Subskrybuj nas na Youtube
Dostawca nie może swobodnie dysponować swoją wierzytelnością. Na sprzedaż długu bankowi bądź firmie faktoringowej musi mieć zgodę powiatu. Tak wynika z art. 54 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. Czy słusznie?
– W większości przypadków 60-dniowy ustawowy termin na zapłatę nie jest dotrzymywany przez szpitale, co zmusza dostawców do poszukiwania finansowania w celu utrzymywania płynności – wskazuje w swoim niedawno opublikowanym opracowaniu Związkek Pracodawców na rzecz Równości Stron w Postępowaniach o Zamówienia Publiczne Stratera Med. Rozwiązaniem części problemów przedsiębiorców mogłaby być cesja wierzytelności. Skorzystanie jednak z tego prawa w relacjach biznesu ze szpitalami nie jest wcale takie proste. Problem dla dostawców stanowi bowiem art. 54 ust. 5 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 618 ze zm.).
Dlaczego? Ano dlatego, że wymaga, by podmiot tworzący szpital, czyli np. powiat, wyraził zgodę na cesję wierzytelności. Innymi słowy, nawet jeśli dostawca jest wierzycielem, a szpital dłużnikiem, ten pierwszy nie może swobodnie dysponować swoim uprawnieniem. Nie może bez zgody podmiotu tworzącego, czyli np. powiatu, sprzedać długu bankowi bądź firmie faktoringowej.
Zdecydowanie częściej zgoda podmiotu tworzącego jest wyrażana, gdy ze stosownym wnioskiem wystąpi szpital, niż gdy poprosi o to dostawca. Dlaczego tak się dzieje? Zdaniem adwokat Moniki Małowieckiej, która współpracuje ze Związkiem Powiatów Polskich, jedną z przyczyn może być to, że propozycje cesji są niekorzystne dla SPZOZ. Skoro bowiem potrzebna jest zgoda podmiotu tworzącego, założeniem jednostki samorządu terytorialnego jest to, aby zapłacić mniej, a nie jedynie płacić komuś innemu. Żaden szpital przecież nie ma interesu w tym, aby zmagać się z wyspecjalizowanym w ściąganiu należności podmiotem, nic nie otrzymując w zamian.
Dlatego dostawcy powinni gruntownie przyjrzeć się propozycjom, które składają podmiotom tworzącym, aby zgody były wyrażane w większej liczbie przypadków.
OPINIE EKSPERTÓW
Paulina Kutrzebka
wspólnik w kancelarii prawnej Świeca i Wspólnicy
Artykuł 54 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej wielokrotnie był przedmiotem analiz oraz sporów co do jego zasadności i konstytucyjności. W licznych polemikach wskazywano na brak poszanowania zasady wolności gospodarczej, przysługującej podmiotom gospodarczym będącym wierzycielami SPZOZ. Oceniając tę szczególną ochronę, należy mieć na uwadze cel, jaki kierował ustawodawcą - ochronę finansów SPZOZ oraz niepogłębianie poziomu zadłużenia w sektorze zdrowotnym.
Wraz ze zwiększającym się zadłużeniem SPZOZ od kilkunastu lat można zaobserwować zwiększoną liczbę podmiotów specjalizujących się w pozyskiwaniu wierzytelności w ochronie zdrowia. Artykuł 54 chroni podmioty lecznicze przed niekontrolowaną sprzedażą ich zadłużenia. Nie można powyższej regulacji uznać również za niesprawiedliwą, treść nie wprowadza bowiem zakazu bezwzględnego, a jedynie konieczność uzyskania zgody podmiotu tworzącego, będącego jednostką samorządu terytorialnego. Zgodnie z ustawą podmiot tworzący może zwrócić się do kierownika podmiotu leczniczego o wydanie opinii, więc cesja nigdy nie jest wykluczona. Podmiot tworzący, wyrażając zgodę lub jej odmawiając, każdorazowo bada kwestię ewentualnego pogłębienia się zadłużenia podmiotu oraz zagrożenia w ciągłości udzielanych świadczeń ze względu na skutki, jakie niesie cesja. Ponadto sprawdza, czy cesja będzie miała wpływ na gospodarkę finansami publicznymi. Istnieje silna korelacja pomiędzy funkcjonowaniem SPZOZ a finansami publicznymi, trzeba też mieć na uwadze wyższy cel, jakim jest zapewnienie ciągłości w zakresie udzielania świadczeń. A zatem nie można przepisu nakazującego obowiązek uzyskania zgody jednoznacznie uznać za niesprawiedliwy.
