- Trybunał precyzyjnie wskazał źródło problemu konstytucyjnego, czyli niedoszacowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Prawidłowe wykonanie jego wyroku powinno zatem zmierzać przede wszystkim do stworzenia systemu pozwalającego na realną ich wycenę oraz jej sukcesywną korektę - mówi w wywiadzie dla DGP dr Tomasz Zalasiński, radca prawny w Kancelarii DZP, członek Zespołu Ekspertów Prawnych Fundacji im. S. Batorego, współprzewodniczący komisji ekspertów ds. zdrowia w Biurze RPO, reprezentował przed TK wnioskodawcę w sprawie K 4/17.

29 maja wygaśnie przepis ustawy o działalności leczniczej zakwestionowany przez TK (w listopadzie 2019 r. trybunał zdecydował, że straci on moc po 18 miesiącach) dotyczący pokrywania strat SPZOZ-ów (samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w tym wypadku chodzi głównie o szpitale) przez samorządy będące ich organami założycielskimi. Resort zdrowia stoi na stanowisku, że nie powstanie w związku z tym luka prawna. Pan jest jednak innego zdania. Dlaczego?
Nie podzielam w tym zakresie stanowiska resortu. Wyrok, o którym mowa, wymaga pilnego wykonania i nie ma co do tego najmniejszych wątpliwości. Dodam, że tego samego zdania jest też Trybunał Konstytucyjny, który w sprawozdaniu rocznym ze swej działalności wskazuje wyrok w sprawie K 4/17 jako jedyny wymagający pilnego wykonania, podkreślając, że w przeciwnym razie dojdzie do powstania istotnej luki w prawie. Problem konstytucyjny, na który zwrócił uwagę TK, wymaga bowiem rozwiązania systemowego, a derogacja trybunalska wynikająca z wyroku jest w tym zakresie niewystarczająca. Warto przypomnieć, że źródłem problemu konstytucyjnego w świetle wyroku TK jest wadliwy system wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, którego funkcjonowanie prowadzi do przeniesienia ciężaru finansowego tych świadczeń z NFZ na SPZOZ-y oraz – poprzez zastosowanie art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej – jednostki samorządu terytorialnego. Usunięcie tego ostatniego przepisu z systemu prawnego w zakresie wskazanym w wyroku TK nie przywróci w pełni stanu zgodności z Konstytucją RP. Pierwszym krokiem mającym na celu wykonanie tego wyroku powinno być bowiem stworzenie ram normatywnych gwarantujących, że NFZ będzie pokrywał faktyczny koszt świadczeń, a nie jak dotychczas, jego część. NFZ jest do tego od dawna zobowiązany na podstawie odrębnej ustawy, lecz wadliwa taryfikacja świadczeń ten obowiązek wypacza, obciążając nim SPZOZ oraz samorząd.
Wyrok TK ma charakter zakresowy, co oznacza, że art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej utraci moc prawną jedynie w zakresie wskazanym w sentencji wyroku. Jednostka samorządu terytorialnego nie będzie zatem mogła pokryć straty netto SPZOZ w zakresie, w jakim jej źródłem jest niedoszacowanie wartości świadczeń. Trybunał, bazując na raportach NIK, ustalił, że z tej właśnie przyczyny powstaje zdecydowana większość strat po stronie SPZOZ. Zakwestionowany przepis obowiązuje jednak nadal w odniesieniu do straty netto, która powstała z innej przyczyny niż wskazana w sentencji wyroku TK. Samorząd w dalszym ciągu ma obowiązek jej pokrycia.
Ale kto miałby rozstrzygać, które świadczenia są niedoszacowane? Przecież w tej kwestii są ogromne rozbieżności, choćby na linii NFZ – dyrektorzy szpitali.
Właśnie dlatego nieodzowna jest ingerencja ustawodawcy. Jeśli bowiem świadczenia będą wyceniane w sposób realny, a dodatkowo wprowadzi się procedurę przeglądową, która pozwoli na korektę wyceny świadczeń i dostosowanie jej do bieżących zmian ustawowych, to problem zostanie rozwiązany. Tymczasem samorządy wiedzą, że nie są już zobowiązane do pokrywania straty netto w zakresie wskazanym w wyroku TK, ale równocześnie nie są w stanie określić ich zobowiązania wobec SPZOZ, które pozostało w mocy, gdyż nie mieści się w zakresie objętym wyrokiem. Systemowe wykonanie go pozwoliłoby uniknąć wielu problemów praktycznych związanych z pytaniem, czy i w jakim zakresie samorząd w dalszym ciągu zobowiązany jest do pokrycia straty netto SPZOZ.
