Subskrybuj nas na Youtube
Za dużo, za mało. Przeszacowane, rażąco niedoinwestowane. Tak skrajne opinie opisują to, co dzieje się w kardiologii i kardiochirurgii. Każda dłuższa analiza wymaga postawienia wielu znaków zapytania
Rażące niedoszacowanie w kardiochirurgii, przede wszystkim dziecięcej, urealnienie kosztów w kardiologii (interwencyjnej i zachowawczej), brak chętnych do robienia specjalizacji w tych dziedzinach, personalne konflikty. Do tego dyskusja wokół tego, czy na ochronie zdrowia można robić biznes i co dalej z siecią prywatnych oddziałów sercowo-naczyniowych. Takie nagromadzenie wątpliwości i niejasności nie sprzyja zdrowiu. Zdrowiu pacjenta.
Medycyna to nie outlet
– Od lat dominuje narracja, że w kardiologii dzieje się lepiej niż w innych dziedzinach. Zarzuca się nam, że się dorabiamy – mówi prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Przekonuje, że tego, co wydarzyło się w kardiologii interwencyjnej w ostatnich 10–15 latach, nie sposób nazwać inaczej niż eksplozją. Nagle okazało się, że kraj ubogi, nie najlepiej zorganizowany potrafi stworzyć coś, co jest obecnie wizytówką Polski w świecie. Lekarze, płatnik i politycy usiedli razem do stołu. Strona organizująca ochronę zdrowia dostała jasną dokumentację, z której wynikało, że leczenie zawałów należy zmienić, unowocześnić nie po to tylko, by poprawić wskaźniki rokowania pacjenta, ale też jakość jego późniejszego życia. Decyzją NFZ i administracji państwowej podniesiono więc wyceny świadczeń. Powstał system sprawnie działającej kardiologii interwencyjnej. Sprawnie, bo blisko pacjenta. Pojawiły się pracownie, również te małe. Jest ich nieco ponad 160. Patrząc na ich liczbę i liczbę wykonywanych interwencji, to – po Holandii i Austrii – jesteśmy w światowej czołówce. – Leczenie ostrych zespołów wieńcowych jest perłą polskiej kardiologii. Udało się zredukować umieralność i osiągnąć wyniki takie jak w Niemczech przy pięciokrotnie niższych nakładach finansowych – ocenia. I zaraz dodaje: – Jeśli coś się udało, to nie należy tego niszczyć. Być może politycy zauważyli coś niepokojącego, ale od tego jest środowisko, by z nim debatować. Choćby Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Szkoda, że druga strona nie nazwała wprost tych problemów. Cała dyskusja zaczęła się z wysokiego C, posługiwano się określeniami „tłuste koty”, które miały dawać silne wrażenie, że istnieje drugie dno.
Przyczyną jest jak zwykle brak pieniędzy. Być może chodzi o to, by zabierając kardiologom, przetransportować te środki do psychiatrii, pulmonologii czy pediatrii. – Na spotkaniach z PTK argumentowaliśmy, że szanujemy prawo Ministerstwa Zdrowia do decyzji. Jednak nie można zapominać, że co drugi Polak umiera na choroby układu sercowo-naczyniowego. Mając do dyspozycji kadrę i przygotowane środowisko, można walczyć z tą epidemią. Nie możemy jednak przejść do porządku dziennego nad decyzją, którą uważamy za szkodliwą – podkreśla Hoffman.
W czym rzecz? Chodzi o wycenę procedur w kardiologii. Jedni nazywają ją urealnieniem, inni – rażącymi cięciami. – Środowisko zgodziło się, że wymagają retaryfikacji – mówi prezes PTK. Przyznaje, że zmieniły się koszty i wyceny sprzed 10 lat i nie są dziś aktualne. Trzeba je zmienić, ale nie zdemolować systemu. Bo pojawiły się np. nowe generacje stentów, choćby te bioresorbowalne. Są dużo droższe, ale systemowi przynoszą długofalowe korzyści finansowe. Szczególnie gdy operowany jest młody człowiek, który ma szansę wrócić do pełnej sprawności. – Bilanse szpitali mówią jasno: przy obcinaniu wycen nie będą miały szansy wyjść ze spirali zadłużenia. Są ośrodki, które raportują narastanie długu. Medycyna to nie jest outlet, nie może korzystać ze starych technologii. Tym bardziej że zmieniają się też chorzy. Pacjent kardiologiczny teraz i 20 lat temu to kompletnie inne osoby. Dziś to człowiek starszy, z wieloma internistycznymi chorobami współistniejącymi. Dużo droższy w leczeniu. Takich ludzi dwie dekady temu nie było, bo umierali.
