Psychiatria na kredyt. Szpitale muszą ratować się pożyczkami z parabanków

Pensje czy catering? Zapłata składek ZUS czy faktur hurtowni? To dylematy zarządzających Instytutem Psychiatrii i Neurologii przy ul. Sobieskiego w Warszawie.

Instytut Psychiatrii i Neurologii, który ma nadawać ton rozwojowi w psychiatrii, prowadzić badania naukowe, a także wypracowywać innowacyjne rozwiązania, dziś nie ma pieniędzy na bieżącą działalność. Dwa tygodnie temu musiał zaciągnąć kolejną pożyczkę w parabanku. Powód? Skończyły się pieniądze z poprzedniej, zaciągniętej w podobnej instytucji finansującej. Bez tych pieniędzy mogło zabraknąć na dostawy leków, jedzenie, energię czy obsługę długów. Zadłużenie wymagalne instytutu, czyli takie, które jest do natychmiastowej spłaty, wynosi ok. 20 mln zł. Całość zobowiązań to 100 mln zł, z czego 60 proc. już teraz jest w parabankach, bowiem banki odmówiły kredytowania. Jak nam mówi dyrektorka szpitala Anna Depukat, roczny koszt obsługi takich długów to ok. 8 mln zł.

Placówka, która podlega bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia, jest w kłopotach od lat. Kolejne kierownictwa szpitala alarmowały resort; ten wprowadzał programy naprawcze, które jednak nie były realizowane. Jak nam mówi dyrektorka szpitala, żeby nie zaciągać kolejnych kosztownych pożyczek, prosiła o wsparcie różne instytucje rządowe, m.in. ministerstwo i KPRM. Ostatecznie, jak mówi, otrzymała z MZ sygnał, że musi ratować się następnym finansowaniem z instytucji pozabankowych. Jednocześnie czeka na wsparcie z Banku Gospodarstwa Krajowego, do którego wniosek złożyła poprzednia dyrekcja w zeszłym roku.

Permanentnie zła sytuacja finansowa przekłada się na komfort pacjentów: nadal wiele sal jest w fatalnym stanie, dopiero w zeszłym roku udało się wymienić bardzo stary aparat RTG, przy remontach ograniczana jest dostępność przyjęć, bo nie ma tymczasowych sal na zastępstwo, nie mówiąc o jakości wyżywienia.

Ministerstwo Zdrowia uważa, że to problem zarządczy poprzednich dyrektorów, jednak nie odpowiedziało na pytania DGP. Odpowiedzi nie dostaliśmy też od KPRM. Sprawa jest trudna politycznie, i to podwójnie. Kłopoty szpitala to odbicie dwóch słabości systemu. Po pierwsze, fatalnej sytuacji w psychiatrii – małej liczby psychiatrów, przepełnionych oddziałów i rosnącej liczby prób samobójczych. Reforma ruszyła, na razie jednak nie przynosi skutków. Po drugie, braku reformy szpitali, która miała zmniejszyć ich zadłużenie. Projekt został zablokowany politycznie. A liczba szpitali, biorących pożyczki poza bankami, rośnie.

W marcu wzięli już drugą pożyczkę w instytucji pozabankowej. Wszyscy nasi rozmówcy mówią jednym głosem: to efekt wieloletnich zaniedbań. Zarówno psychiatria, jak i sytuacja finansowa szpitali miały podlegać reformie. A w instytucie, którego właścicielem jest Ministerstwo Zdrowia, skupiły się oba problemy.

Kredyt na spłatę kredytu

Na początku stycznia Ministerstwo Zdrowia wymieniło poprzednie kierownictwo. Nową szefową została dr Anna Depukat, która wcześniej kierowała biurem ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Jak mówi DGP, została powołana, żeby ze wsparciem zespołu ds. restrukturyzacji przeanalizować, dlaczego sytuacja finansowej instytutu pogorsza się tak szybko; żeby uszczegółowić plan restrukturyzacji i do czasu powołania nowego zarządu instytutu dokonać koniecznych zmian organizacyjnych, które mają usprawnić działania Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN). Jak wskazuje, jest szansa na to, że lecznica otrzyma wsparcie z Banku Gospodarstwa Krajowego, który przyjął (częściowo jeszcze za poprzedniej dyrekcji) plan restrukturyzacji. Jednak do czasu podjęcia decyzji, czy dokona konsolidacji kredytów i zapewni finansowanie (co może potrwać kilka miesięcy) – IPiN musi mieć na funkcjonowanie. A tego nie ma, bo bieżące koszty przekraczają przychody.

