Uległem wypadkowi przy pracy. Leczyłem się długo i stan mojego zdrowia uległ polepszeniu. Chciałbym złożyć wniosek o przyznanie jednorazowego odszkodowania. Wiem, że ZUS bada powstanie uszczerbku na zdrowiu, ale w jakim momencie? Tuż po wypadku czy na dzień złożenia wniosku?

Zasady przyznawania jednorazowego odszkodowania określone zostały w art. 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa). Przysługuje ono ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Przy czym za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie. Co ważne, przepisy ustawy wypadkowej przewidują, że oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
Ustawa wypadkowa określa wysokość odszkodowania na 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeśli jednak wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 pkt proc., jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie. Ponadto, odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Podobnie będzie, gdy wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.
Z brzmienia ustawy wypadkowej wynika, że prawo do jednorazowego odszkodowania ma charakter dynamiczny, tj. zmienia się w zależności od stanu zdrowia wnioskodawcy. Może on ulec pogorszeniu, co będzie miało swoje odzwierciedlenie w przyznaniu dodatkowej kwoty. Jak zwrócił uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z 30 stycznia 2019 r., sygn. akt II UK 379/17, może być również możliwa sytuacja odwrotna. SN orzekł, iż stwierdzenia, że pracownik doznał wskutek wypadku przy pracy długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, nie wyłącza poprawa stanu zdrowia i ustąpienie zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu do dnia badania przez lekarzy orzeczników organu rentowego lub biegłych sądowych. Ponadto zwrócił uwagę, że wprawdzie ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania dokonuje się według stawek obowiązujących w dacie wydania decyzji organu rentowego, to jednak określenie rozmiarów uszczerbku na zdrowiu musi pozostawać w zgodnie z ustawową definicją tego pojęcia. Powinno to nastąpić nie wcześniej niż po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jeśli jednak między zakończeniem leczenia i rehabilitacji a ustaleniem uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego upłynął dłuższy okres czasu (nawet kilkuletni), zadaniem lekarzy orzeczników ZUS oraz biegłych sądowych pozostaje ocena rodzaju i rozmiarów uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia ustawowych kryteriów tego pojęcia. Zdaniem SN nawet jeżeli do daty badania przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych stan zdrowia poszkodowanego uległ poprawie w stopniu wykluczającym stały uszczerbek na zdrowiu, nie oznacza to, że pracownik nie doznał w trakcie wypadku uszczerbku długotrwałego. Taka zaś sytuacja będzie miała miejsce, gdy spowodowane zdarzeniem naruszenie sprawności organizmu implikowało upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, które to upośledzenie mogło ulec poprawie i faktycznie takiej poprawie uległo.
Podsumowując przepisy i stanowisko SN, można stwierdzić, że do przyznania świadczenia konieczne jest stwierdzenie uszczerbku na zdrowiu trwającego co najmniej sześć miesięcy, przy czym oceny tej dokonuje się po zakończeniu leczenia. Nie ma przeszkód, aby taki uszczerbek na zdrowiu został stwierdzony także wtedy, gdy stan zdrowia poszkodowanego uległ poprawie. W opisywanej sytuacji ubezpieczony powinien więc złożyć wniosek o odszkodowanie.
Podstawa prawna
• art. 11–12 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 755)
Otrzymuję emeryturę wojskową, a jednocześnie jestem zatrudniony na umowę o pracę w jednej z wojskowych instytucji. Są za mnie opłacane wszystkie składki. Ostatnio często choruję. Wróciłem do pracy w maju, ale w czerwcu złamałem nogę. Kadrowa powiedziała mi, że nie mam prawa do żadnych świadczeń, bo już w maju wyczerpałem maksymalny okres pobierania zasiłku chorobowego. Nawet jeśli tak było, to czy nie powinienem otrzymać jakiegoś innego świadczenia, skoro nie mogę pracować, a opłacałem składkę chorobową?
W opisywanej sytuacji kadrowa miała rację. Jest to związane z nowym brzmieniem przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa), które zmieniło zasady obliczania okresu zasiłkowego oraz przyznawania świadczenia rehabilitacyjnego. Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy zasiłkowej do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy (np. kwarantanny). Od 1 stycznia 2022 r. zmianie uległ natomiast art. 9 ust. 2. Zgodnie z nim do okresu zasiłkowego (182 lub w szczególnych przypadkach – 270 dni) wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się zaś okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży. W poprzednim stanie prawnym, jeśli niezdolność do pracy była spowodowana inną chorobą, to wystarczył jeden dzień przerwy, aby od nowa naliczać okres zasiłkowy. Obecnie nie jest to możliwe i jeśli kolejna niezdolność rozpocznie się w trakcie 60 dni od zakończenia poprzedniej, dolicza się ją do już rozpoczętego okresu zasiłkowego. Tak było też w opisywanym przypadku, gdy ubezpieczony chorował w maju, a następnie w czerwcu.