Dwie strony medalu
Gdy przez lata procedury były bardzo dobrze wyceniane, pojawił się prywatny biznes. Wyłożył olbrzymie sumy. W ciągu ostatnich kilkunastu lat np. Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca zainwestowały w krajową kardiologię i kardiochirurgię ponad 800 mln zł. Pieniądze były konieczne, bo jedna tylko maszyna do krążenia pozaustrojowego kosztuje 150 tys. dol. A na sali operacyjnej potrzebne są takie dwie. Inwestor podpisał kontrakty z Funduszem i leczył ludzi. W naszym kraju przyjęło się uważać, że lekarz ma być niczym dr Judym, a dorabianie się na ochronie zdrowia jest czymś niestosownym. Może z wyjątkiem dentystów i ginekologów – mówią ci, którzy bronią prywatnego sektora. Ale są i tacy, którzy powołują się na kontrolę NIK z maja 2016 r. Mowa tam o tym, że w ciągu 10 lat wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na kardiologię wzrosły z 1 do 3 mld zł. Nieproporcjonalnie duży był wzrost wydatków na kardiologię inwazyjną (z 0,2 mld do 1,2 mld zł). W tym samym czasie zwiększyła się również liczba pracowni hemodynamiki ze 124 w 2010 r. do 167 w 2014 r. Duża część tych pracowni prowadzona była przez wyspecjalizowane niepubliczne podmioty lecznicze, które swoje oddziały kardiologiczne utworzyły na terenie publicznych szpitali wielospecjalistycznych bądź przejęły takie oddziały od tych szpitali. W Polsce w 2014 r. na milion mieszkańców przypadały ponad cztery ośrodki kardiologii inwazyjnej (według wytycznych europejskich wystarczą dwie pracownie dyżurujące przez całą dobę).
NIK przeprowadziła kontrolę w 12 szpitalach (pięciu publicznych i siedmiu niepublicznych). Stawki ustalone przez płatnika dla świadczeń kardiologii zachowawczej nie pozwalały na pokrycie kosztów leczenia, a w przypadku świadczeń inwazyjnych umożliwiały szpitalom, w większości przypadków, osiąganie zysków. Leczenie inwazyjne jest bowiem średnio pięcio-, sześciokrotnie wyżej wycenione przez NFZ niż leczenie zachowawcze. Dla porównania: na Litwie leczenie inwazyjne pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym w stanie zagrożenia życia lub z powikłaniami jest wycenione dwuipółkrotnie wyżej niż leczenie zachowawcze (a w Niemczech około dwukrotnie wyżej).
Kontrola ujawniła przypadki nieprawidłowego rozliczania i dokumentowania udzielonych świadczeń: pięć z dziesięciu lecznic niezasadnie zakwalifikowało i przedstawiło do rozliczeń NFZ świadczenia planowe jako ratujące życie. Dotyczyło to 22 (33 proc.) powtórnych hospitalizacji w szpitalach objętych kontrolą, wątpliwości wzbudziło też dalsze 76 hospitalizacji.
Procedura ratująca życie
– Biznes rósł, zgadzam się. Ale to nie jest tak, że właściciele mieli wypłacane dywidendy. Nigdy tego nie robiliśmy. Wszystkie zyski były przeznaczane na tworzenie nowych ośrodków. Efekt? Śmiertelność wśród pacjentów z chorobą wieńcową zmniejszyła się o 33 proc., a wśród pacjentów z zawałem o połowę – mówi prof. Andrzej Bochenek, kardiochirurg ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, współzałożyciel Polsko-Amerykańskich Klinik Serca. Przekonuje, że solą w oku NFZ były nadwykonania. W kardiologii inwazyjnej oskarżano kardiologów, że wszczepiają zbyt wiele stentów i nadużywają określenia „niestabilna choroba wieńcowa”. – Tymczasem wszyscy mieli nadwykonania, zarówno szpitale państwowe, jak i prywatne. Ich wielkość wynikała z wysokości kontraktu (duży kontrakt – mniejsze nadwykonania, mały kontrakt – większe). W negocjacjach z Funduszem pojawia się problem interpretacji określeń „procedura ratująca życie”. Sprawy trafiają do sądów i ciągną się latami. Mamy nierozstrzygnięte kwestie operacji kardiochirurgicznych z 2013 r. Do dziś nie zostały opłacone. Z naszej perspektywy musieliśmy je wykonać, by ratować ludzi. Teraz biegli ocenią, czy rzeczywiście operowaliśmy ze wskazań życiowych – mówi prof. Bochenek.