Kolejnym argumentem przemawiającym za koniecznością poważniejszego zastanowienia się nad sposobem systemowego wykonania wyroku jest konstytucyjna niespójność między przepisami art. 59 ust. 1 i ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. Trybunał stwierdził niekonstytucyjność tylko drugiego z tych przepisów, w zakresie, w jakim zobowiązuje on JST (podmiot tworzący) do pokrywania straty netto w części powstałej w wyniku niedoszacowania wartości świadczeń. Art. 59 ust. 1 przywołanej ustawy w dalszym ciągu zobowiązuje jednak SPZOZ do pokrycia całości straty netto, niezależnie od przyczyn jej powstania. Przepis ten nie był wprawdzie przedmiotem rozstrzygnięcia TK, ale wykonanie wyroku wymaga jego korekty jako systemowej konsekwencji niekonstytucyjności stwierdzonej w odniesieniu do art. 59 ust. 2.
Czyli po wygaśnięciu tego przepisu samorząd nie będzie mógł pokrywać straty, ale sam SPZOZ – owszem. To jednak nielogiczne i nierealne, bo szpitale tych pieniędzy nie mają. Chyba nie taka była intencja trybunału?
Trybunał Konstytucyjny jest związany wnioskiem. W tym przypadku wnioskodawcą była jednostka samorządu terytorialnego, która może zaskarżyć do TK tylko przepisy dotyczące jej bezpośrednio. Racjonalny ustawodawca powinien jednak wykonać wyrok w sposób uwzględniający w sposób pełny wszelkie jego konsekwencje. Jeżeli zatem w analizowanym przypadku ustawodawca dojdzie do przekonania – w mojej ocenie błędnego – że wyrok nie wymaga wykonania, to JST, będąca podmiotem tworzącym, zostanie zwolniona z obowiązku pokrycia lwiej części straty netto, za którą w całości nadal będzie odpowiadał SPZOZ. Niewykonanie wyroku będzie prowadziło do utrzymywania się stanu niezgodności z konstytucją art. 59 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej.
Skąd zatem pana zdaniem przekonanie, że wyrok nie wymaga wykonania?
Patrząc krótkowzrocznie, wyrok TK niewiele zmienia z perspektywy ministerstwa i NFZ. Dotychczas część ciężaru finansowego świadczeń opieki zdrowotnej przenoszono na SPZOZ (art. 59 ust. 1) oraz na jednostki samorządu terytorialnego (art. 59 ust. 2). Teraz ciężar ten przenoszony będzie wyłącznie na SPZOZ. Przyjęcie takiej optyki, która pomija pełnię obowiązków ustawowych NFZ, jest jednak błędem i skończy się źle zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i finansów publicznych.
Jakie to może mieć konsekwencje dla szpitali?
Doprowadzi to do rokrocznego kumulowania straty netto w SPZOZ. Szpitale nie będą miały wpływu na przyrost tej straty, gdyż będzie ona konsekwencją niedoszacowania wartości udzielnych świadczeń. Podmiot tworzący nie będzie mógł także udzielić w tym zakresie szpitalowi pomocy. Faktycznie i prawnie powstanie tej straty będzie bowiem konsekwencją niepełnego realizowania obowiązku finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ. Zapewne samorządy i szpitale będą starały się doprowadzić do pełnego wywiązania się przez NFZ z tych obowiązków na drodze sądowej.
Zadłużenie SPZOZ w 2020 r. sięgnęło 22 mld zł. Na szczęście w ostatnim kwartale tego roku nieco zmalało. Zgodnie ze stanowiskiem resortu zdrowia, przedstawionym w TK podczas rozprawy w sprawie K 4/17, roczna strata netto SPZOZ oscyluje w skali kraju na poziomie 160 mln zł. Niewykonanie wyroku TK będzie w perspektywie najbliższych lat prowadziło do znacznego wzrostu tego zadłużenia.
W jaki sposób zatem ten wyrok powinien pana zdaniem zostać wykonany?
Trybunał bardzo precyzyjnie wskazał źródło problemu konstytucyjnego, jakim jest niedoszacowanie wartości świadczeń opieki zdrowotnej. Prawidłowe wykonanie wyroku powinno zatem zmierzać przede wszystkim do stworzenia systemu pozwalającego na realną wycenę ich wartości oraz jej sukcesywną korektę, stosownie do zmian ustawowych wpływających na tę wartość (np. podnoszących wynagrodzenia w ochronie zdrowia). W ten sposób zostałby osiągnięty stan – jak określił to trybunał w uzasadnieniu wyroku – „zupełności systemu ochrony zdrowia”. Konieczne wydaje się także precyzyjne i jednoznaczne rozdzielenie obowiązków NFZ od obowiązków podmiotu tworzącego, a także korekta normatywna dotycząca art. 59 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, która zwalniałaby SPZOZ – analogicznie jak zrobił to TK w odniesieniu do podmiotów tworzących – od odpowiedzialności za stratę netto powstałą wskutek niedoszacowania wartości świadczeń.
