Świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego może być należne z dwóch tytułów

Ważne definicje

Przypomnijmy, że za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych,
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, o których mowa w art. 237 par. 1 pkt 2 kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy i znajduje się na liście chorób zawodowych zawartych w przepisach wykonawczych.

Podwyższona podstawa wymiaru

Świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Natomiast świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego wynosi 90 proc. podstawy wymiaru za okres pierwszych trzech miesięcy oraz 75 proc. podstawy wymiaru za dalszy okres.

Jeżeli wypadkowe świadczenie rehabilitacyjne przysługuje z więcej niż jednego tytułu, to należy je wypłacić w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru także z tego tytułu, z którym wypadek przy pracy lub choroba zawodowa nie jest związany. [przykład 1]

przykład 1

przykład 2

przykład 3

Jeśli ubezpieczony podlega zarówno ubezpieczeniu wypadkowemu, jak i ubezpieczeniu chorobowemu, a niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, to ubezpieczonemu przysługuje świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego. Jeśli jednak świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, to osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym świadczenia przyznawane są na zasadach określonych w ustawie zasiłkowej.

Kto jest uprawniony

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują osobom objętym ubezpieczeniem wypadkowym. Przysługują one w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, także wtedy gdy niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw wypadku przy pracy lub z choroby zawodowej. [przykład 2]

Prawo do świadczeń wypadkowych nie jest uzależnione od podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Zatem nawet osoby, które nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu (np. prowadzący pozarolniczą działalność, którzy nie przystąpili dobrowolnie do tego ubezpieczenia), w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej mają prawo do odpowiednich świadczeń.

Warto jeszcze dodać, że przebywanie na zasiłku chorobowym oraz pobieranie świadczenia rehabilitacyjnego nie obniża wymiaru urlopu. Natomiast w dniu rozwiązania umowy o pracę pracownik powinien otrzymać ekwiwalent pieniężny za niewykorzystany urlop w pełnej wysokości za ubiegłe lata (jeżeli jeszcze nie nastąpiło przedawnienie prawa do urlopu) oraz obliczony proporcjonalnie w stosunku do roku, w którym następuje rozwiązanie umowy.

Przyczynienie się

Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, w przypadku gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia nie przysługują także ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Podobnie będzie, gdy ubezpieczony odmówi poddania się badaniu mającemu na celu ustalenie zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, chyba że udowodni, iż miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu. Koszty takich badań finansuje ZUS, chyba że okaże się, iż spełniła się omawiana przesłanka do pozbawienia prawa do świadczenia – wówczas koszty badania ponosi ubezpieczony.

Ponadto ZUS odmówi prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
• nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy,
• gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń w tych przypadkach ma formę decyzji.

Jeśli z uwagi na powyższe okoliczności ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, to przysługują mu świadczenia z ubezpieczenia chorobowego, o ile jest nim objęty.

W drodze do pracy lub z pracy

Definicję wypadku w drodze do pracy lub pracy znajdziemy w ustawie emerytalnej. Zgodnie z nią za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego ze względów komunikacyjnych najdogodniejsza.

Ponadto za drogę do pracy lub z pracy uważa się oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu również drogę do miejsca lub z miejsca:

• innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia,
• zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
• zwykłego spożywania posiłków,
• odbywania nauki lub studiów.

Co trzeba podkreślić, tego rodzaju wypadek nie daje prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Niezdolność do pracy spowodowana tego rodzaju zdarzeniem daje jedynie prawo do otrzymania podwyższonego zasiłku chorobowego (100 proc. podstawy wymiaru), ale będzie to zasiłek wypłacany z ubezpieczenia chorobowego. Ustawa zasiłkowa nie przewiduje natomiast w takich przypadkach podwyższonego wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego. Należy zatem uznać, że wypłaca się je w wysokości takiej samej jak dla zwykłej niezdolności do pracy, tj. w wysokości 90 proc. wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy (90 dni) pobierania świadczenia rehabilitacyjnego oraz w wysokości 75 proc. za pozostały okres. [przykład 3]

Po zakończeniu zatrudnienia

W przypadku ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu ubezpieczenia osoba zainteresowana jest zobowiązana do złożenia na formularzu Z-10 oświadczenia o tym, że:

• nie pracuje zarobkowo i nie ma na tej podstawie ubezpieczenia chorobowego albo prawa do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby;
• nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;
• nie podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Roszczenie o wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego przedawnia się po upływie sześciu miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenie przysługuje, albo w ciągu trzech lat – gdy odmowa wypłaty świadczenia lub wypłacenie w zaniżonej wysokości nastąpiły z winy płatnika składek lub ZUS.

Pracownicy ubiegający się o świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego wniosek o świadczenie rehabilitacyjne składają w oddziale ZUS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania. ©℗