Po wstępnych, bardzo szybkich porządkach, odzyskaniu pewnych zaległości i oszczędnościach tam, gdzie się dało, okazało się, że to nie starcza. Dyrektorka prosiła o wsparcie – ostatecznie otrzymała z MZ sygnał, że musi ratować się kolejnym finansowaniem z instytucji pozabankowych.

Chcą, ale nie mogą

Paradoksalnie fakt, że to IPiN, a nie zwykły szpital, utrudnia przekazanie pieniędzy rządowych. Jednostka samorządu terytorialnego może przekazać dotację celową na rzecz podmiotu, którego jest organem prowadzącym. Może też pokryć stratę – w przypadku instytutów takiej możliwości nie ma, ich działanie reguluje inna ustawa. Dyrektorka mówi, że szukała pomocy w różnych miejscach, m.in. zwróciła się do KPRM. Ta przekonywała, że nawet jakby chciał pomóc – to każde wsparcie finansowe zostanie traktowane jak pomoc publiczna. A ta musi być opiniowana przez Komisję Europejską, choć tu nie ma jednomyślności – są eksperci, którzy uważają, że pomoc w celu ratowania zdrowia i życia pacjentów niekoniecznie musiałaby być zgłaszana Brukseli.

Sytuacja, zdaniem obecnej ekipy zarządzającej, jest na tyle zła, że pojawił się temat tego, czy na jakiś czas zawiesić częściowo działalność. To jednak nierealne. Oprócz pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, którzy są leczeni w ramach centrów zdrowia psychicznego, w instytucie mieści się m.in. jeden z niewielu oddziałów psychiatrii sądowej. Tam leżą pacjenci, którzy, gdyby nie choroba psychiczna, trafiliby do więzienia. Jest tu także wielu pacjentów neurologicznych w ciężkim stanie. Tutaj też leczą się osoby z chorobami rzadkimi neurologicznymi – szpital znalazł się w europejskiej sieci referencyjnej – nie ma innego ośrodka, który by się zajął tego rodzaju chorymi. – To tylko pokazuje, że jeśli placówka stanie się niewydolna, to sytuacja dla chorych byłaby tragiczna – mówi dr Depukat.

Laboratorium

W piwnicy szpitala mieści się laboratorium ze szczurami, koszt utrzymania to 1 mln zł rocznie. Badania są prowadzone, ale potencjał nie jest wykorzystany w pełni. Strata na działalności naukowej to 6 mln zł. Gdyby było wsparcie, mogłyby ruszyć badania i zwierzęta byłyby potrzebne. – To jeden z najmniej istotnych przykładów, może symboliczny, ale odzwierciedlający pewien obraz sytuacji – mówi jeden z naszych rozmówców. Dużo większym zagrożeniem były kwestie istotne dla codziennego funkcjonowania i bezpieczeństwa pacjentów. W styczniu 2023 r. okazało się, że catering nie był opłacany od września, czyli niemal cztery miesięcy. – Dostawaliśmy skargi, że jedzenie jest złe. Ale jak rozmawiać z firmą i robić jej pretensje, jeżeli jej się nie płaci? – mówi Anna Depukat. Kolejny przykład: leki. Jednemu z głównych dostawców IPiN nie zapłacił 10 mln zł. Było zagrożenie, że już nie przyśle ani tabletki więcej. Na spotkanie przyjechał z Francji szef firmy – długo rozmawiali. Dali jeszcze szansę. Instytutu nie było stać na płacenie ZUS pracowników. I wiadomo było, że w każdym kolejnym miesiącu to zadłużenie będzie rosło. Same koszty pracy to 18 mln zł miesięcznie. Tymczasem kontrakt z NFZ wynosi 180 mln zł rocznie, do tego dotacja z Ministerstwa Nauki: w sumie 85 proc. kontraktu z NFZ jest przeznaczane na koszty pracy. To właśnie m.in. problemy kadrowe były kropką na i, kiedy została zaciągnięta pierwsza pożyczka poza bankiem. Przy wyborze czy zapłacić hurtowni czy lekarzom – wybór był jednoznaczny.

