paczek i kupczenia czystymi koszulami przez salowe. Kalyta przyrównuje tłumne obchody do spotkań towarzyskich, pomstuje na bezokoliczniki („położyć się, oddychać”) i pisze o lekarce, która jako jaskółka zmian uważała, że panujący w szpitalach brak kontaktu matki z dzieckiem bezpośrednio po porodzie utwierdza Polskę w pozycji tępego zaścianka. Z rozgoryczeniem przytacza lekturę książki Fredericka Leboyera „Narodziny bez przemocy”: „Wszystko, co proponował, wydawało się w połowie lat 80. utopią. Noworodek z nieodciętą pępowiną położony na brzuch matki, przystawiony od razu do piersi? Niepoddawany w chwilę po porodzie obróbce: ważenie, mierzenie, badanie i zaglądanie w każdy otwór ciała?”. Autorka podaje przełomowe daty: w 1993 r. odbył się międzynarodowy kongres „Jakość narodzin, jakość życia” organizowany przez Ewę Smuk i Ośrodek Edukacji Ekologicznej Eko-Oko, a w 1994 r. „Gazeta Wyborcza” zorganizowała społeczną akcję „Rodzić po ludzku”, która przekształciła się w fundację. „Tak naprawdę nie chodziło o bujany fotel czy obrazy na kolorowych ścianach, ale o wrażliwość na potrzeby rodzącej kobiety” – Kalyta przyznawała, że mimo wszystko mentalność położnych i lekarzy często nie nadążała za zmianami.
Beata Meinguer również mówi o zmianach w relacji kobiet z personelem medycznym: „Coraz więcej kobiet wie, że poród może być dobrym i wzmacniającym doświadczeniem, więc mają coraz mniejszą tolerancję choćby na podmiotowe traktowanie. Coraz więcej wymagają, ponieważ znają swoje prawa i oczekują, że będą one respektowane podczas porodu. I przede wszystkim coraz więcej kobiet wie, że ma wybór”. Według Izy Sztandery to rodząca teraz powinna mieć możliwość dokonania wyboru, gdzie i w jaki sposób chce rodzić – po konsultacji z lekarzami i położnymi, który udzielą jej wyczerpujących informacji, tak by mogła podjąć świadomą decyzję. – Każdy poród jest inny. To zależy od kobiety – niektóre czują się bezpiecznie w domu, inne wolą, gdy do dyspozycji mają cały personel medyczny dostępny w szpitalu. Nie da się też do niego w 100 proc. przygotować i zaplanować: zawsze coś może się zmienić.
Rodzenie przyszłości
Sztandera wskazuje na to, że coraz więcej kobiet dowiaduje się o swoich prawach, chociażby o kontakcie skóra do skóry. Szukają wspólnot, w których dowiedzą się więcej lub będą mogły swobodnie opowiedzieć o swoich lękach i wątpliwościach. Sztandera wylicza: jest Mlekoteka, grupa Pozytywnie o porodzie, Kręgi Opowieści Porodowych. Chociaż zmiany są korzystne, to jednocześnie postępuje medykalizacja porodu. – Jesteśmy społeczeństwem, które wszystko chce mieć zaplanowane – kobiety próbują uzależnić poród od swojego urlopu, a cięcia cesarskie też są szybsze i wygodniejsze dla samego personelu medycznego – komentuje Sztandera. Nadal zdarzają się wręcz nieetyczne przypadki, gdy rodząca nie może nawet napić się wody w trakcie akcji porodowej. – Rzadko kiedy zdarza się kobieta, która rodzi i jest pewna siebie na tyle, by korzystała ze swoich praw oraz miała wystarczające informacje do współdecydowania z lekarzami i położnymi. Większość z nich myśli o dziecku, więc bywa, że wbrew sobie godzi się na rutynowe procedury – mówi. Do tego dochodzi zalew informacji od znajomych, rodziny, z internetu. – Kobietom brakuje zwykłego społecznego wsparcia – dodaje Sztandera, mówiąc o tych, które czują się przytłoczone. Często nie mają nikogo, kto z nimi zostanie i pomoże już po porodzie.
Magazyn okładka 20 kwietnia / Dziennik Gazeta Prawna
Z kolei Beata Meinguer przewiduje, że coraz więcej kobiet będzie chciało rodzić we własnych domach. – Porody domowe powoli się odczarowuje, choćby przy użyciu faktów medycznych, które mówią o tym, że w przypadku porodu niskiego ryzyka dom jest najbezpieczniejszym miejscem. A to właśnie dlatego, że w domu kobietę otaczają tylko zaufani i bliscy ludzie, a nie personel i sprzęt medyczny – tłumaczy. Powołuje się na słowa Michela Odenta, światowej sławy francuskiego położnika, autora wielu książek o tematyce porodowej: „Kobietom powinno się życzyć nie żeby rodziły po ludzku, ale po ssaczemu. Bo mimo tego, że jesteśmy inteligentnymi ssakami, poród jako proces instynktowny powinien się odbywać w warunkach intymnych i bezpiecznych z punktu widzenia kobiecej świadomości i podświadomości”.
– Kiedyś poród był sprawą rodzinną. Towarzyszyły mu bliskie kobiety w radosnej atmosferze oczekiwania. Teraz może być z nami partner lub doula, nie mamy zaś prawa zabronić wstępu tłumowi niekoniecznie potrzebnych, obcych osób. Jako doula czuję gniew i strach. Mówi się, że rodzaj porodu definiuje społeczeństwo, w którym się odbywa – mówi Hanna Skomra.
Zaś w „Mundrej” Jola Petersen podsumowuje: „Nastawienie do położnych odzwierciedla stosunek społeczeństwa do kobiet”.