Drugą ważną okolicznością w opisywanej sprawie jest to, że ubezpieczony pobiera emeryturę wojskową. W przypadku bowiem zwykłego ubezpieczonego możliwe byłoby bowiem wystąpienie o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. Zgodnie z art. 18 ustawy zasiłkowej świadczenie to przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach tych orzeka lekarz orzecznik ZUS, od którego orzeczenia można odwołać się do komisji lekarskiej.
Jednak jak wynika z art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej, świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów. Na gruncie tego przepisu powstało jednak pytanie, czy dotyczy ono emerytur innych niż wypłacane z ZUS? Aby wątpliwości te rozwiać, ustawodawca dodał do art. 18 także ust. 8, który obowiązuje od 1 stycznia 2022 r. Zgodnie z nim wskazany wyżej ust. 7 stosuje się odpowiednio do osoby, która ma ustalone prawo do emerytury lub renty inwalidzkiej na podstawie przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin oraz przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin.
Biorąc pod uwagę wprowadzone od 1 stycznia 2022 r. zmiany w ustawie zasiłkowej, należy uznać, że w opisywanej sytuacji emeryt/pracownik nie będzie miał prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W tego rodzaju sytuacjach ustawodawca wychodzi bowiem z założenia, że celem przyznania świadczenia rehabilitacyjnego jest zapewnienie utrzymania ubezpieczonemu na czas choroby, a osoba pobierająca emeryturę wojskową lub powszechną takie źródło i tak posiada.
Podstawa prawna
•art. 9 i art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 1265)
Z końcem marca upłynął okres wypowiedzenia mojej umowy o pracę. 6 kwietnia stałam się niezdolna do pracy na kilka tygodni. ZUS wezwał mnie na badanie i potwierdził, że jestem niezdolna do pracy, ale nie przyznał mi prawa do zasiłku za pozostały okres. W jaki sposób mogę kwestionować stanowisko ZUS? Czy mogę to zrobić, choć wyzdrowiałam? Czy istotne jest, że w momencie niezdolności do pracy nie byłam zatrudniona?
Przede wszystkim trzeba zwrócić uwagę, że przy ocenie niezdolności do pracy nie ma znaczenia, czy dana osoba podlega ubezpieczeniu chorobowemu, czy tak jak w opisywanej sytuacji – tytuł ubezpieczenia ustał. Zgodnie z art. 7 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:
  • nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;
  • nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
W opisywanej sytuacji nie było więc przeszkód, aby przyznać prawo do zasiłku chorobowego. Trzeba jednak pamiętać, że ZUS może skontrolować zasadność każdego zaświadczenia o niezdolności o pracy. Z kolei sam zainteresowany ma prawo kwestionować zasadność decyzji ZUS. Może w tym celu posługiwać się różnymi środkami dowodowymi, aby wykazać, że był niezdolny do pracy. Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z 30 stycznia 2020 r., sygn. akt II UK 248/18, przepisy ustawy zasiłkowej dotyczą tzw. świadczeń krótkoterminowych przysługujących ubezpieczonym z tytułu czasowej niezdolności do pracy, która ma charakter przejściowy. Zasadniczym warunkiem nabycia prawa do zasiłku chorobowego jest niezdolność do pracy z powodu choroby. Niezdolność do pracy to będący skutkiem choroby stan organizmu odbiegający od stanu zapewniającego mu normalne funkcjonowanie, powodujący czasową niemożność wykonywania dotychczasowej pracy, tzn. pracy wykonywanej przed zachorowaniem. Tę okoliczność można próbować udowadniać nawet już po zakończeniu choroby przy pomocy opinii biegłych lekarzy. Możliwe jest bowiem, aby niezdolność do pracy była udowadniana jedynie na podstawie dokumentacji medycznej. ©℗
Podstawa prawna
•art. 7 i art. 59 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 1265)
Zapraszamy do zadawania pytań
uis@gazetaprawna.pl
  • W jaki sposób poprawa stanu zdrowia poszkodowanego wpłynie na prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy
  • Dlaczego wojskowy emeryt, który opłaca składkę chorobową, nie otrzyma świadczenia rehabilitacyjnego
  • Czy można udowodnić przed sądem niezdolność do pracy już po jej zakończeniu