O skali zagrożenia może świadczyć sytuacja z października 2021 r. Wtedy wypowiedzenia złożyło pięciu z sześciu specjalistów z Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży – jedynego takiego oddziału w stolicy. W którym było 40 pacjentów, mimo 28 łóżek. Odejście lekarzy oznaczało koniec istnienia oddziału w momencie, w którym codziennie przyjmowano zgłoszenia dzieci po próbach samobójczych. Specjalistów zatrzymano, musiano podnieść pensje.

Jednak zdobywanie pieniędzy na ten cel było coraz trudniejsze, do tego nawarstwiły się przeterminowane długi, a Bank PKO BP nie chciał dać kolejnej pożyczki. Dlatego rok później, w lipcu 2022 r., po raz pierwszy zwrócono się do firmy pozabankowej – była to Simens Finanse. Na pierwszym miejscu było ratowanie bieżącej działalności. Ministerstwo Zdrowia wiedziało o tej sytuacji.

Nasi rozmówcy wskazują, że można rolować zadłużenie i zobowiązania, to jednak wymaga kolejnych pożyczek. Koszty błyskawicznie przekraczają przychody. Planowany ujemny wynik z działalności na ten rok jest dwuipółkrotnie wyższy niż ten sprzed dwu lat.

Wizytówka

Sprawa jest trudna politycznie i to podwójnie. Stąd może wynikać milczenie ministerstwa. Kłopot polega na tym, że priorytetową kwestią dla resortu zdrowia jest z jednej strony reforma psychiatrii, z drugiej racjonalne zarządzanie szpitalami. Tak aby nie przynosiły strat. Tymczasem IPiN to jedna z kilkunastu jednostek tego rodzaju podległych Ministerstwu Zdrowia. I to ona ma być wizytówką psychiatrii, czyli działki, którą chce reformować minister zdrowia Adam Niedzielski.

Obok druga kwestia: zgodnie z przepisami to ministerstwo sprawuje nadzór m.in. nad prawidłowością wydatkowania środków publicznych swoich instytutów. Jak to się stało, że dopuściło do tak trudnej finansowo sytuacji w swojej własnej jednostce? Urzędnicy ministerialni wskazują na problem zarządczy poprzedniej dyrekcji. I że informacje o zagrożeniu były minimalizowane, długi rolowane, nie było więc widać jak realnie wygląda sytuacja. Nasi rozmówcy z Instytutu, którzy analizowali raporty i audyty mówią, że tak się nie da postawić sprawy: problem nawarstwiał się od lat, były błędy zarządcze, a resort nie kontrolował sytuacji. Przykład? Nie prosił o długofalowe prognozy płynności finansowej. – Nie widział, że jest zła sytuacja, bo nie chciał zobaczyć – mówi nasz rozmówca. I podaje kolejny przykład: teoretycznie MZ kazał wprowadzać plan restrukturyzacji, który sam zaakceptował. – Tyle, że po roku okazywało się, że realizacja wynosiła 3 proc. założeń strategicznych. Czy nie była to wystarczająca lampka alarmowa? – dodaje.

Ministerstwo od kilku lat pracuje nad reformą szpitali - wskazując, że do tych, w których jest najgorsza sytuacja finansowa należy wprowadzić zarząd komisaryczny. To jeden z punktów, który znajduje się w różnych planach rządowych reformy zdrowia oraz w KPO. Podczas prac nad projektem na roboczej liście (ustawa wprowadzająca tego rodzaju rozwiązania nie weszła nadal w życie i raczej nie wejdzie ze względu na opór polityczny) – Instytut Psychiatrii znalazł się z kategorią C – gdzie A to najlepsza ocena, D kompletna klęska. Co to znaczy? „podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego prezes Agencji Rozwoju Szpitali (nowej jednostki, która miała powstać (przyp. red.) obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe”.