Marek Kowalski
przewodniczący Rady Zamówień Publicznych przy Konfederacji Lewiatan
Płatności w służbie zdrowia opóźniają się dramatycznie. Jest też kolizja prawna między przepisami o finansowaniu placówek medycznych a tymi dotyczącymi małych i średnich przedsiębiorców. Według tych przepisów płatność za usługę firmom powinna odbyć się w ciągu 60 dni. Dostawcy nie chcą jednak tracić klienta i nie egzekwują tego prawa. A wymóg zgody na cesję od podmiotu tworzącego to bariera. Szpitale odwlekają płatności nawet o 90-120 dni i nic z tym nie można obecnie zrobić.
Jeśli częściej odbywałyby się cesje na rzecz banku, to płynność płatności dla dostawców byłaby zachowana. Niestety służba zdrowia niechętnie podchodzi do tego rozwiązania z powodu konieczności płacenia dodatkowych odsetek. Dlatego zastanawiamy się nad zaproponowaniem ustawowej zmiany w tym zakresie.
Bankiem, na który można by robić cesje, mógłby być Bank Gospodarstwa Krajowego. To w mojej opinii najlepszy bank, który mógłby zapewnić najmniejsze odsetki dla szpitali. Ta zmiana byłaby korzystna, ponieważ zmniejszyłaby problem zatorów płatniczych dla dostawców. Tym samym małe i średnie firmy mogłyby odetchnąć.
dr Mariusz Bidziński
wykładowca na Uniwersytecie Humanistycznospołecznym SWPS i wspólnik w kancelarii Chmaj i Wspólnicy
Przy dużych inwestycjach, jak np. rozbudowa placówki, istnieje powszechna praktyka, że strony umawiają się na cesję wierzytelności. Samorząd płaci głównemu wykonawcy dopiero wtedy, gdy opłaceni są jego podwykonawcy. To daje zabezpieczenie, by wszystkie podmioty biorące udział w inwestycji nie były narażone na straty lub nawet upadłość.
Jednak przy małych dostawach i zleceniach pojawia się problem. Nikt nie przykłada wagi do małych przetargów, bo gwarancje bankowe i odsetki generują zbyt duże koszty i zbyt skomplikowany jest sposób obliczenia ostatecznej zapłaty. Mali dostawcy są zatem najbardziej poszkodowani. Samorządy uważają przy tym, że nie robią im tak dużej krzywdy, skoro chodzi o relatywnie niskie kwoty.
Kwestia wymogu zgody samorządu na cesję wynika z układu strukturalnego. Trudno wyobrazić sobie sytuację, żeby szpitale wymuszały na gminie cesje płatności, by skierowane zostało w ich kierunku roszczenie. Wtedy każda umowa, nawet na zamówienie długopisów, musiałaby przechodzić jakąś kontrolę w urzędzie gminy. Trzeba pamiętać, że samorządy i przedsiębiorcy prywatni są w świetle prawa równorzędnymi podmiotami. Szkoda, że urzędnicy tak często o tym zapominają.
Opinie ekspertów wskazują, że możliwych rozwiązań – aby uprościć życie dostawcom – jest kilka. Kluczem jest tu zachęcenie podmiotów tworzących do wyrażania zgody na cesję.
