Rządzący nie mówią nam, że skorzystamy na reformie szpitali [wywiad]

Małgorzata Gałązka-Sobotka: Rozdrobniony model lecznictwa szpitalnego jest nieefektywny i niebezpieczny, dlatego wszystkie kraje od niego odchodzą. A polscy politycy straszą obywateli reformą

Jako kraj postawiliśmy sobie za punkt honoru, że musimy przeprowadzić dużą reformę szpitali. Fakt, rewizja struktury lecznictwa w Polsce jest potrzebna, bo ta, która dziś istnieje, jest niedostosowana zarówno do potrzeb, jak i do zasobów. Do tego jest kosztochłonna, a przy tym nieefektywna, bo nie dostarcza wyniku adekwatnego do nakładów. I powiem szczerze, że przez wiele lat i ja myślałam, że bez takiej reformy przez duże R nie uda się niczego zmienić na lepsze.

Dziś mam inne zdanie, bo gdy patrzę na ostatnie reformy w ochronie zdrowia, to widzę, że niczego nie dają, gdy są realizowane na podstawie błędnych założeń. Przykładem jest wprowadzona przed laty sieć szpitali. Przepisy w tym zakresie zostały bardzo zniekształcone na etapie procedowania pod wpływem lobby właścicieli zagrożonych wykluczeniem z sieci. I choć intencje były dobre, to wyszło, jak wyszło. Została nam sieć szpitali składająca się z placówek na kilku poziomach, do których przynależność nie jest zależna od stopnia zabezpieczenia, czyli nie jest powiązana z potrzebami, lecz tylko z zakresem świadczeń. Rezultat jest taki, że bardzo blisko siebie funkcjonują dwa i więcej szpitali pierwszego czy drugiego poziomu, zaciekle konkurujących o zaspokojenie potrzeb dość ograniczonej liczby ludzi, do których leczenia wystarczyłaby jedna placówka. A historia lubi się powtarzać. Dlatego porzuciłam przekonanie, że jest nam potrzebna superustawa, wielka reforma.

Dobry lider regionalny, np. wojewoda, który ma i wykorzystuje narzędzia kreowania rynku usług zdrowotnych, światli organizatorzy opieki działający w danym województwie i otwarty umysł dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Do tego wsparcie polityków, którzy rozumieją wyzwania i nie tylko nie przeszkadzają w zmianach, lecz także je wspierają, np. poszukując dodatkowych źródeł finansowania.

Tak właśnie dokonała się reforma szpitalnictwa w województwie pomorskim. Po cichu, bez wielkich systemowych zmian doszło tu do konsolidacji placówek, uporządkowania struktur właścicielskich. W rezultacie kluczowe szpitale pozostają w rękach uniwersytetu, urzędu marszałkowskiego oraz należą do samorządów powiatowych, które współpracują z tymi wcześniej wymienionymi. Wszyscy rozumieją, że bez współpracy, bez sieciowania nikt daleko nie zajedzie. Dlatego trzeba stawiać na rozwój relacji business to business, integrację placówek w opiece nad pacjentem, co na Pomorzu przynosi efekty.

Gdy patrzymy na mapę Pomorza w kontekście różnych świadczeń, to widzimy wysoki wskaźnik ambulatoryzacji i wiele przykładów na rozwój innowacyjnych modeli opieki. Wyniki w wielu zakresach, w tym sytuacja finansowa szpitali na tle tych z innych województw, są optymistyczne, a mogłyby być jeszcze lepsze, gdyby nie ogólny stan finansów ochrony zdrowia, ale też algorytm podziału środków, bardzo niekorzystny dla Pomorza, a który przez ostatnie osiem lat reformowania systemu ochrony zdrowia nie był zmieniany. Wydaje się, że podział środków między województwa nie przystaje do rzeczywistych potrzeb i zróżnicowanych struktur rynku medycznego w poszczególnych regionach.

Ten projekt ustawy ma zasadniczą wadę. Jest oparty na zasadzie dobrowolności, co sugeruje, że zmiana liczby i struktury szpitali nie jest bezwzględnie konieczna. A przecież to nieprawda, o czym mówi się w systemie ochrony zdrowia od prawie dwóch dekad. Potrzebujemy jednoznacznej wizji rozwoju lecznictwa szpitalnego w kraju uwzględniającej to, że mamy za dużo szpitali o przybliżonym zakresie działalności, w związku z czym ich liczba musi się zmniejszyć w ciągu pięciu czy dziesięciu lat. I to powinna być zmiana obowiązkowa, gdyż jest kluczowa dla zwiększenia bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków.

