Poprawa stanu zdrowia nie przekreśli prawa do jednorazowego odszkodowania

Uległem wypadkowi przy pracy. Chorowałem prawie rok, ale dzięki leczeniu i rehabilitacji wróciłem prawie do zdrowia. ZUS odmówił mi prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, bo mój obecny stan zdrowia tego nie uzasadnia. Jednak chorowałem ponad sześć miesięcy, a to chyba przecież daje prawo do odszkodowania? Czy warto zaskarżać decyzję ZUS?

Tak, w tej sytuacji warto zaskarżyć decyzję, ponieważ istnieje duża szansa na jej zmianę przez sąd. Jak wynika z art. 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa), ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, zaś długotrwałym uszczerbkiem jest naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, które może ulec poprawie. Przy czym uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska. Co bardzo ważne w kontekście opisywanej sprawy, oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jednak jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 pkt proc., odszkodowanie to zwiększa się o 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.

Jeśli wypadek przy pracy (lub choroba zawodowa) był na tyle poważny, że w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, odszkodowanie ulega zwiększeniu o równowartość 3,5-krotności przeciętnego wynagrodzenia. Zasada ta będzie miała zastosowanie także do rencisty. Odszkodowanie oblicza się z uwzględnieniem kwoty przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu wydania decyzji.

Skuteczne leczenie

W opisywanej sytuacji ubezpieczony uległ wypadkowi przy pracy, co skutkowało koniecznością wielomiesięcznego leczenia, przy czym w momencie badania go przez lekarza orzecznika ZUS uszczerbku na zdrowiu nie stwierdzono. Tego rodzaju sytuacje mają miejsce, gdy postępowanie o jednorazowe odszkodowanie jest prowadzone po długim czasie od wypadku. Ma to związek przede wszystkim z trwaniem leczenia i rehabilitacji. Zauważył to także Sąd Najwyższy w wyroku z 30 stycznia 2019 r., sygn. akt II UK 379/17. Uznał on, że wynikająca z art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej zasada ustalania rozmiarów uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego po zakończeniu leczenia i rehabilitacji może spowodować, że jeżeli leczenie i rehabilitacja będą znacznie się przedłużały z powodu poważnych uszkodzeń ciała lub rozstroju zdrowia poszkodowanego, to stwierdzenie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, a tym samym otrzymanie jednorazowego odszkodowania, zostanie znacznie przesunięte w czasie. Obecne przepisy nie dają możliwości ustalenia uszczerbku na zdrowiu oraz jego oceny procentowej przed zakończeniem leczenia i rehabilitacji. Jeśli jednak między zakończeniem leczenia i rehabilitacji a ustaleniem uszczerbku na zdrowiu upłynął dłuższy czas, zadaniem lekarzy orzeczników ZUS oraz biegłych sądowych pozostaje ocena rodzaju i rozmiarów uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia ustawowych kryteriów tego pojęcia. W tej kwestii – zdaniem SN – zarówno lekarze orzecznicy ZUS, jak i biegli sądowi powinni uwzględnić całą dokumentację medyczną poszkodowanego z przebiegu leczenia, zwłaszcza tę pochodzącą z okresu, którego ma dotyczyć ocena długotrwałości upośledzenia czynności organizmu. W tym celu można się posłużyć także opiniami lekarskimi wydanymi w sprawie np. o prawo do świadczeń rehabilitacyjnych i renty z tytułu wypadku przy pracy. SN zwrócił uwagę, że chociaż kryteria nabycia prawa do świadczeń są inne niż do nabycia jednorazowego odszkodowania, a dotyczące ich decyzje i wyroki sądowe nie wiążą sądu w sprawie o jednorazowe odszkodowanie, to opinie sporządzone w tych sprawach, które pochodzą z wcześniejszego okresu niż te wydane w sporze o odszkodowanie, mogą być pomocne przy ustalaniu, jak długo trwało upośledzenie czynności organizmu poszkodowanego wskutek wypadku przy pracy.

Nawet jeżeli do daty badania przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych stan zdrowia poszkodowanego uległ poprawie w stopniu wykluczającym stały uszczerbek na zdrowiu, nie oznacza to, że pracownik nie doznał w trakcie wypadku uszczerbku długotrwałego. Taka zaś sytuacja będzie miała miejsce, gdy spowodowane zdarzeniem naruszenie sprawności organizmu spowodowało naruszenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, a które mogło ulec poprawie, i w rozpatrywanej przez SN sprawie faktycznie takiej poprawie uległo.

Warto się odwołać

Sąd finalnie uwzględnił skargę kasacyjną poszkodowanego, gdyż jego zdaniem poprawa stanu zdrowia i ustąpienie zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu do dnia badania przez lekarzy orzeczników organu rentowego lub biegłych sądowych nie przeczy temu, że pracownik wskutek wypadku przy pracy doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Innymi słowy – na etapie występowania o jednorazowe odszkodowanie w związku z długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu wnioskodawca może być już zdrowy.

Także zatem w opisywanej sytuacji warto złożyć odwołanie do sądu wraz z wnioskiem o powołanie biegłych. ©℗