Po pierwsze,pojawia się postulat, aby finansującym był przede wszystkim Bank Gospodarstwa Krajowego. Możliwy byłby np. model, w którym przy chęci zawarcia umowy przez dostawcę z dowolnie wybraną przez niego firmą zgoda na cesję byłaby potrzebna, natomiast w razie zawarcia umowy z BGK tego wymogu już by nie było. Zyskałyby na tym wszystkie strony. Dostawca otrzymałby należne mu pieniądze, zaś podmiot tworzący i władze szpitale byłyby spokojne, że procedura ściągania długu będzie w pełni zgodna z prawem oraz rozsądnie przeprowadzona. W końcu BGK należy do Skarbu Państwa, więc można powiedzieć, że gra wraz z samorządem lokalnym do jednej bramki.
Po drugie, rozwiązaniem problemu dostawców byłoby bez wątpienia skreślenie wymogu uzyskania zgody na cesję. Wtedy obrót wierzytelnościami szpitalnymi przypominałby standardowy obrót gospodarczy. Pozycja szpitala i samorządu, jako zamawiających usługę lub towar, byłaby równorzędna pozycji wykonującego. To jednak mało prawdopodobne. Obecne władze resortu finansów zdają się podążać w przeciwnym kierunku, czyli wzmacniania pozycji SPZOZ w obrocie gospodarczym
Po trzecie,zamiast zmiany przepisów, należy zmienić podejście do nich. Z jednej strony dostawcy powinni w końcu zdać sobie sprawę z tego, że dla SPZOZ odroczenie terminu płatności to niewystarczająca zachęta do zmiany wierzyciela na takiego, który prowadzi bardziej agresywną windykację. Dlatego proponując cesję, muszą stworzyć ofertę, która pozwoli szpitalowi na obniżenie realnego kosztu zamówienia. Z drugiej strony musi zmienić się także nastawienie władz lokalnych. Obecnie niektórzy przedsiębiorcy skarżą się na to, że są traktowani jako ci, którzy chcą oszukać.
Obejście prawa
Brak zaufania po stronie samorządowców nie jest jednak zupełnie nieuzasadniony. Od kilku lat część dostawców wraz z firmami finansującymi korzysta z luki w przepisach. Chodzi o to, że przedsiębiorcy specjalizujący się w obrocie wierzytelnościami omijają wymóg uzyskania zgody na cesję. Jak to robią? Stosują poręczenie zobowiązań SPZOZ wobec wierzycieli spółki. W rezultacie podmiot spłacający takie zobowiązanie wchodzi z mocy art. 518 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 121 ze zm.) w prawa zaspokojonego wierzyciela. Wówczas może dochodzić na drodze sądowej danej należności od szpitala, ewentualnie zgodnie z prawem zaproponować kierownictwu szpitala zawarcie porozumienia co do spłaty zobowiązania.
Efekt jest taki, że do cesji w rozumieniu art. 54 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej nie doszło, więc zgoda nie jest wymagana, a roszczeń dochodzi nie dostawca, lecz podmiot rynku finansowego.
Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że problem w ostatnim czasie dostrzegły sądy. I tak jak jeszcze kilkanaście miesięcy temu uznawały, że poręczenie nie wymaga zgody organu założycielskiego, tak teraz coraz częściej twierdzą, że takowa zgoda jest potrzebna. RAMKA 1
Urzędnicy w Ministerstwie Zdrowia jednak nie chcą ryzykować i pozostawiać sprawy sądom. Tym bardziej że bardzo prawdopodobne jest, iż niebawem problem dopuszczalności poręczenia bez zgody podmiotu tworzącego stanie się przedmiotem zagadnienia prawnego przedstawionego Sądowi Najwyższemu, który może sprzeciwić się ostatniemu trendowi w orzecznictwie.
Dlatego w projekcie założeń nowelizacji ustawy o działalności leczniczej (będącym na etapie konsultacji społecznych) proponuje się uszczelnienie regulacji poprzez określenie, że zgody będą wymagały wszystkie czynności prawne skutkujące zmianą właściciela wierzytelności lub obrotem wierzytelnościami.