Pomysł

Dr Depukat podkreśla, że bardzo jej zależy na uratowaniu Instytutu, czego jednak bez wsparcia nowy zarząd nie będzie mógł zrobić. Jej zdaniem, instytut nie tylko pełni symboliczną funkcję, lecz także ma dobrą kadrę, zaplecze naukowe i pomysł co robić dalej. Plan i pomysły na Instytut dotyczą m.in postawienia na rozwój opieki środowiskowej i dziennej dla dzieci i młodzieży czy neurochirurgii. – To jest teraz najpotrzebniejsze – mówi Depukat. – Próbuję pokazać pracownikom, że możemy zrobić dużo fajnych rzeczy – mówi. Z drugiej strony wie, że zadłużenie w najbliższych miesiącach będzie rosnąć, zjadając pieniądze na inwestycje i rozwój. ©℗

Parabank da pieniądze, ale to sytuacji nie rozwiąże

To świadectwo tego, że dany podmiot nie jest dla banku wiarygodnym kredytobiorcą. Bo na pewno pierwszym krokiem jest pójście po kredyt do banku – to tańsza opcja. A skoro szpital go nie dostał, to znak, że bank nie widzi rokowań na poprawę sytuacji. Uważa, że nie ma gwarancji spłaty. Pożyczka w instytucji finansującej świadczy także o tym, że struktura działalności w danym szpitalu jest zła, a decydenci chcą ją utrzymywać, dosypując pieniędzy do złej organizacji.

Banki nie chcą im udzielać kredytów. Lecznice są zwykle w złej kondycji finansowej, są bardzo zadłużone i mają wykorzystane limity zdolności kredytowej. Jest wiele szpitali, które mają kredyty zaciągnięte lata temu i nie są w stanie ich w pełni obsługiwać. Płacą odsetki, a nie płacą kapitału. To nie buduje wiarygodnej pozycji w rozmowie z bankiem. Bo banki działają na innych zasadach niż firmy pożyczkowe – pieniądze, które pożyczają klientom, to przecież przede wszystkim depozyty klientów. Zatem taki kredyt jest obwarowany zasadami związanymi z gwarancją wypłacalności. Bank bada rachunek zysków i strat szpitala, zapoznaje się z przychodami i kosztami oraz sprawdza, czy prognozowane wyniki finansowe są wiarygodne i potwierdzają możliwość spłaty.

W momencie, kiedy szpital chce wziąć kredyt, musi uzyskać zgodę organu założycielskiego. Niejednokrotnie organ ręczy, daje gwarancję spłaty. Ale zdolności kredytowe organów, czyli często samorządów, też są ograniczone. One same są obciążone różnego rodzaju kredytami, zobowiązaniami inwestorskimi etc. Jeżeli więc zadłużenie podmiotu leczniczego jest zbliżone do budżetu organu założycielskiego, trudno oczekiwać, że bank to przekona.

Pytanie, czy jest to racjonalne. Można się zadłużać po kokardę na wysokie oprocentowanie, mając zarazem świadomość, że pożyczka nie uratuje podmiotu. To myślenie bardzo krótkoterminowe, dzięki któremu, owszem, jest możliwość opłacenia przeterminowanych zobowiązań, płacenia ZUS czy opłacenia dostawców, którzy grożą, że już nie dostarczą materiałów. Ale nie jest to działanie perspektywiczne, bowiem podmiot bierze pożyczkę na kontynuowanie działalności przynoszącej permanentną stratę. Jeżeli ma szansę wyłącznie na pieniądze z parabanku, to świadczy to o tym, że tam przez lata nie opracowano dobrych programów naprawczych i rozwojowych. Współpracowałem z wieloma podmiotami i widziałem wiele planów, które polegają na tym, że podmioty zakładają sobie, że poprawią rozliczenia z NFZ albo zwiększą kontrakt. Nie ma myślenia o tym, jak zmienić strukturę wobec potrzeb gospodarczych i zdrowotnych. W tym kontekście sięgnięcie po pomoc w instytucji, która nie jest obwarowana prawem bankowym, to czarowanie rzeczywistości. Że ktoś da pieniądze, a nie powie przy okazji, że kredytobiorca ma radykalnie poprawić swoją sytuację.

Oczywiście, że tak. Odsetki są o wiele wyższe. Parabank zarabia kosztem zwiększania długu.

To jest odpowiedzialność właściciela, czyli ministra zdrowia. Jeżeli dobry dyrektor wskaże, że instytut prowadzi działalność, której nie można ograniczyć, ale jest bardzo ważna, właściciel powinien na to dać pieniądze. Zaś dyrektor powinien bardzo transparentnie pokazywać, gdzie są problemy. ©℗