Z tego, co pan mówi, to SPZOZ-y teraz zostaną same ze swoim zadłużeniem. Jednak chyba trudno się spodziewać, że właściciele pozostawią swoje szpitale bez pomocy.
Problem, o którym mówimy, powinien rozwiązać ustawodawca oraz resort zdrowia. Jeśli rozwiązanie takie się nie pojawi, to – zapewne – samorządy nie zostawią swoich szpitali z rosnącym zadłużeniem. Warto w tym miejscu zauważyć – co także powinno być wzięte pod uwagę w procesie wykonywania wyroku – że w świetle art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej alternatywą w sytuacji niepokrycia straty netto jest obowiązek podjęcia uchwały o likwidacji SPZOZ. Ustawodawca, wykonując wyrok, powinien rozważyć jako alternatywę wobec likwidacji stworzenie podstaw prawnych dla restrukturyzacji szpitala i jego zadłużenia przez podmiot tworzący. W ostatnim roku prawodawca uczynił krok w tym kierunku, dodając do art. 59 ust. 2a ustawy o działalności leczniczej.
Nie będzie chyba jednak tak, że samorządy się z tym tak po prostu pogodzą. Co będą mogły zrobić w obecnej sytuacji?
JST, które pokryły stratę netto SPZOZ, mają – w świetle orzeczenia TK – roszczenie do NFZ o zwrot tej części pokrytej straty, która wynika z niedoszacowania wartości świadczeń. Analogiczne roszczenie mają także szpitale. Obejmują one okres od 2017 r. do 2019 r., a jeśli wyrok TK w dalszym ciągu nie zostanie wykonany, będą one obejmowały także stratę netto za kolejne lata.
Rozumiem, że ten wyrok jest poniekąd gwarancją, że te roszczenia zostaną rozpatrzone pozytywnie?
W obliczu tego, co orzekł TK, samorządy mają bardzo mocną podstawę do roszczeń. Problemem może być tylko precyzyjne oszacowanie jego wartości.
Po wyroku były wyrażane opinie, m.in. ze strony samorządowców, że należy go traktować szerzej – nie tylko w kontekście ochrony zdrowia, ale w ogóle zadań nakładanych na samorządy i ich adekwatnego finasowania. Były oczekiwania, że wywoła on szerszą dyskusję na ten temat. Tak się chyba nie stało. Dlaczego?
Od wielu lat istnieje problem niepełnego finansowania zadań przekazywanych samorządom przez ustawodawcę. Orzeczenie TK faktycznie mogło stać się podstawą do szerszej dyskusji, nie tylko w kontekście ochrony zdrowia, ale na przykład również oświaty czy innych zadań, w których zadania publiczne przenoszone są na samorząd, lecz nie idą za tym odpowiednie środki na ich realizację. Mam wrażenie, że do tej dyskusji zabrakło jednak drugiej strony. Wyrok TK nie został wykonany, a resort zdrowia jak dotąd nie widzi potrzeby jego wykonania.
Przez ostanie kilka miesięcy słyszeliśmy dodatkowo zapowiedzi zmiany struktury właścicielskiej szpitali, była mowa o ich centralizacji – teraz słyszmy, że rząd się z tego wycofuje. Czy pana zdaniem taka reforma mogłaby być receptą na poprawę sytuacji SPZOZ-ów? I czy mogłoby to rozwiązać problem niewykonania wyroku?
Na szczęście do zapowiadanych zmian strukturalnych nie doszło i – miejmy nadzieję – w najbliższym czasie nie dojdzie. Resort zdrowia przedstawił wiele scenariuszy, z których się następnie wycofał. Słusznie, gdyż przeprowadzenie równoczesnej restrukturyzacji i zmian właścicielskich we wszystkich szpitalach w Polsce, dodatkowo w stanie epidemii COVID-19, byłoby przedsięwzięciem dość ryzykownym. Dyskusje te zabrały jednak dużo czasu i energii, które z powodzeniem mogły być przeznaczone na stworzenie – we współpracy z samorządem terytorialnym – regulacji pozwalającej na prawidłowe wykonanie wyroku TK.
Niewykonanie wyroku TK doprowadzi do znacznego wzrostu i rokrocznego kumulowania strat szpitali. One same nie będą zaś miały wpływu na ich przyrost