WAŻNE Jeszcze kilkanaście miesięcy temu sądy uznawały, że poręczenie nie wymaga zgody organu założycielskiego, teraz coraz częściej twierdzą, że taka zgoda jest potrzebna.
! Dostawca bez zgody podmiotu tworzącego, czyli np. powiatu, nie może sprzedać długu szpitala bankowi bądź firmie faktoringowej.
Art. 54 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej
„Czynność prawna mająca na celu zmianę wierzyciela samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej może nastąpić po wyrażeniu zgody przez podmiot tworzący. Podmiot tworzący wydaje zgodę albo odmawia jej wydania, biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz w oparciu o analizę sytuacji finansowej i wynik finansowy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej za rok poprzedni. Zgodę wydaje się po zasięgnięciu opinii kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej”.
Z orzecznictwa sądów apelacyjnych
RAMKA 1
„Intencją prawodawcy było objęcie hipotezą art. 54 ust. 5 u.d.l. relatywnie szerokiej grupy czynności prawnych, które prowadzić mogą – choćby na swoim finalnym etapie – do dokonania zmiany w osobie wierzyciela. Brak jest zatem podstaw, aby z zakresu tych czynności automatycznie wyłączyć umowę poręczenia. Zwrócić również należy uwagę, iż uregulowanie zawarte w art. 54 ust. 5 ma niewątpliwie na celu ochronę zakładów opieki zdrowotnej przed uczestnictwem w komercyjnym obrocie gospodarczym, prowadząc do wyeliminowania sytuacji, w których wskutek dokonania czynności prawnej pojawi się nowy wierzyciel takiego zakładu, uprawniony do dochodzenia należności od tego zakładu.”
Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 3 listopada 2015 r., sygn. akt I ACa 232/15
„Instytucji poręczenia nie należy traktować jako objętej regulacją art. 54 ust. 5 ustawy z 2011 r. o działalności leczniczej (wcześniej art. 53 ust. 6 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej), gdy ona nie była celem, ile skutkiem określonych zdarzeń prawnych, a które to zdarzenia są wskazane w przepisie art. 518 k.c., same w sobie, zgodnie z ich charakterem nie stanowią czynności mających na celu zmianę wierzyciela.”
Wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 13 maja 2014 r., sygn. akt I ACa 1459/13
Tabela 1. Dlaczego cesja jest korzystna ©?
| Plusy | |
| dla dostawców | dla szpitali i samorządów |
| ● gwarantuje płynność finansową, która jest dla wielu firm istotniejsza niż drobne różnice w otrzymanym wynagrodzeniu za realizację usługi lub dostarczenie towaru,● wywiera presję na szpitale poprzez przekazanie egzekucji należności wyspecjalizowanemu podmiotowi,● nie pogarsza relacji pomiędzy dostawcą a szpitalem i podmiotem tworzącym wskutek egzekucji. | ● pozwala na ustalenie korzystnego harmonogramu spłat,● umożliwia wynegocjowanie rabatu od dostawcy w zamian za zgodę na cesję,● mimo wyższych odsetek wynikających z późniejszej spłaty w niektórych sytuacjach pozwala zaoszczędzić pieniądze poprzez uniknięcie kosztów procesowych oraz egzekucji. |
/>
Terminy umowne nie są dotrzymywane
Zła passa dostawców trwa w najlepsze. Okazuje się, że ustawodawca nieumyślnie zaszkodził im także w ostatnim czasie. Tak zaprojektował przepisy obowiązujące od początku roku, że szpitale zgodnie z prawem są skrajnie uprzywilejowane przy spłacie zobowiązań
Wprowadzone w ostatnich miesiącach zmiany legislacyjne spowodowały, że nawet w przypadku braku opóźnień w płatnościach dostawcy stają przed poważnym wyzwaniem.
Chodzi o zmiany wprowadzone przez ustawę z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych, ustawy – Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1830), obowiązujące od 1 stycznia 2016 r.
