Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił naszemu pracownikowi odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy. ZUS uznał, że pracownik nie doznał uszczerbku na zdrowiu, bo choć doznał pewnych urazów, to nie wymagał leczenia specjalistycznego. Czy nie ma znaczenia, że dostał odszkodowanie z pracowniczego ubezpieczenia grupowego, w ramach którego stwierdzono uszczerbek na zdrowiu?

Prowadzę działalność gospodarczą. ZUS decyzją z 15 maja br. odmówił mi odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, uzasadniając to przedawnieniem. Wypadek miał miejsce 3 września 2021 r. Na dzień wypadku miałem zadłużenie składkowe z kilku miesięcy, ale 1 marca 2022 r. uregulowałem 50 proc. długu i zadeklarowałem kolejne wpłaty. Czy w tych okolicznościach decyzja ZUS jest właściwa?

Podczas powrotu z pracy do domu miałem wypadek. ZUS odmówił mi jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego, a przecież wracałem z pracy. Czy decyzja ZUS jest zasadna? Za to samo zdarzenie otrzymałem podwyższony zasiłek chorobowy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił naszemu pracownikowi odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy. ZUS uznał, że pracownik nie doznał uszczerbku na zdrowiu, bo choć doznał pewnych urazów, to nie wymagał leczenia specjalistycznego. Czy nie ma znaczenia, że dostał odszkodowanie z pracowniczego ubezpieczenia grupowego, w ramach którego stwierdzono uszczerbek na zdrowiu?
Zgodnie z art. 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Przy czym za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się mogące ulec poprawie naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje co do zasady w drodze decyzji ZUS, która jest wydawana w ciągu 14 dni od dnia:
  • otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;
  • wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, zakład dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.
Zgodnie zaś z art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
  • podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
  • podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
  • w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
W ocenie opisywanej sytuacji pomocne może być stanowisko zawarte w wyroku Sądu Rejonowego Szczecin – Centrum w Szczecinie z 13 kwietnia 2022 r., sygn. akt IX U 302/21. W rozpatrywanej sprawie również wystąpił wypadek przy pracy, a ZUS ustalił zerowy uszczerbek na zdrowiu. Pracownik nie doznał bowiem obrażeń kwalifikujących się do uszczerbku na zdrowiu, co potwierdził także biegły sądowy ortopeda. Finalnie sąd podtrzymał w mocy decyzję ZUS o odmowie przyznania odszkodowania. We wspomnianym wyroku wskazano dodatkowo, że wypłata odszkodowania przez ubezpieczyciela, z którym wiązała odwołującego umowa ubezpieczeniowa, nie jest okolicznością, która pozwala uznać uszczerbek na zdrowiu na gruncie przepisów prawa ubezpieczeń społecznych. Istnieje zatem możliwość, że w ramach ogólnych warunków ubezpieczenia i zasad wypłacania odszkodowań przyjętych przez ubezpieczyciela ubezpieczony otrzyma odszkodowanie, zaś jego przyznanie nie będzie możliwe w myśl przepisów ustawy wypadkowej.
Podstawa prawna
• art. 3 i art. 11 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 755)
Prowadzę działalność gospodarczą. ZUS decyzją z 15 maja br. odmówił mi odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, uzasadniając to przedawnieniem. Wypadek miał miejsce 3 września 2021 r. Na dzień wypadku miałem zadłużenie składkowe z kilku miesięcy, ale 1 marca 2022 r. uregulowałem 50 proc. długu i zadeklarowałem kolejne wpłaty. Czy w tych okolicznościach decyzja ZUS jest właściwa?
W opisywanej sytuacji kluczowe znaczenie ma data wypadku, który miał miejsce 3 września 2021 r. W tym czasie przedsiębiorca miał zadłużenie składkowe. Zgodnie z art. 6 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych osobom:
1) prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
2) duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin świadczenia, o których mowa w ust. 1,
świadczenia określone w tej ustawie nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 1 proc. minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Warto zaznaczyć, że wskazany próg graniczny 1 proc. minimalnego wynagrodzenia obowiązuje dopiero od stycznia 2022 r., a do końca 2021 r. był znacznie niższy i wynosił 6,60 zł.
Zgodnie zaś z art. 6 ust. 3 ustawy wypadkowej, jeśli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenie nie zostanie uregulowane, prawo do świadczeń wypadkowych przedawnia się. W tym miejscu warto powołać się na wyrok Sądu Rejonowego w Koninie z 29 września 2016 r., sygn. akt IV U 184/16. W podanym orzeczeniu sąd analizował zbliżony stan faktyczny. W argumentacji prawnej powołano się m.in. na wyrok Sądu Najwyższego z 6 marca 2008 r., sygn. akt II UK 132/07, z którego wynika, że prawo do jednorazowego odszkodowania wskutek wypadku przy pracy ubezpieczonego prowadzącego pozarolniczą działalność przedawnia się, jeżeli zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne w dniu wypadku przekracza graniczną kwotę (wówczas było to 6,60 zł) i nie zostanie uregulowane w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku. Dalej sąd wskazał, że odwołujący uległ wypadkowi w 10 lipca 2015 r., a wniosek o wypłatę odszkodowania złożył po upływie terminu przedawnienia, tj. dopiero 10 maja 2016 r. Finalnie sąd oddalił odwołanie ubezpieczonego od decyzji ZUS.