– Czy zabiegi można robić na wyrost? Czasem, po latach i po fakcie zastanawiamy się, czy na pewno każdą z tych operacji należało zrobić. Czy wszczepienie stymulatora było niezbędne? Potem się go wyjmuje i bywa, że pacjent radzi sobie całkiem nieźle. Ale w chwili gdy lekarz podejmował decyzję o wszczepieniu, musiały być ku temu wskazania – przekonuje prof. Jacek Różański, krajowy konsultant w dziedzinie kardiochirurgii.
Inny zarzut stawiany prywatnemu sektorowi brzmi: tamtejsze oddziały koncentrowały się na szybkich, nieskomplikowanych zabiegach, a pacjenci trudni (czytaj: kosztowni), wymagający długiego hospitalizowania trafiali do państwowych jednostek, choćby do Anina. Tutejsi lekarze ironizują nawet, że od dawna nie trafiają im się proste przypadki. – Nie wybieraliśmy rodzynków z ciasta. Prowadziliśmy małoinwazyjne operacje naprawy zastawki mitralnej, operacje bez otwierania klatki piersiowej. Raport ministra zdrowia pokazuje jasno, że np. nasz oddział kardiochirurgii w Bielsku-Białej uzyskał jedną z najmniejszych śmiertelności okołooperacyjnych w kraju – protestuje prof. Bochenek, który dziś próbuje się odnaleźć w nowych finansowych realiach. W lipcu zeszłego roku były pierwsze obniżki wycen w kardiologii inwazyjnej. Na początku tego roku Agencja Oceny Technologii Medycznych ogłosiła kolejną. Dotyczy to nie tylko prywatnych instytutów, ale też państwowych szpitali. – Grozi to tym, że wrócimy do sytuacji sprzed lat, gdy na koronarografię czekało się w kolejkach, leczono na złym sprzęcie. Na razie oszczędza się na wynagrodzeniu. Od stycznia trzeba było obniżyć pensje o 50 proc. To dlatego lekarze coraz częściej mówią: jadę do Niemiec albo do Czech, zarobię tam sześć razy tyle. Nic dziwnego, że w województwie śląskim nie ma ani jednego chętnego na specjalizację z kardiochirurgii. To, co było sukcesem prof. Religi, zostanie zaprzepaszczone. Zachęcał młodych, przyciągał do zawodu. Teraz, z całym szacunkiem dla moich kolegów, są w nim sami seniorzy.
Dziś Ministerstwo Zdrowia coraz głośniej mówi o tym, że pracuje nad programem naprawczym dla kardiologii i kardiochirurgii. – Tworzenie sieci szpitali jest dobrym elementem reformy ochrony zdrowia. Ale nie mogę zrozumieć jednego: dlaczego nie trafiły do niej ośrodki sercowo-naczyniowe – zastanawia się prof. Bochenek.
– Obecny pomysł mówi, że te ośrodki kardiologiczne, które wykonują ponad 400 procedur, a takich jest większość, wchodzą do systemu. To nie jest ostre cięcie. Poza systemem pozostanie więc ledwie kilkanaście pracowni, których właścicielem jest sektor prywatny – uspakaja prof. Hoffman. Jak przekonuje, chodzi jednak o ideologię, która jest irytująca sama w sobie. Po raz kolejny antagonizuje się prywatne i państwowe. Oba sektory są potrzebne, a państwo jest od tego, by ludziom pomagać w organizacji dużych przedsięwzięć.