Do niedawna domyślny termin zapłaty wynosił 30 dni. Zgodnie jednak z nowym brzmieniem przepisów w przypadku podmiotów publicznych nie jest dopuszczalne zastrzeżenie terminu płatności na okres dłuższy niż 60 dni. Podmiot publiczny jest rozumiany m.in. jako jednostka sektora finansów publicznych, państwowa jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej oraz osoba prawna, które jest finansowana, kontrolowana lub nadzorowana przez uprzednio wymienione podmioty. Artykuł 8 ustawy stanowi wprost, że termin zapłaty przez podmioty lecznicze może wynosić aż 60 dni liczonych od dnia doręczenia dłużnikowi faktury lub rachunku, które potwierdzają dostawę towaru lub wykonanie usługi.
Co istotne, w relacjach pomiędzy przedsiębiorcami prywatnymi pozostał termin 30-dniowy. To zaś może stwarzać poważne problemy praktyczne dla biznesu.
Gdyby szpitale płaciły dostawcom w ustawowo określonym terminie, nie byłoby powodu, aby żałować przedsiębiorców. W prowadzonym biznesie często trzeba wyłożyć własny kapitał, by następnie zarobić. Sęk w tym, że placówki w terminie określonym w umowie nie płacą. Jak szacują przedstawiciele Stratera Med, nawet w 90 proc. przypadków szpitale opóźniają się z płatnościami. Długi wymagalne szpitali, czyli takie, których termin płatności minął, przekroczyły już 2 mld zł. TABELA 2, S. C24
Brak zainteresowania samorządów
Szczególną rolę w dbaniu o właściwe regulowanie zobowiązań przez SPZOZ mają podmioty tworzące. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 6 ustawy o działalności leczniczej podmiot tworzący to podmiot albo organ, który utworzył podmiot leczniczy w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jednostki budżetowej albo jednostki wojskowej. I to właśnie on ma narzędzia do mobilizowania placówki do właściwego działania (choćby przez wpływ na wybór kierownika), jak również odpowiada finansowo za zaległości finansowe.
Podmioty tworzące to:
● gminy,
● powiaty,
● województwa,
● ministerstwa, w tym przede wszystkim Ministerstwo Obrony Narodowej oraz Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji,
● uniwersytety i akademie medyczne.
Przeprowadzone w ostatnim czasie przez Stratera Med badanie pokazuje jednak, że zainteresowanie wydolnością ekonomiczną szpitali wśród podmiotów tworzących jest bardzo nikłe.
Związek Pracodawców w listopadzie i grudniu 2015 r. przesłał kwestionariusze do podmiotów tworzących, które czuwają nad szpitalami działającymi w postaci SPZOZ, wykonującymi leczenie stacjonarne oraz mającymi podpisany w 2015 r. kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na co najmniej 5 mln zł. Ankieta została przesłana do 226 podmiotów tworzących, mających pod swoją kuratelą 447 placówek. Odpowiedzi nadesłało 155 podmiotów tworzących (zwrot 68,6 proc.).
Na pierwszy rzut oka odsetek podmiotów tworzących, które monitorują średnie terminy płatności SPZOZ, wynoszący 58,5 proc., może wydawać się spory. Warto jednak sięgnąć po dane w rozbiciu na poszczególne podmioty. Wówczas widać wyraźnie, że duże instytucje oraz województwa sprawdzają ekonomiczne funkcjonowanie szpitali, ale w gminach i powiatach sytuacja wygląda fatalnie. Niemal 2/3 powiatów w ogóle nie sprawdza, czy podległe im placówki płacą swoim kontrahentom na czas. Tylko co piąty powiat podejmuje zaś jakiekolwiek działania, by podległy mu SPZOZ wywiązywał się ze swoich zobowiązań finansowych. Ten wynik, zdaniem dostawców, i tak jest zawyżony, gdyż odpowiedzi opierają się na deklaracjach przedstawicieli powiatów.
