Nawet gdy organ rentowy odbierze lekarzowi prawo do wystawiania e-ZLA z powodu nieprawidłowości związanych z badaniem na odległość, ubezpieczony nie straci świadczenia. Skutki odczuje tylko medyk

Od kilku dni media żyją sprawą kontroli zwolnień lekarskich uzyskanych na podstawie teleporady. Kontrole ma przeprowadzać ZUS i odbierać lekarzom uprawnienia do wystawiania w ogóle takich zwolnień. A to dlatego, że ich wystawienie jest możliwe tylko po bezpośrednim badaniu pacjenta. ZUS tym doniesieniom zaprzecza. Na swoim profilu na Twitterze poinformował, że lekarz może wystawić zwolnienie podczas teleporady, ale po wnikliwym wywiadzie medycznym. Wyjaśnił natomiast, że kontrole dotyczą zasadności wystawiania zwolnień lekarskich zarówno w gabinecie, jak i podczas teleporady na takich samych zasadach, jak w poprzednich latach. Co ciekawe jednak, ZUS nie wie, czy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione po przeprowadzeniu teleporady czy badania w gabinecie. System o tym nie informuje. Skąd więc te kontrole? Być może chodzi o dużą liczbę zwolnień wystawianych przez lekarzy, co częściowo może być związane z upowszechnieniem się zdalnych sposobów przeprowadzania konsultacji medycznych, często niewymagających nawet rozmowy z lekarzem, a jedynie dokonania opłaty i wypełnienia formularza. [opinie ekspertów]
Sprawą zaniepokoili się także ubezpieczeni, którzy otrzymali zwolnienie podczas teleporady. Oni jednak nie mają się czego obawiać. Nawet gdyby się okazało, że ich lekarzowi ZUS odebrał upoważnienie do wystawiania zwolnień, to samo to nie wpłynie na ich sytuację i prawo do zasiłku. Takiego skutku nie przewidują przepisy.
Konieczne bezpośrednie badanie
Przede wszystkim trzeba zwrócić uwagę na art. 54 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 655; dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z nim ZUS upoważnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera - w formie decyzji. Z kolei zgodnie z art. 55 ust. 4 orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby:
1) następuje po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego,
2) jest dokumentowane w dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 849; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 64)
Kluczowe znaczenie ma tutaj wyrażenie „bezpośrednie badanie”. Do czasu pandemii i upowszechnienia się tele- i wideoporad nie budziło to żadnych wątpliwości. Przepis ten konstruowany był z myślą o oczywistych przypadkach nadużywania zwolnień lekarskich, gdy ktoś po prostu takie zwolnienia kupował.
Ustawa zasiłkowa pozwala ZUS na zastosowanie sankcji wobec lekarza, który wystawił zaświadczenie, naruszając powyższe zasady. Zgodnie z art. 60 ust. 1 w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich, w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:
  • bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego,
  • bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy
‒ ZUS może w formie decyzji cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.
W przypadku naruszenia pozostałych zasad wystawiania zwolnień ZUS może cofnąć upoważnienie na okres nieprzekraczający trzech miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna. Od decyzji tych przysługuje odwołanie do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego.
Nie trzeba zwracać
Trzeba jednak podkreślić, że spory między ZUS a lekarzem nie mają wpływu na sytuację samego ubezpieczonego. Ubezpieczony może bowiem nie otrzymać zasiłku lub zostać zobowiązanym do jego zwrotu w ściśle określonych w przepisach sytuacjach. Może do tego dojść, np. gdy ubezpieczony wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, lub zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane. Tak stanowi art. 17 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej. Może się tak też stać, gdy np. lekarz orzecznik uzna, że ubezpieczony jest od danego momentu zdrowy, mimo że nadal trwa okres niezdolności wskazany na zwolnieniu lekarskim. Na mocy art. 59 ust. 3 ustawy zasiłkowej w celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
  • przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu,
  • skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS,
  • zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie,
  • zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
Jeśli ubezpieczony uniemożliwi przeprowadzenie badania lub nie dostarczy posiadanych wyników badań, to zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Może być również tak, że lekarz orzecznik ZUS po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.
Aby więc stwierdzić, czy zwolnienie wystawione albo w ramach teleporady, albo po badaniu w gabinecie było wystawione zasadnie, ZUS musi ubezpieczonego zbadać. Jeśli się okaże, że ubezpieczony rzeczywiście jest chory, nie ma podstaw do nieprzyznania zasiłku. Gdyby się jednak okazało, że ubezpieczony jest zdrowy albo np. nie stawił się na badanie, jego zwolnienie straci ważność w całości lub częściowo. Nie ma jednak znaczenia, czy zostało ono wystawione tradycyjnie, czy w ramach teleporady.
Profesor Iwona Sierocka z kancelarii BKB Baran Książek Bigaj nie ma przy tym wątpliwości, że dla ubezpieczonego posłużenie się zaświadczeniem lekarskim wystawionym nawet z naruszeniem zasad określonych w wyżej cytowanym art. 60 ust. 1 ustawy zasiłkowej nie niesie konsekwencji. ‒ Nie można bowiem takiego zaświadczenia uznać za sfałszowane, a tylko takie daje podstawę do żądania przez ZUS zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego - wyjaśnia profesor Sierocka.
Agata Majewska, radca prawny z kancelarii Ślązak, Zapiór i Partnerzy, dodaje, że cofnięcie upoważnienia wywołuje skutki na przyszłość, od dnia, w którym decyzja stanie się ostateczna. Jej skutkiem będzie więc brak możliwości uzyskania zwolnienia lekarskiego od konkretnego lekarza w okresie objętym decyzją. ‒ Co istotne, ZUS, podejmując decyzję o cofnięciu upoważnienia, nie jest obowiązany badać zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego. Decyzja w tym przedmiocie wywołuje skutki jedynie wobec jej adresata, tj. lekarza, któremu cofnięte zostają upoważnienia, i nie oznacza automatycznego podważenia zasadności wydanego zaświadczenia o niezdolności do pracy. Tym samym nie wiąże się z obowiązkiem zwrotu pobieranego tym okresie zasiłku - podkreśla ekspertka. ©℗

