9 grzechów polskich konsumentów, czyli jak wyłudzamy pieniądze z polisy

1 Przypadek 2 - Zatajenie choroby

Ubezpieczony (lekarz) zataił bardzo poważną chorobę serca oraz wiele innych chorób. Uposażeni, mimo że do śmierci ubezpieczonego doszło wskutek choroby, wystąpili także z roszczeniem z tytułu śmierci wskutek NW, wskazując na różne okoliczności (zmarły leżał na prawym boku na podłodze, przy leżącym znajdowała się drabina – należy przyjąć, że z niej spadł, a wysokość tego pomieszczenia sięgała ok. 3 m, zatem spadł z wysokości 3 m). Zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty – uposażeni zapowiadają powództwo.

2 Przypadek 3 - Zatajenie choroby

Śmierć ubezpieczonego – umowa terminowego ubezpieczenia na życie. Do śmierci ubezpieczonego doszło w drugim roku polisowym, jako przyczyna zgonu w karcie zgonu została wskazana padaczka i następowy uraz głowy oraz wieloogniskowe stłuczenie mózgu z jego obrzękiem. Klient przed zawarciem umowy wypełnił ankietę zdrowia, w której znajdowało się pytanie wprost o jednostkę chorobową będącą przyczyną zgonu.

Ubezpieczony we wniosku o zawarcie umowy zaprzeczył, aby padaczka u niego występowała oraz aby w ciągu ostatnich 10 lat poddawany był hospitalizacji czy diagnostyce lekarskiej. Z informacji pozyskanych na etapie likwidacji roszczenia z placówek medycznych, w których leczył się ubezpieczony, wynika, że 7 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia rozpoznano u niego padaczkę pourazową, poddany został operacji mózgu po wypadku, zdiagnozowano również zaburzenia słuchu i widzenia. W trakcie procesu likwidacji roszczenia uprawniony podawał również nieprawdziwe informacje na temat stanu zdrowia ubezpieczonego.

Ostatecznie towarzystwo odmówiło wypłaty świadczenia w związku z tym, że klient dopuścił się zatajenia istotnych informacji o stanie swojego zdrowia.

3 Przypadek 4 - Wypadek przed zawarciem umowy

Trwały uszczerbek na zdrowiu – umowa dodatkowa. Ubezpieczony zgłosił roszczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z ograniczeniem ruchomości nadgarstka po złamaniu kości łódeczkowatej. Leczony unieruchomieniem gipsowym.

Dokumentacja wskazywała, że leczenie uznaje się za zakończone i że jest ograniczona ruchomość nadgarstka. Towarzystwo uznało, że następstwa urazu nie zostały wymienione w tabeli uszczerbków i odmówiło wypłaty świadczenia.

Klient telefonicznie zapytał, czy jeśli zakres ograniczenia się powiększy, będzie mógł otrzymać świadczenie. Uzyskał odpowiedź, że jeśli zakres trwałego uszkodzenia będzie zgodny z tabelą uszczerbków, to świadczenie będzie należne. Po wpływie odwołania wraz z nową dokumentacją medyczną klienta towarzystwo wystąpiło o udostępnienie informacji z przebiegu leczenia do izby przyjęć szpitala, w którym – zgodnie z wywiadem zawartym w dokumentacji od lekarza ortopedy – opatrzono klienta po doznanym urazie.

Klient utrzymywał, że leczył się jedynie w poradni ortopedycznej. Zgodnie z informacją pozyskaną z izby przyjęć szpitala, trzy miesiące przed zawarciem umowy ubezpieczenia dodatkowego oraz zgłoszoną datą urazu nadgarstka ubezpieczony został opatrzony w tej placówce. Rozpoznano wówczas uraz nadgarstka w postaci złamania kości łódeczkowatej, wykonano badanie RTG, następnie założono szynę gipsową. Kolejne daty wizyt w izbie przyjęć pokrywały się z datami wizyt w poradni ortopedycznej.

Całość zebranej dokumentacji pozwoliła stwierdzić, że w trakcie leczenia ubezpieczony samowolnie zdjął opatrunek założony w szpitalnej izbie przyjęć i zgłosił świeży uraz w poradni, nie podając informacji o urazie nadgarstka sprzed rozpoczęcia odpowiedzialności.

Finalnie ograniczenie ruchomości nadgarstka stanowi skutek źle leczonego złamania kości łódeczkowatej, gdyż jak wynika z dokumentacji, ubezpieczony nie zgłosił się do kontroli po pierwszym urazie, w związku z czym prawdopodobnie samowolnie zdjął opatrunek gipsowy, co przyczyniło się do pogorszenia stanu ręki. Towarzystwo odmówiło wypłaty świadczenia wskazawszy, że do wypadku doszło przed zawarciem umowy ubezpieczenia.

4 Przykład 5 - Na stłuczkę

Dwaj mężczyźni poruszali się autem po terenie parkingu jednego z centrów handlowych w Legnicy. Starali się wykorzystać bagatelizowanie zmiany organizacji ruchu przez innych kierujących i doprowadzić do kolizji na skrzyżowaniu alejek parkingu, której winny byłby inny nierozważny uczestnik ruchu. Po kilku nieudanych próbach doprowadzili do zderzenia z Oplem Calibra, w którym jechała rodzina z małym dzieckiem.