Na poziomie analiz demograficznych, epidemiologicznych, ekonomicznych można dokładnie określić, gdzie mamy za dużo łóżek ostrych, a gdzie za mało opieki długoterminowej, i uwzględnić to w planie transformacji. Można jasno wskazać, który szpital działa poza zakresem uzasadnienia epidemiologicznego. Dane, którymi dysponują departament analiz i strategii ministra zdrowia i departament analiz NFZ oraz Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, są absolutnie wystarczające do tego, aby usiąść z właścicielem każdego ze szpitali i pokazać, w jakim zakresie powinno nastąpić zawężenie pewnych zakresów działalności na rzecz innych, by placówka wpisywała się w rzeczywiste potrzeby zdrowotne i była efektywna kosztowo.

Nie uciekniemy od tych zmian, bo nie dysponujemy takim dochodem narodowym, który pozwoliłby państwu na pokrywanie świadczeń nierentownych tylko dla zachowania komfortu związanego z tym, że w każdym powiecie jest szpital, że jest on największym pracodawcą, a mieszkańcy mają placówkę blisko swojego miejsca zamieszkania.

Argumenty, które broniły się jeszcze kilka lat temu, dzisiaj zupełnie tracą na sile i racjonalności. Dla zdrowia i życia ważniejsza jest jakość opieki niż bliskość geograficzna. Dzisiaj dysponujemy gęstą siecią dróg szybkiego ruchu i autostrad, pogotowiem lotniczym i czas dotarcia do szpitala bardzo się skrócił. Z punktu widzenia medycznego kluczowe są doświadczenie ośrodka i zdolność do kompleksowego leczenia. Dlatego wszystkie europejskie systemy idą w kierunku koncentracji świadczeń wysokospecjalistycznych. Potem sam proces leczenia może się odbywać już bliżej miejsca zamieszkania, przy zaangażowaniu szpitala lokalnego i/lub lekarza rodzinnego, rehabilitanta, pielęgniarki, którzy mogą zapewnić bezpieczną opiekę nad pacjentem także w warunkach domowych.

Rozdrobniony model lecznictwa szpitalnego, w szczególności wysokospecjalistycznego, jest nieefektywny i niebezpieczny, dlatego wszystkie kraje od niego odchodzą. A w Polsce kolejne ekipy polityczne jak szybko zapowiadały redukcję oddziałów położniczych, tak szybko się z niej wycofywały. Tymczasem bezpieczeństwo matki i dziecka gwarantuje placówka dobrze wyposażona, z kompetentnym, doświadczonym zespołem, działająca w warunkach komfortu ekonomicznego, a nie ciągłego stresu związanego z rosnącymi stratami finansowymi. Osoby odpowiedzialne za politykę zdrowotną muszą mieć odwagę do wdrażania zmian, którą zarażą innych. Dziś postępujemy tak, jakbyśmy w porządkowaniu ruchu drogowego powiedzieli, że zachowanie prędkości do 50 km/h w terenie zabudowanym jest obowiązkiem dla chętnych.

Minimum jest wprowadzenie zmian w warunkach kwalifikacji do sieci, co pozwoliłoby rzeczywiście udrożnić proces przeprofilowywania placówek. Dzisiaj warunkiem brzegowym jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w czterech podstawowych specjalnościach medycznych: chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, położnictwa i ginekologii oraz pediatrii. Tym zapisem wiążemy ręce i dyrektorowi szpitala, i staroście, i ostatecznie dyrektorowi oddziału wojewódzkiego, który musi zakontraktować cały szpital, choć w rzeczywistości potrzeba na danym terenie np. jedynie interny i chirurgii. W rezultacie pozostałe zakresy są kamieniem u szyi placówki, bo zwykle generują ogromne zadłużenie. Wyjściem z sytuacji jest przyjęcie założenia, że podstawą kwalifikacji do sieci może być tylko jeden oddział.

