Ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami nie określa szczegółowo, co w takim porozumieniu powinno się znaleźć. Z opracowania jednolitego wzoru dla wszystkich zrezygnował też samorząd lekarski. JST muszą sobie radzić same. Podpowiadamy, jak mogą to zrobić.
ikona lupy />
Opieka stomatologiczna w szkołach / DGP
Wraz z nowym rokiem szkolnym samorządy stanęły przed nowym wyzwaniem – zapewnieniem opieki stomatologicznej uczniom w prowadzonych przez nie placówkach. Obowiązek tan nałożyła na JST ustawa 12 kwietna 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. poz. 1078, dalej u.o.z.u.), która weszła w życie 12 września. Zgodnie z nią opieka stomatologa może być prowadzona na trzy sposoby: w szkole, w pobliskim gabinecie, a także w dentobusie. Wybór należy do gminy. Z naszych informacji wynika, że przeważająca większość JST stara się o zawarcie porozumienia z zewnętrznym gabinetem. To tańsze rozwiązanie niż organizacja gabinetu w szkole (nie w każdej zresztą jest na to miejsce) i bardziej stabilne niż dentobus, który ma jeździć co do zasady po całym województwie.

Wielka niewiadoma

Żaden organ nie został jednak ustawowo wyposażony w kompetencje do określenia wzoru porozumienia między prywatnym gabinetem a organem prowadzącym szkołę. Także ustawa na ten temat milczy. – Jest to kwestia wymagająca uwzględnienia lokalnych warunków i okoliczności konkretnej sytuacji, dlatego nie jest planowane przygotowanie wzoru porozumienia – informuje rzeczniczka ministerstwa zdrowia Sylwia Wądrzyk. Dodaje tylko, że dokument ten ma określać sposób organizacji udzielania świadczeń. Z kolei Naczelna Rada Lekarska, choć wcześniej rozważała wydanie wzoru na własną rękę, uznała w końcu, że sztywne związanie tak dużej rzeszy placówek stomatologicznych określonym wzorem dokumentu byłoby niecelowe i bardzo niewygodne. W tej sytuacji ani samorządy, ani potencjalnie zainteresowani lekarze nie wiedzą, jak takie porozumienie powinno wyglądać.
WAŻNE Obowiązek zawarcia porozumienia (w przypadku braku gabinetu dentystycznego w szkole) mają organy prowadzące szkoły, czyli samorządy, a nie ich dyrektorzy.
Sytuację dodatkowo skomplikowały przeciągające się prace nad zarządzeniem NFZ, które miało dostosować stan prawny do wymogów ustawy – m.in. znieść limity na świadczenia udzielane uczniom. Opublikowano je dopiero 11 września, czyli na dzień przed wejściem ustawy w życie. Niestety także ten dokument nie rozwiał wątpliwości dotyczących treści umów, na co liczył samorząd lekarski. Stąd jedynymi wytycznymi pozostają lakoniczne zapisy zawarte w ustawie.
Za mało dentystów, by objąć opieką szkoły
Za mało dentystów, by objąć opieką szkoły

Zobacz również
– Przepisy u.o.z.u. zobowiązują organ prowadzący placówkę oświatową do zawarcia porozumienia z podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającym świadczeń zdrowotnych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży finansowanych ze środków publicznych, w którym określa się sposób organizacji udzielania świadczeń – wskazuje Bartosz Góra, radca prawny, prowadzący własną kancelarię w Dębicy. I dodaje, że zawarcie porozumienia jest obowiązkiem gminy, bo zwrot „zawiera porozumienie” należy interpretować jako nakaz. Bo choć przepisy nie przewidują sankcji, to uchylenie się od wykonania tejże normy stanowić będzie brak wykonania obowiązków ustawowych. Prawnik zauważa również, że uzasadnienie do projektu u.o.z.u. nie pozwala na wychwycenie bezpośrednich zaleceń ustawodawcy w odniesieniu do zakresu porozumienia. Zdaniem Bartosza Góry znamiennym jest też fakt, że obowiązek zawarcia tego dokumentu (w przypadku braku gabinetu dentystycznego w szkole) ustawodawca przekazał organom prowadzącym, a nie dyrektorom szkół.
Wtóruje mu Mateusz Karciarz, prawnik w Kancelarii Radców Prawnych Zygmunt Jerzmanowski i Wspólnicy sp. k. w Poznaniu. Jego zdaniem przepisy u.o.z.u. wymagają, aby organ prowadzący szkołę zapewniał wszystkim uczniom możliwość korzystania z gabinetu dentystycznego. – A w sytuacji, gdy w danej szkole nie ma takiego gabinetu, to właśnie organ prowadzący szkołę, a nie dyrektor tej placówki, jest zobowiązany zawrzeć porozumienie z podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającym świadczeń zdrowotnych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży finansowanych ze środków publicznych. Ustawodawca użył bowiem określenia „zawiera” – tłumaczy prawnik. I dodaje, że ustawodawca określił, że obowiązkowym elementem takiego porozumienia jest określenie sposobu organizacji udzielania świadczeń.