Należy więc uznać, że w opisywanej sytuacji decyzja ZUS jest prawnie uzasadniona. Niestety nie zmienia tego okoliczność, że przedsiębiorca zdołał dokonać częściowej spłaty zadłużenia na krótko przed wydaniem decyzji przez ZUS. Spłaty dokonano po upływie sześciu miesięcy od dnia wypadku. Nawet gdyby spłatę rozpoczęto wcześniej, ale wciąż w niepełnej wysokości, nie przerwałoby to biegu przedawnienia. Podobnie nie ma znaczenia dla ważności decyzji, że przedsiębiorca deklaruje spłatę pozostałego zadłużenia w najbliższych miesiącach.
Podstawa prawna
• art. 6 ust. 2–3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 755)
Podczas powrotu z pracy do domu miałem wypadek. ZUS odmówił mi jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego, a przecież wracałem z pracy. Czy decyzja ZUS jest zasadna? Za to samo zdarzenie otrzymałem podwyższony zasiłek chorobowy.
W opisywanej sytuacji należy zwrócić uwagę przede wszystkim na przepisy ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) oraz ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa).
Zgodnie z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
  • podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
  • podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
  • w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Na potrzeby ustalenia prawa do świadczeń z ustawy wypadkowej znaczenie kluczowe ma występowanie zdarzenia w postaci wypadku przy pracy, a nie np. w drodze z pracy do domu. Dla uzyskania prawa do świadczeń wypadkowych nie będzie miało więc znaczenie zdarzenie, do którego doszło w drodze do pracy lub z pracy. Może mieć ono jednak znaczenie dla świadczeń z ubezpieczenia chorobowego oraz rentowego. Ustawa zasiłkowa definiuje wypadek w drodze do pracy lub z pracy jako zdarzenie, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia chorobowego, uznane za wypadek na zasadach określonych w przepisach o emeryturach i rentach z FUS. Gdy ubezpieczony stał się niezdolny do pracy w wyniku takiego wypadku, ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego (nie – wypadkowego) na specjalnych zasadach. Przede wszystkim miesięczny zasiłek chorobowy wynosi wówczas 100 proc podstawy wymiaru zasiłku. Ponadto w takiej sytuacji nie ma zastosowania okres wyczekiwania. Chodzi o określony w art. 4 ust. 1 ustawy zasiłkowej okres, po którym ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego. Jeśli podlega temu ubezpieczeniu obowiązkowo, prawo do zasiłku przysługuje po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Jeśli ubezpieczony podlega ubezpieczeniu dobrowolnemu (prowadzący działalność gospodarczą, zleceniobiorca), zasiłek przysługuje po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. W przypadku gdy niezdolność do pracy powstała w wyniki wypadku do pracy lub z pracy, zasiłek przysługuje, nawet gdy wypadek miał miejsce pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu.
Wypadek w drodze do pracy lub z pracy może wpłynąć także na prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy. Artykuł 57a ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna) zwalnia ubezpieczonego ubiegającego się o rentę, którego niezdolność do pracy powstała właśnie w ten sposób, z wymogu posiadania określonego okresu składkowego i nieskładkowego. Ustawa emerytalna zawiera definicję takiego wypadku, która ma także zastosowanie w przypadkach określonych w ustawie zasiłkowej. Zgodnie z art. 57b tego aktu prawnego za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego ze względów komunikacyjnych najdogodniejsza. Za drogę do pracy lub z pracy uważa się, oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu, również drogę do miejsca lub z miejsca:
1) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego;
2) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych;
3) zwykłego spożywania posiłków;
4) odbywania nauki lub studiów.
Należy więc stwierdzić, że skoro w opisywanej sytuacji do wypadku doszło w drodze z pracy do domu, to świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego (w tym przypadku – jednorazowe odszkodowanie) nie przysługują. Poszkodowanemu przysługują zaś świadczenia z ubezpieczenia chorobowego na korzystniejszych zasadach niż ogólne. ©℗
Podstawa prawna
• art. 6 ust. 2–3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 755)
• art. 3, art. 4, art. 11 ust. 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 655)
• art. 57a–57b ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 504)
  • Kto ocenia, czy poszkodowany w wypadku przy pracy doznał uszczerbku na zdrowiu
  • Czy częściowa spłata zadłużenia składkowego przerwie bieg przedawnienia świadczeń wypadkowych
  • Na jakich zasadach przysługują świadczenia osobie, która miała wypadek w drodze z pracy
Zapraszamy do zadawania pytań
uis@gazetaprawna.pl