Opinie ekspertów

Zdalna konsultacja nie jest przeszkodą
ikona lupy />
Agata Majewska radca prawny, Ślązak, Zapiór i Partnerzy / nieznane
Artykuł 60 ust. 1 ustawy zasiłkowej posługuje się terminem „stwierdzenia nieprawidłowości wwystawianiu zaświadczeń lekarskich”. Biorąc pod uwagę przepisy wprowadzone wokresie stanu epidemii, przewidujące możliwość wystawiania zaświadczeń oniezdolności do pracy po teleporadzie, nie sposób mówić onieprawidłowości wystawienia takiego zaświadczenia - o ile wystawione ono zostało wwyniku prawidłowo irzetelnie przeprowadzonej konsultacji.
Z informacji przekazywanych przez przedstawicieli ZUS wynika wprost, że wystawienie zwolnienia lekarskiego w trakcie teleporady jest dozwolone i nie kwestionują tego faktu. Wydaje się więc, że kontroli i ewentualnych decyzji cofających upoważnienie do wydawania zaświadczeń o niezdolności do pracy można spodziewać się w przypadkach, w których zwolnienia wystawione zostały jednego dnia przez jednego lekarza w liczbie ewidentnie wskazującej na brak możliwości przeprowadzenia rzetelnej konsultacji telefonicznej.
W tym kontekście warto przytoczyć wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 8 czerwca 2021 r., sygn. akt II OSK 1352/19, w którym podkreślono, że art. 60 ust. 1 ustawy zasiłkowej opiera się na uznaniu administracyjnym. Organ może albo zastosować sankcję przewidzianą w tym przepisie, albo odstąpić od orzekania o tej sankcji, biorąc pod uwagę interes społeczny i słuszny interes obywateli. W orzecznictwie sądów administracyjnych ugruntowany jest pogląd, zgodnie z którym uznanie administracyjne nie oznacza dowolności, a sądowa kontrola opartej na nim decyzji sprowadza się właśnie do zbadania, czy zaskarżona decyzja nie nosi cech dowolności. Istotne jest więc to, czy organ administracji wybrał prawnie dopuszczalny sposób rozstrzygnięcia oraz czy wyboru takiego dokonał po ustaleniu i rozważeniu okoliczności istotnych dla sprawy.©℗
Konieczny dostęp do dokumentacji medycznej
ikona lupy />
Iwona Sierocka profesor Uniwersytetu w Białymstoku, BKB Baran Książek Bigaj / Materiały prasowe
Zgodnie zart. 60 ust. 1 ustawy zasiłkowej zaświadczenie lekarskie uznaje się nieprawidłowe wszczególności w przypadku, gdy zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego lub bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy. Ztreści wskazanego przepisu wynika, że badanie ubezpieczonego nie jest wymagane, gdy lekarz dysponuje dokumentacją medyczną pozwalającą na ocenę stanu zdrowia ubezpieczonego irozstrzygnięcie, czy powstałe dolegliwości uniemożliwiają mu wykonywanie pracy zarobkowej. Wokresie rozprzestrzeniania się koronawirusa powszechnie stosowanym dokumentem pozwalającym na wystawienie zaświadczenia lekarskiego był test na COVID-19.
W razie braku dokumentacji medycznej lekarz w celu wystawienia zaświadczenia lekarskiego zobowiązany jest do przeprowadzenia badania ubezpieczonego. Zaniechanie badania, oparcie się wyłącznie na twierdzeniach ubezpieczonego powoduje, że wystawione zaświadczenie lekarskie jest nieprawidłowe i pociąga za sobą określone konsekwencje dla lekarza (cofnięcie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna).
Obowiązek przeprowadzenia badania wiązał lekarzy także w okresie pandemii. Lekarz mógł się ograniczyć do teleporady w sytuacji, gdy nie wystawiał zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy, a jedynie ograniczył się do wskazówek natury medycznej, bądź jak zostało już to powiedziane - dysponował odpowiednią dokumentacją medyczną.