Przedmiot porozumienia

– Należy w nim określić zakres opieki stomatologicznej nad uczniami zgodny z art. 9 u.o.z.u. – wskazuje Mateusz Karciarz. – Taka umowa powinna być zawierana przez organ prowadzący osobno w odniesieniu do każdej placówki oświatowej, w której brak jest gabinetu dentystycznego – dodaje prawnik. Według niego w treści porozumienia warto również zastrzec, że podmiot, z którym je zawarto, jest zobowiązany do niezwłocznego informowania o ustaniu (bądź terminie ustania) jego umowy z NFZ.
Podobnie uważa Bartosz Góra. Jego zdaniem porozumienie winno też określać jedno z dwóch możliwych miejsc wykonywania świadczeń, tj. gabinet dentystyczny poza szkołą lub dentobus [przykład 1]. Ten ostatni przeznaczony jest dla miejsc, gdzie brak gabinetów dentystycznych. Bartosz Góra przypomina, że dentobusy są w dyspozycji wojewodów, zgodnie z ustawą z 15 września 2017 r. o szczególnych rozwiązaniach zapewniających poprawę jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2017 poz. 1774).
Wzorcowe zapisy w umowie między gminą a podmiotem świadczącym usługi
Przykład 1
(…) Par. 2.
1. Przedmiotem porozumienia jest sprawowanie opieki stomatologicznej nad uczniami szkoły podstawowej nr 2 w Markowie, która to opieka obejmuje udzielanie uczniom świadczeń określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.), w części dotyczącej wykazu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży, z wyłączeniem świadczeń ortodoncji.
2. Uprawnionymi do korzystania ze świadczeń, o których mowa w ust. 1, są osoby posiadające status ucznia Szkoły Podstawowej nr 2 w Markowie.
3. Potwierdzeniem posiadania uprawnienia do korzystania ze świadczeń, o których mowa w ustępach poprzedzających, jest ważna legitymacja szkolna lub zaświadczenie wydane przez szkołę potwierdzające posiadanie statusu ucznia szkoły. (…)
Przykład 2
(…) Par. 3.
Podmiot leczniczy oświadcza, że:
a) udziela świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w oparciu o umowę ……………….. …...........................................
(data zawarcia, numer umowy);
b) prowadzony przez niego gabinet dentystyczny, w którym udzielane są świadczenia z zakresu leczenia stomatologicznego określone porozumieniem, spełnia wszelkie wymogi określone dla gabinetów dentystycznych określone przepisami powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności w przepisach wydanych na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.).
c) świadczenia objęte porozumieniem wykonują:
– lekarze dentyści spełniający wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.), w części dotyczącej warunków realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży, z wyłączeniem świadczeń ortodoncji,
– higienistki stomatologiczne spełniające wymagania określone w art. 5 ust. 5 ustawy z 12 kwietna 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. poz. 1078). (…)
Przykład 3
(…) Par. 5.
1. Uprawnieni, o których mowa w § 2 ust. 2 mogą korzystać ze świadczeń udzielanych przez podmiot leczniczy w ramach porozumienia w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot leczniczy w Markowie, ul. Piękna 23 w dniach:
– poniedziałek w godzinach 8-12,
– wtorek w godzinach 12-17,
– środa w godzinach 8-12,
– czwartek w godzinach 8-12,
– piątek w godzinach 12-17.
2. Przyjęcie uprawnionego ucznia przez lekarza dentystę wymaga wcześniejszej rejestracji w recepcji gabinetu dentystycznego najpóźniej w dniu wizyty. (...)
Przykład 4
(…) Par. 8.
1. Podmiot leczniczy przystąpi do udzielania świadczeń określonych porozumieniem z dniem 1 października 2019 r.
2. Porozumienie zawarte jest na okres do dnia 1 października 2023 r.
3. Każda ze stron ma prawo rozwiązać porozumienie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia.

