Przebywam na długotrwałym zwolnieniu lekarskim. ZUS wezwał mnie do przedstawienia dokumentacji mojej choroby. Czy ma takie prawo? Czy organ nie powinien sam przeprowadzać takich badań, skoro kwestionuje moją chorobę?
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) daje ZUS szerokie uprawnienia do badania, czy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione w uzasadnionym przypadku. Zgodnie z jej art. 59 ust. 1–2 prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, a kontrolę tę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Jak wynika z ust. 3 w celu kontroli lekarz orzecznik może:
- przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu albo w miejscu jego pobytu;
- skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
- zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
- zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik stwierdzi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. Wykrycie nieprawidłowości ma także skutki dla lekarza. Zgodnie z art. 60 ust. 1 ustawy zasiłkowej w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich, w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:
- bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego,
- bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy,
– ZUS może w formie decyzji cofnąć upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.
Mniejsze sankcje, bo tylko trzy miesiące zawieszenia upoważnienia, grożą lekarzowi w przypadku naruszania formalnych zasad wystawiania zaświadczeń (np. określania błędnych kodów literowych).
Przepisy nie ograniczają organu w wyborze któregoś z ww. sposobów kontroli chorego. Najczęściej jednak chory zostaje wezwany do ZUS na badanie. W niektórych przypadkach – ze względu na rodzaj schorzenia – decydująca będzie dokumentacja. Lekarz orzecznik może, ale nie musi, skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS. Może również oprzeć się na przedstawionej dokumentacji.
Jak wskazał Sąd Okręgowy w Siedlcach w wyroku z 26 listopada 2013 r., sygn. akt IV Ua 17/13, art. 59 ustawy zasiłkowej uprawnia organ rentowy do kontrolowania zasadności i rzetelności wystawienia zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy, w tym do zażądania od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę wystawienia zaświadczenia lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie. Przy czym, jak zwrócił uwagę sąd w badanej sprawie ZUS, dopiero przed sądem zaczął kwestionować zasadność zakwalifikowania określonej niezdolności do pracy do danej choroby oraz możliwość zachorowania ubezpieczonego na określone choroby. Decyzja odmawiająca zasiłku została zaś wydana w oparciu o wykorzystanie okresu zasiłkowego. Takie działanie sąd uznał za nieuzasadnione. Można więc wysnuć wniosek, że ZUS ma szerokie uprawnienia do zbadania zasadności zwolnienia lekarskiego, ale musi je wykorzystać na etapie wydawania decyzji. ©℗
Podstawa prawna
•art. 59–60 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 655)
Zapraszamy do zadawania pytań