Na szczęście skutkiem kolizji były wyłącznie uszkodzenia pojazdów. Sprawa została ujawniona dzięki przytomności umysłu pracownika ochrony centrum handlowego, który dostrzegł zamiary sprawców po analizie zapisów monitoringu. Sprawcom postawiono zarzuty. Choć przywłaszczenie składki nie spełnia znamion klasycznego przestępstwa ubezpieczeniowego, to jest ono wyjątkowo szkodliwe dla reputacji ubezpieczyciela, który niesłusznie traci zaufanie w oczach oszukanego klienta. Największą wartość w tabeli ma kategoria „inne”, obejmująca głównie sprawy dotyczące wypłat odszkodowań za zdarzenia, do których doszło w wyniku dokonania przestępstwa nieubezpieczeniowego, jak na przykład kradzież pojazdu.

5 Przykład 6 - Nic się nie stało

Zgłoszenie szkody będącej skutkiem zajechania drogi. Po oględzinach pojazdu i miejsca zdarzenia, a także po rozpytaniu uczestników zdarzenia, roszczenie zostało wycofane. Występowały duże rozbieżności w opisie okoliczności zdarzenia według sprawcy i poszkodowanego.

6 Przykład 7 - Utracone dochody

W wyniku zderzenia się pojazdów poszkodowany zgłaszał obrażenia ciała oraz utracone dochody. W toku postępowania likwidacyjnego pojawiły się duże wątpliwości co do zasadności zgłoszonych roszczeń.

Ustalono, że w okresach, za jakie przedstawiono umowy o świadczenie pracy, firmy nie znajdowały się w wyznaczonych lokalach (wypowiedziane umowy najmu).

Ustalono, że poszkodowany przedstawił faktury celem uzyskania nienależnego świadczenia.

7 Przykład 8 - "Zbiorowe zatrucie"

Specjaliści zakładu ubezpieczeń weryfikowali serię roszczeń zgłoszonych z ubezpieczenia turystycznego, dotyczących nagłych zachorowań uczestników wyjazdów do Egiptu.

Leczenie ubezpieczonych odbywało się w Egipcie w jednej z tamtejszych klinik. W wyniku działań przeprowadzonych przez zakład stwierdzono, iż podczas zgłoszenia szkód podano fikcyjne adresy i numery telefonów ubezpieczonych – żaden nie mieszkał pod adresem podanym w zgłoszeniu.

Ustalono właściwe adresy zamieszkania i rozpytano siedmiu wytypowanych ubezpieczonych w celu ustalenia okoliczności zgłaszanych roszczeń. Wszystkie rozpytane osoby zaprzeczyły, aby kiedykolwiek korzystały z usług kliniki medycznej w Egipcie, nieznany był im też lekarz mający udzielać pomocy.

Gdy odtworzono im nagrania zgłoszenia szkód, nie rozpoznały swojego głosu. Ponadto żadna z nich nie przebywała w Egipcie w czasie zgłoszonego zachorowania. Osoby te faktycznie przebywały w Egipcie, ale w innym czasie (około miesiąca wcześniej), wszystkie w tym samym hotelu w Hurghadzie.

8 Przykład 9 - Stodoła śledzona przez Google

W marcu 2013 r. klient zgłosił zakładowi ubezpieczeń szkodę dotyczącą zawalenia się stodoły na terenie jego posesji. Szkoda miała nastąpić w grudniu 2012 r., kiedy na skutek silnego wiatru oraz ciężaru zalegającego śniegu miało dojść do zawalenia się budynku. Normalnym trybem zlecono oględziny miejsca zdarzenia, wyliczono wartość szkody.

Likwidator merytoryczny prowadzący sprawę zweryfikował miejsce zdarzenia za pomocą mapy Google, wykorzystując funkcję monitoringu satelitarnego.

Zdjęcia z monitoringu wskazywały, że stodoła była zawalona już przed deklarowaną datą zaistnienia zgłoszonej szkody, tj. przed grudniem 2012 roku.

Uznając, że ustalenia te wymagają sprawdzenia, dalsze czynności wyjaśniające komórka antyfraudowa zleciła firmie zewnętrznej, która nawiązała kontakt z Google, dokonała sprawdzeń w miejscowych jednostkach Policji i Straży Pożarnej oraz znalazła świadków, którzy potwierdzili fakt zawalenia się stodoły poszkodowanego przed grudniem 2012 roku.

Na podstawie zgromadzonych materiałów zakład odmówił zgłaszającemu szkodę wypłaty odszkodowania, a sprawę skierowano do organów ścigania, gdzie postawiono mu zarzut próby wyłudzenia.

Mamy tu do czynienia ze szkodą majątkową, a wartość budynku została oszacowana na 50 tys. PLN. Rzadko się zdarza, że ktoś zgłasza fikcyjną szkodę dotyczącą zawalenia się budynku – w tym przypadku stodoły. Ta sprawa jest też przykładem, jak prostymi narzędziami – z pomocą Internetu – można uzyskać informację wskazującą na próbę wyłudzenia.