Na razie w sieci nie znalazło się należące do Grupy Polsko-Amerykańskich Klinik Serca Gdańskie Centrum Sercowo Naczyniowe. Przez ostatnie cztery lata w Krajowym Rejestrze Operacji Kardiochirurgicznych – raporcie gromadzącym dane ze wszystkich tego typu ośrodków w Polsce – plasowało się na pierwszym miejscu. Ośrodek wykonywał jedną trzecią operacji kardiochirurgicznych na Pomorzu, ponad 600 rocznie. – Jeśli zamkniemy naszą placówkę, to drugi obok nas szpital w regionie, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, nie przyjmie nagle dodatkowych operacji. Nie ma do tego warunków. Usłyszeliśmy: dlaczego kardiochirurgia ma być tylko w Gdańsku, skoro można stworzyć państwowy szpital w Wejherowie? W Wejherowie, gdzie nie stoi jeszcze kamień na kamieniu. Mam wrażenie, że zadziałało myślenie: prywatne równa się złe – mówi prof. Bochenek.
– Pytano mnie o ocenę szpitali kardiochirurgicznych w Gdańsku i Bielsku. Wykonują pełen zakres operacji, robią to bardzo dobrze. Mają też dla pacjentów ośrodek rehabilitacyjny. Słowem: nie ma się tam do czego doczepić – ocenia prof. Jacek Różański, konsultant krajowy ds. kardiochirurgii, konsultant w Klinice Kardiochirurgii i Transplantologii. – Pomysł, by nie wpleść kliniki w Gdańsku do sieci szpitali, a niejako w zamian zaplanować utworzenie od zera publicznego szpitala 100 km dalej, to szpagat ze staniem na głowie jednocześnie. Gdy dostałem list w tej sprawie od prezesa NFZ, to zadzwoniłem do konsultanta wojewódzkiego w kardiochirurgii, prof. Jana Rogowskiego i spytałem, jaką ma w swoim regionie kolejkę chorych. Gdyby okazało się, że na operację trzeba czekać tam np. dwa lata, to podpisałbym się pod planami budowy nowej publicznej placówki. Choć pewnie nie kosztem likwidacji istniejącej na tym terenie prywatnej. Ale po co tworzyć następną klinikę, skoro w kolejce na zabieg czeka 100 osób, co jest jednym z najlepszych wyników w kraju. Po co likwidować coś, co działa sprawnie?
Ministerstwo zostawiło furtkę – tryb konkursowy. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ będą ogłaszali postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, biorąc pod uwagę potrzeby danego obszaru. „Pula środków NFZ przeznaczanych na zakup świadczeń szpitalnych od podmiotów, które nie spełnią warunków wejścia do sieci, nie zmniejszy się. 7 proc. ogólnej puli na leczenie szpitalne przeznaczonej na kontrakty odpowiada udziałowi środków NFZ (na leczenie szpitalne), które przypadają obecnie na te podmioty, które znalazłyby się poza siecią” – zapewnia resort.
– Bardzo na to liczymy – mówi prof. Bochenek. Przekonuje, że to m.in. szansa dla szpitala w Bielsku. Dyrektor tamtejszego NFZ uznał, że jest on ważny dla zabezpieczenie rejonu Podbeskidzia. Do sieci nie trafił, ale wystartuje w konkursie.
Stan krytyczny
– Na początku, gdy wprowadzono stenty, kosztowały niemało. Kiedy procedura stała się powszechna, ich cena spadła, ale kontraktowana była na starym poziomie. Rzeczywiście, to była bardzo dochodowa procedura, ostatnio pewnie przeszacowana. Tylko czy cięcia finansów są najlepszym sposobem na poprawę? Wątpliwe – mówi prof. Jacek Różański. Zaraz jednak zaznacza, że nie jest kardiologiem. Aż za dobrą natomiast ma świadomość sytuacji w kardiochirurgii. Jak jest zła?
– Procedury wysokospecjalistyczne są niedoszacowane o ok. 20 proc. – ocenia prof. Mariusz Kuśmierczyk, kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Aninie, wojewódzki konsultant ds. kardiochirurgii. Ale to nie koniec problemów. Polska przez lata miała embargo na ceny sprzętu. Zastawka kosztowała u nas ok. tysiąca euro, a dokładnie ta sama w Niemczech – 2,5 tys. Teraz firmy medyczne naciskają, by ceny zrównać. Niektóre już je podniosły. Inni zapowiadają, że zrobią to w ciągu najbliższego roku. – Za chwilę może się okazać, że zostaniemy z zastawkami dużo gorszej jakości. Kosztują po ok. 1,6 tys. zł, ale ich jakość pozostawia wiele do życzenia. Problem z zastawkami biologicznymi jest taki, że wapnieją. Z czasem trzeba je wymienić. Pytanie: kiedy? Jedne przeżywają 15–20 lat, inne 5–10 lat. Jeśli człowiekowi w sile wieku wszczepimy produkt złej jakości, to wróci do nas bardzo szybko. Tym bardziej że młody organizm posiada zwykle dużą odpowiedź immunologiczną. Dlatego taka osoba potrzebuje jak najlepszej zastawki. Owszem, jest ona droższa, ale dla systemu to długofalowa oszczędność.
