Dlaczego orzeczenia lekarskie w postępowaniach o świadczenie rehabilitacyjne i rentę z tytułu niezdolności do pracy mogą się różnić? Czy osobie wyłączonej z ubezpieczeń społecznych przysługują w razie zmiany decyzji odsetki od niewypłaconych zasiłków? Jak sprostować błędnie wpisany okres niezdolności do pracy na zaświadczeniu lekarskim? W jakim terminie należy złożyć wniosek o świadczenie chorobowe, aby nie uległo przedawnieniu?

Przebywałem na długich zwolnieniach lekarskich do czasu wyczerpania okresu zasiłkowego. Chciałem wrócić do pracy, ale lekarz medycyny pracy nie dopuścił mnie do jej wykonywania. Złożyłem wniosek o świadczenie rehabilitacyjne, ale lekarz orzecznik, a potem komisja lekarska stwierdzili, że nie jestem niezdolny do pracy. Czy w odwołaniu od decyzji ZUS mogę powołać się na tę sprzeczność?
Zgodnie z art. 18 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O niezdolności do pracy orzeka lekarz orzecznik ZUS. Z kolei lekarz medycyny pracy orzeka o braku przeciwskazań do wykonywania pracy na danym stanowisku.
Sąd Najwyższy w wyroku z 13 stycznia 2015 r., sygn. akt II UK 118/14, stwierdził, że wykładnia funkcjonalna art. 18 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa musi prowadzić do wniosku, iż niezdolność do pracy jako przesłanka nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego musi dotyczyć pracy (stanowiska), w zakresie której uprzednio została orzeczona niezdolność do pracy, a nie zdolność do jakiejkolwiek innej pracy. Innymi słowy, przepis ten stanowi o niezdolności do pracy wskutek choroby odniesionej do pracy (stanowiska) wykonywanej przed zachorowaniem. W sprawie rozpatrywanej przez SN sądy dwóch instancji zajmowały stanowisko przeciwne i uważały, że biegli sądowi oraz lekarze ZUS oceniają zdolność do pracy w odniesieniu do kwalifikacji zawodowych i stanu zdrowia badanego, lekarze medycyny pracy zaś w odniesieniu do konkretnego stanowiska pracy, stąd różnica orzeczeń. Skoro więc biegli uznali odwołującego za zdolnego do pracy, to sądy odwołanie oddaliły.
SN z taką argumentacją się nie zgodził i stwierdził, że w tej sprawie biegli dokonali oceny stanu zdrowia według zasad, które stosuje się przy ubieganiu się rentę, gdzie oceniają zdolność do pracy w odniesieniu do kwalifikacji zawodowych i stanu zdrowia badanego. Natomiast z opinii biegłego medycyny pracy wynika, że ubezpieczony nadal jest niezdolny do podjęcia pracy na konkretnym, dotychczas zajmowanym stanowisku.
W opisywanym przypadku zaistniała podobna sytuacja. Warto powołać się na powyższą argumentację i złożyć wniosek o powołanie biegłego z zakresu medycyny pracy, który oceni zdolność do pracy na dotychczasowym stanowisku, a nie zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.
Podstawa prawna
• art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2112)
Dwa lata temu urodziłam dziecko, ale ZUS odmówił mi prawa do zasiłku, bo stwierdził, że zostałam fikcyjnie zatrudniona. Wydał decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniu, którą zmienił dopiero sąd. W tym czasie nie otrzymywałam zasiłku chorobowego i macierzyńskiego. Czy mogę domagać się odsetek?
Z art. 85 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych wynika, że jeśli ZUS w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia, jest obowiązany do wypłaty odsetek w wysokości odsetek ustawowych. Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności. Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 14 października 2014 r., sygn. akt II UK 40/14, określenie „nie ustalił prawa do świadczenia” oznacza zarówno niewydanie w terminie decyzji przyznającej świadczenie, jak i wydanie decyzji odmawiającej przyznania świadczenia mimo spełnienia warunków do jego uzyskania. W tym ostatnim wypadku chodzi o sytuacje, w których organ rentowy, odmawiając przyznania świadczenia, naruszył przepisy prawa materialnego. Konieczne jest stwierdzenie naruszenia prawa przez organ rentowy prawomocnym wyrokiem sądu zmieniającym decyzję ZUS i przyznającym prawo do tego świadczenia.
W opisywanym przypadku mamy do czynienia jednak z sytuacją, gdy najpierw ZUS wydał decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniom, co wykluczało w tamtym czasie wypłatę jakichkolwiek zasiłków z ubezpieczenia chorobowego, skoro uznano, że wnioskodawczyni im nie podlega. Jednak decyzja o niepodleganiu została uznana przez sąd za nieprawidłową.
Zdaniem SN w takich sytuacjach odsetki od niewypłaconych w terminie zasiłków chorobowego i macierzyńskiego jednak nie przysługują. Jak wskazał SN w cytowanym wyżej wyroku, ZUS ich nie wypłaca, gdy spór dotyczący podlegania ubezpieczeniu chorobowemu został rozstrzygnięty wyrokiem sądu na podstawie ustaleń faktycznych poczynionych w tym postępowaniu. Odsetki są bowiem nienależne nie tylko wtedy, gdy ZUS nie ponosi winy w opóźnieniu, lecz także wtedy, gdy opóźnienie w ustaleniu i wypłacie prawa do świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia społecznego jest skutkiem innych przyczyn niezależnych od ZUS.
Podstawa prawna
• art. 4 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2112)
• art. 85 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 423; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 619)
Otrzymałem wydruk zwolnienia lekarskiego, ponieważ w gabinecie był problem z połączeniem internetowym. Na wydruku znalazłem jednak błąd co do dat niezdolności do pracy – okres orzeczonej niezdolności jest znacznie krótszy niż wynikało ze słów lekarza. Co powinienem zrobić w takiej sytuacji?
Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przewiduje zarówno tryb sprostowania błędów w zaświadczeniach lekarskich, jak i unieważniania tych zaświadczeń. Zgodnie z art. 58a w przypadku gdy w zaświadczeniu lekarskim został popełniony błąd, wystawiający zaświadczenie lekarskie albo inna do tego uprawniona osoba w terminie trzech dni roboczych od dnia stwierdzenia błędu lub otrzymania informacji o stwierdzeniu błędu (w szczególności od płatnika składek, ubezpieczonego lub ZUS) przekazuje na elektroniczną skrzynkę podawczą informację o stwierdzeniu nieważności zaświadczenia lekarskiego, w którym został popełniony błąd, oraz nowe zaświadczenie lekarskie, zawierające identyfikator i datę jego wystawienia. Informacje te powinny zostać podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS.
W opisywanym przypadku problem dotyczy zbyt krótkiego okresu orzeczonej niezdolności do pracy. Nie jest to kategoria błędu, która może być zauważona przez płatnika albo ZUS. Skoro jednak ubezpieczony uważa, że zaszła pomyłka, powinien ponownie udać się do lekarza, który zwolnienie wystawiał, i zwrócić się o jego korektę. W przypadku gdy się okaże, że lekarz jednak nie stwierdza dłuższej niezdolności do pracy, to zgodnie z odrębnymi przepisami ubezpieczony może wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej albo zmienić lekarza. Nie ma możliwości zakwestionowania tego okresu na gruncie przepisów ubezpieczeniowych.
Podstawa prawna
• art. 58a ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2112)
Przez kilka miesięcy chorowałem, jednak już na podstawie pierwszego zwolnienia lekarskiego ZUS odmówił mi zasiłku chorobowego, twierdząc, że zatrudniłem się fikcyjnie. Wydał decyzję, w której stwierdził, że nie podlegam ubezpieczeniom. Dopiero niedawno uprawomocnił się wyrok sądu, który zmienił decyzję ZUS. Po jego doręczeniu zwróciłem się do organu rentowego z wnioskiem o wypłatę zasiłku chorobowego za wszystkie okresy choroby, ale ZUS mi odmówił, twierdząc, że roszczenie jest już przedawnione. Jak to możliwe, skoro niedawno zakończyła się sprawa o podleganie ubezpieczeniom?
Zgodnie z art. 67 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie sześciu miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, to termin sześciu miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Czy jednak postępowanie wszczęte z odwołania od decyzji stwierdzającej niepodleganie ubezpieczeniom społecznym można zakwalifikować do takich przeszkód? Zdaniem Sądu Najwyższego nie jest to możliwe. W wyroku z 6 grudnia 2012 r., sygn.. akt I UK 324/12, w analogicznej sprawie SN stwierdził, że odmowa uznania stosunku ubezpieczenia społecznego przez organ rentowy nie wydłuża terminu przedawnienia roszczenia o zasiłek macierzyński.
Sprawa o podleganie ubezpieczeniom społecznym nie obejmowała sprawy o zasiłek macierzyński. Jak wskazał SN, ubezpieczenia społeczne są pochodną określonego tytułu (zatrudnienia, działalności) i decyzja organu rentowego ubezpieczenia tego nie kreuje, lecz tylko deklaratoryjnie potwierdza, a jeżeli je kwestionuje, to ubezpieczony ma prawo do kontroli takiego stanowiska w sądowym postępowaniu odwoławczym. SN wyjaśnił, że przedawnienie jest instytucją prawa materialnego, co oznacza, iż nie może być modyfikowane, zwłaszcza że na gruncie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa stanowi samodzielną regulację (art. 67). Nie pozwala też na odpowiednie stosowanie klauzul generalnych zasad współżycia społecznego lub nadużycia prawa.
Przyczyna uzasadniająca wydłużenie przedawnienia może leżeć także po stronie płatnika składek albo organu rentowego i określana jest jako błąd płatnika składek albo organu rentowego. Chodzi tu jednak o błąd wynikający z zachowania organu rentowego już po zgłoszeniu roszczenia o wypłatę zasiłku. Trzeba przy tym podkreślić, że decyzja ZUS co do ubezpieczenia jest tylko deklaratoryjna, przedawnienie nie jest zaś zależne od tego, czy dłużnik (w tym przypadku – ZUS) uznaje stosunek prawny (w tym przypadku podleganie ubezpieczeniom) będący podstawą roszczenia. Analogicznie nie można przecież stwierdzić, że w sporze o istnienie umowy i zapłatę z niej wynikającą przedawnienie nie biegnie, dopóki sąd nie potwierdzi, że między stronami została zawarta umowa będąca podstawą zapłaty. Także w tej sytuacji ZUS wydając decyzję wyłączającą odwołującą się z ubezpieczenia, nie uniemożliwił jej wystąpienia o zasiłek macierzyński. Niezależnie od przebiegu postępowania w sprawie decyzji o podleganiu ubezpieczeniom, mogła złożyć wniosek o wypłatę tego zasiłku. Postępowanie w tej sprawie zostałoby i tak zawieszone do czasu rozstrzygnięcia kwestii ubezpieczeniowej, ale dzięki temu zasiłek zostałby wypłacony po uprawomocnieniu się wyroku w sprawie o podleganie ubezpieczeniom.
Biorąc pod uwagę powyższą argumentację, można przypuszczać, że także w opisywanej sprawie sąd odwołanie oddali.
Podstawa prawna
• art. 67 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 2112)