Starostwa, które mierzą się z ciągłym spadkiem dzietności i konkurencją innych placówek, dokładają rocznie kilka milionów złotych do każdego oddziału położniczego. Ta kwota mogłaby zostać wykorzystana znacznie lepiej, wystarczyłaby na dowiezienie pacjentki transportem medycznym do innej placówki w całym okresie ciąży, na solidną wyprawkę promującą rodzicielstwo dla każdej rodzącej, nawet na poziomie kilku tysięcy złotych, i jeszcze by zostało na zabezpieczenie potrzeb wielu innych mieszkańców, np. w zakresie rehabilitacji, kardiologii czy endokrynologii. Tymczasem dziś rodzące kobiety nie mają optymalnej opieki, np. dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego, a potrzeby zdrowotne reszty mieszkańców pozostają niezaspokojone. Trzeba konieczność zmian wytłumaczyć społeczeństwu, uzmysłowić mu, że zmiana profilu szpitala nie musi oznaczać strat, lecz korzyści dla wielu mieszkańców.

Przypomnę, że Polska w kamieniach milowych, których spełnienie warunkowało wypłatę środków z KPO, zobowiązała się do zmian w strukturze szpitalnictwa. Trzeba więc zmiany przeprowadzić, bo Komisja Europejska nie będzie przymykać na to oka. Jestem przekonana, że czeka jednak na konkretny rezultat, a nie na samo przyjęcie ustawy, która w praktyce może pozostawać martwa.

Jesteśmy w nieustannym cyklu wyborczym. To nie powinno być przeszkodą, zwłaszcza gdy chodzi o dobro publiczne. Zmiany należy przeprowadzić, ale przemawiając językiem faktów i danych oraz korzyści, jakie te zmiany mogą przynieść obywatelom. Strach rządzących przed reakcją wyborców jest oczywisty, ale nie może trwać w nieskończoność. Znam starostów, którzy, nie czekając na reformy, sami dokonali redukcji oddziałów i zyskali przychylność społeczności lokalnej, bo przedstawili korzyści, jakie płyną ze zmiany.

Natomiast rządzący z reguły straszą obywateli konsekwencjami wynikającymi z reformy szpitalnictwa. Przedstawiają ją w negatywnym świetle, zarzucając przeciwnikom politycznym, że ci szkodzą obywatelom. A Polacy nie zasłużyli sobie na to, żeby ich zdrowiem manipulować, podtrzymując rozwiązania, co do których mamy twarde dowody, że są nieefektywne i generują straty mierzone ludzkim zdrowiem i życiem. Odwaga w transformacji systemu ochrony zdrowia jest szczególnie ważna w kontekście potrzeby wzmocnienia bezpieczeństwa zdrowotnego, które jest jednym z siedmiu priorytetów naszej prezydencji w Radzie UE.

Dlatego trudno pogodzić się z narracją, że zmiany kluczowe dla poprawy jakości i efektywności opieki są warunkowane wyborami – czy to prezydenckimi, czy to parlamentarnymi lub samorządowymi. Przeciwstawiam się takim argumentom, bo one prowadzą do zaniechań, które mają bardzo wysoką cenę i pogłębiają frustrację, zarówno pacjentów, jak i kadr sektora ochrony zdrowia. Oczekiwaniem większości z nas jest, byśmy nasz system umiejętnie i z determinacją naprawiali poza cyklem wyborczym, ponieważ bezpieczeństwo zdrowotne Polaków jest wartością ponadpolityczną. Czas najwyższy przebudować system szpitalny, o czym jest mowa już od czasów ministra Religi, który zarysował pierwszą koncepcję zmian. Odkładanie tego w czasie jest nieetyczne, tracimy wiele szans na lepszą opiekę z powodu podtrzymywania tego, co nieefektywne.

Zdecydowanie tak. Bo jak dziś moglibyśmy mówić o jej odwracaniu, kiedy brakuje pieniędzy na profilaktykę, dalszy dynamiczny rozwój opieki koordynowanej, wczesnej diagnostyki, opieki geriatrycznej i długoterminowej czy zwiększenie dostępu do monitorowanej opieki domowej? Restrukturyzacja, przeprofilowanie szpitali, ich konsolidacja są do tego konieczne. Nie bójmy się tego i nie straszmy tym. ©℗