– Za poprzedniego ministra zdrowia Agencja Oceny Technologii Medycznej, w następnej kolejności po psychiatrii, miała zająć się właśnie kardiochirurgią. Tak się nie stało. Owszem, została zrobiona wycena kardiochirurgii dziecięcej, ale nie poszły za nią żadne rozporządzenia – mówi prof. Różański. – Dyrektor instytutu cały czas nam powtarza, że przynosimy straty, a są procedury, których w ogóle nie opłaca się robić. Najlepiej byłoby wykonywać proste zabiegi, choćby zastawki. Natomiast wszystkie reoperacje, zabiegi ratujące życie kosztują. Instytut nie może odmówić przyjęcia powikłanego tętniaka. Gdyby tak się stało, następnego dnia pod budynkiem ustawiłyby się tłumy dziennikarzy.
– Najciężej chory człowiek zawsze trafi tutaj. Prywatne placówki mogą wybierać. Owszem, mają kontrakty z NFZ, ale nie na konkretną liczbę procedur, tylko na sumę – wtóruje prof. Mariusz Kuśmierczyk. I podaje przykład: za biologiczną zastawkę aortalną NFZ płaci ok. 16 tys. zł. Gdy operowany jest młody człowiek, zwykle po sześciu dniach wychodzi do domu. Za pacjenta 80-letniego dodatkowo z niewydolnością oddechową i nerek NFZ zapłaci dokładnie tyle samo. Mimo że jego leczenie jest dużo droższe. – Ten pierwszy pacjent nie przynosi nam strat (zbyt dużych), do drugiego zawsze musimy dopłacać. Instytut Kardiologii, jednostka powołana przez ministra zdrowia, nie ma prawa nikomu odmówić.
Na razie Anin to wysłużone budynki starej kliniki rządowej. Sale, w których dziś leżą po dwie, trzy osoby, były kiedyś „jedynkami”. – Chorych będzie coraz więcej, bo niewydolność serca to epidemia – podkreśla prof. Kuśmierczyk. – Już wszczepiamy chorym pompy wspomagające pracę serca najnowszej generacji, inaczej skażemy ludzi na niepewny los. W pierwszym przypadku chory będzie mógł przebywać w domu, w drugim – co dwa tygodnie będzie najpewniej trafiał do szpitala.
Instytut jako jeden z dwóch–trzech ośrodków w kraju robi reoperacje wad wrodzonych serca. A tych również przybywa, bo coraz więcej dzieci udaje się uratować. Cudem, biorąc pod uwagę niedoszacowanie w kardiochirurgii dziecięcej. Alarm w tej sprawie podnosił już nieraz prof. Bohdan Maruszewski, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. – Około 60 proc. wszystkich operacji wykonywanych jest w trzech ośrodkach w Polsce: w Krakowie, Łodzi i Warszawie. Są to ośrodki o poziomach najwyższej referencyjności, ale są one także najbardziej zadłużone, bo przejmują właśnie te najcięższe przypadki. Do tego operacje wad wrodzonych serca u dzieci to jedne z najdroższych operacji, a ilość przeznaczonych na nie pieniędzy względem zapotrzebowania rozmija się krytycznie – mówił.
Paradoks polskiej kardiologii i kardiochirurgii polega na tym, że coraz więcej chorych udaje się uratować. Tych najmłodszych i najstarszych, dla których kilkanaście lat temu nie było ratunku. Pacjentów przybywa, a pieniędzy w systemie niekoniecznie. Lekarze mają więc swoje postulaty. Nie można limitować świadczeń ratujących życie. To samo dotyczy kosztów hospitalizacji. Inaczej, zwłaszcza w sieci szpitali, leczenie najtrudniejszych przypadków stanie się śmiertelnie niebezpieczne dla samych szpitali. ⒸⓅ