Wymagania wobec świadczeniodawcy

Według Mateusza Karciarza kolejnym elementem, który powinien być określony w podpisywanej umowie, są wymogi wobec osób, które będą realizować świadczenia. – Musi to być lekarz dentysta spełniający wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1373, ze zm.) – twierdzi prawnik. – Co przy tym istotne, w przypadku gabinetu dentystycznego musi on spełniać wymogi, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 22 ust. 3 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.) – dodaje Mateusz Karciarz. Z kolei Bartosz Góra zaznacza, że porozumienie może być zawarte jedynie z podmiotem, który ma stosowną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, albowiem opieka nad uczniami jest finansowana ze środków ujętych w planie finansowym tej instytucji [przykład 2]

Zasady wykonywania usług

W ocenie Bartosza Góry zawarte w porozumieniu pojęcie „sposobu organizacji udzielania świadczeń” powinno obejmować swoim zakresem:
  • ustalenie, w jaki sposób uczniowie są kierowani do danego podmiotu;
  • potwierdzanie udzielenia świadczeń zdrowotnych z zakresu leczenia stomatologicznego;
  • potwierdzanie wykonywania świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia (art. 9 u.o.z.u.).
– Jednocześnie strony muszą określić czas dostępności podmiotu wykonującego działalność leczniczą, udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu leczenia stomatologicznego odpowiednio dostosowanych do potrzeb uczniów – zaznacza prawnik. Na konieczność tej regulacji wskazuje również Mateusz Karciarz. Jego zdaniem określenie w umowie sposobu, w jaki sposób uczniowie będą mogli korzystać ze świadczeń, jest najważniejszym elementem takiego porozumienia. – Tym samym oprócz wskazywanego już miejsca, w którym udzielane będą świadczenia stomatologiczne, niezbędne jest określenie dni tygodnia i godzin, kiedy to się będzie działo czy harmonogramu przyjęć oraz sposobu wcześniejszej rejestracji, zgłaszania się uczniów do dentysty – tłumaczy prawnik. Dodaje, że należy przy tym uwzględnić, że zdecydowana większość z nich może być niepełnoletnia, co oznacza każdorazowo konieczność uzyskania zgody na świadczenie od rodziców dziecka. [przykład 3]

Przepisy końcowe

– Niezbędnymi elementami porozumienia będą również: data rozpoczęcia udzielania świadczeń, czas trwania porozumienia oraz zasady jego ewentualnego rozwiązania/wypowiedzenia – przypomina Mateusz Karciarz. A Bartosz Góra zauważa, że zgodnie z przepisami przejściowymi umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarte przez Narodowy Fundusz Zdrowia z podmiotami sprawującymi profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami oraz podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych w dentobusach, w zakresie, w jakim dotyczą tej opieki lub tych świadczeń, zachowują ważność przez okres, na jaki zostały zawarte (art. 32). [przykład 4]

Samorząd lekarski dorzuca swoje

Naczelna Rada Lekarska wskazuje na elementy, które dobrze byłoby zawrzeć w porozumieniu z punktu widzenia świadczeniodawców. Najbardziej kontrowersyjna jest chyba kwestia zinterpretowania, czym są świadczenia poza kolejnością, czyli kto i kiedy ma do nich prawo. Co do zasady reguluje je art. 47c ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem udzielanie świadczeń poza kolejnością wynika z prowadzonej przez świadczeniodawcę listy oczekujących. Powinny być one udzielone w dniu zgłoszenia, ale jeśli nie jest to możliwe, w innym, wyznaczonym terminie – również poza kolejnością wynikającą z listy oczekujących. Przy ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) ustalono, że świadczenie nie może być udzielone później niż w ciągu siedmiu dni roboczych od zgłoszenia. Ustawa z 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami dodała do tej regulacji art. 47ca, zgodnie z którym „w gabinecie dentystycznym w szkole oraz w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie (…), uczniowie tej szkoły korzystają ze świadczeń w zakresie leczenia stomatologicznego poza kolejnością”. Co to konkretnie oznacza? – Według samorządu lekarskiego na pewno nie to, że musi być ono udzielone w dniu zgłoszenia – mówi Andrzej Cisło, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej i przewodniczący Komisji Stomatologicznej NRL. Wyjaśnia, że gdyby tak nie było, to usługi dla uczniów mogłyby wywrócić do góry nogami grafiki pracy stomatologów. A przecież w swoich gabinetach przyjmują oni nie tylko ich. Dlatego lekarze chcieliby zagwarantować sobie w porozumieniu, że sformułowanie „poza kolejnością” może oznaczać udzielenie świadczenia w innym terminie i to niekoniecznie siedmiodniowym, jak w AOS. – Niemniej przyjęcie powinno nastąpić w innym terminie poza kolejnością przyjęć wynikającą z listy oczekujących – podkreśla Komisja Stomatologiczna NRL. I dodaje, że aby uniknąć dezorganizacji planu przyjęć na dany dzień, warto ustalić tę sprawę z samorządem podczas negocjacji porozumienia. Przy czym należy pamiętać, że niezależnie od tych przepisów obowiązuje zapis rozporządzenia koszykowego (wykaz świadczeń gwarantowanych dla leczenia stomatologicznego), przewidujący, że pacjent zgłaszający się z bólem przyjmowany jest z dniu zgłoszenia.
Z nowym prawem samorządy mają pod górkę ©℗
Prace trwają, robimy rozeznanie, szukamy chętnych, nikt się nie zgłosił – takie były odpowiedzi samorządów, gdy na przełomie sierpnia i września pytaliśmy o stan przygotowań do wdrożenia opieki stomatologicznej w szkołach. Niektóre z nich ogłaszały konkursy od razu po podpisaniu ustawy, inne wstrzymywały się do momentu, aż wejdzie ona w życie. Z sygnałów, które otrzymaliśmy, wynikało, że jeśli samorząd wcześniej nie zadbał o zęby uczniów na własną rękę, np. realizując program zdrowotny, ma teraz duży kłopot ze zorganizowaniem opieki dentysty.
Ale są i takie, które zadbały o nią wcześniej. W komfortowej sytuacji jest np. Wałbrzych – jeden z pierwszych samorządów, który wyszedł z taką inicjatywą. Działa tam Centrum Stomatologii Szkolnej, które miało przedłożyć dyrektorom placówek oświatowych stosowne porozumienie o współpracy. Dobrze jest również w Lublinie, gdzie z gabinetów stomatologicznych korzystają uczniowie 65 szkół – aż 63 z nich są na terenach swoich placówek, dwa poza nimi. Działają one od kilku lat i posiadają kontrakt z NFZ, a dodatkowo realizują miejski program profilaktyki próchnicy. Jednak w większości gmin jest znacznie gorzej. Niektóre z nich otwarcie przyznają, że na oferty współpracy nikt nie odpowiada. W Bolesławcu na zorganizowane na ten temat spotkanie stawił się jeden przedstawiciel ze środowiska, informując, że nie jest zainteresowany zawarciem porozumienia. Zaproszenia do współpracy skierowane do dentystów znaleźć można m.in. na stronach urzędów w Pruszczu Gdańskim, Garwolinie, Lublińcu i wielu innych. Nie jest to bowiem dla lekarzy korzystne rozwiązanie – podpisując porozumienie ze szkołą, biorą na siebie dodatkowe obowiązki, które mają być realizowane na nie do końca sprecyzowanych zasadach.
Według Andrzeja Cisły w porozumieniach powinna też zostać uregulowana sprawa odpowiedzialności za te dzieci, którym rodzice nie towarzyszą podczas wizyty. – Jeśli ktoś przyprowadzi dziecko i zostawi w poczekalni, a ono wyjdzie, to gabinet nie może ponosić za nie odpowiedzialności – tłumaczy. I dodaje, że osobną sprawą są ewentualne szkody, które w gabinecie mogą wyrządzić dzieci. – Porozumienie powinno określać, że pokrywa je szkoła – uważa Andrzej Cisło.
Oprócz tego NRL uważa za zasadne określenie w umowie sposobu komunikowania się między stomatologiem a pielęgniarką szkolną. Artykuł 16 ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami nakazuje im bowiem współpracę – m.in. po to, by wymieniać informacje o stanie zdrowia dzieci, czy by planować działania profilaktyczne. Z kolei, by umożliwić uczniom korzystanie z usług dentysty w czasie lekcji, o ile zajdzie taka konieczność, dobrze byłoby – twierdzi NRL – dodać punkty, które potwierdzają, że rada pedagogiczna incydentalne nieobecności wynikające z tego powodu traktuje przychylnie. Jest to ważne o tyle, że termin ten należy dostosować do możliwości czasowych rodziców, którzy powinni co do zasady towarzyszyć dzieciom.