W wielu przypadkach należy mówić wręcz o braku zainteresowania jednostek samorządu terytorialnego tym, jak szpitale funkcjonują pod względem finansowym.
Monika Małowiecka, adwokat współpracująca ze Związkiem Powiatów Polskich, wskazuje jednak na drugą stronę medalu. W średniej wielkości powiecie często za tematykę ochrony zdrowia odpowiada jeden, niekiedy dwóch pracowników. Przy tak szerokim zakresie obowiązków oraz skromnej kadrze wiele jednostek samorządu terytorialnego nie jest po prostu w stanie weryfikować działalności podległych mu placówek.
2,05 mld zł tyle wynoszą zobowiązania wymagalne SPZOZ
! Od stycznia termin zapłaty przez podmioty lecznicze może wynosić aż 60 dni od doręczenia dłużnikowi faktury lub rachunku. Ale między przedsiębiorcami nadal jest to 30 dni, co jeszcze bardziej potęguje problemy dostawców
Tabela 2. Wymagalne długi szpitali w poszczególnych województwach i wybranych ministerstwach
| Województwa i ministerstwa | Dane dla III kwartału 2015 r. (w mln zł) |
| Dolnośląskie | 127,1 |
| Kujawsko-pomorskie | 207,8 |
| Lubelskie | 125,0 |
| Lubuskie | 0,7 |
| Łódzkie | 109,5 |
| Małopolskie | 188,6 |
| Mazowieckie | 454,8 |
| Opolskie | 7,3 |
| Podkarpackie | 177,5 |
| Podlaskie | 31,1 |
| Pomorskie | 17,5 |
| Śląskie | 244,4 |
| Świętokrzyskie | 43,6 |
| Warmińsko-mazurskie | 20,6 |
| Wielkopolskie | 161,3 |
| Zachodniopomorskie | 43,9 |
| MON | 32,3 |
| MSW | 56,2 |
Źródło: Ministerstwo Zdrowia
/>
PRZYKŁAD
Szpital ma miesiąc dłużej
Firma A dostarcza do szpitala środki dezynfekujące, które kupuje w hurtowni. Termin zapłaty dla firmy A za towar wynosi zgodnie z przepisami ustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych maksymalnie 30 dni. Szpital jednak na zapłatę ma już aż 60 dni. W efekcie firma A musi najpierw wyłożyć własne środki za towar, by następnie – jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem – najwcześniej po miesiącu otrzymać zapłatę od SPZOZ.
Legislacja niekorzystna dla samorządów
Pod koniec grudnia Ministerstwo Zdrowia przedstawiło projekt założeń nowelizacji ustawy o działalności leczniczej. Zamiary decydentów mogą istotnie wpłynąć na większą chęć dogadania się z kontrahentami przez jednostki samorządu terytorialnego
W obecnie obowiązujących przepisach wskazane jest postępowanie w przypadku wystąpienia ujemnego wyniku finansowego w SPZOZ i niemożności pokrycia go przez sam SPZOZ z własnych środków. Wówczas podmiot tworzący ma trzy wyjścia. Albo decyduje się na pokrycie ujemnego wyniku, albo musi zmienić formę organizacyjno-prawną podmiotu (z SPZOZ na jednostkę budżetową lub spółkę kapitałową). Możliwość trzecia to likwidacja placówki.
W większości przypadków podmioty tworzące decydują się na pierwsze rozwiązanie, czyli pokrywają ujemny wynik finansowy, ale zdarzają się też samorządy, które chętnie zmieniają formę funkcjonowania szpitala.
Ministerstwo Zdrowia zamierza zmienić przepisy tak, by jedynym działaniem naprawczym było pokrycie przez podmiot tworzący ujemnego wyniku finansowego SPZOZ.
„Proponowane rozwiązanie uprości przepisy w omawianym zakresie oraz wzmocni bezpośrednio odpowiedzialność podmiotów tworzących wobec SPZOZ, a pośrednio wpłynie na poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów oraz osób zatrudnionych w SPZOZ co do stabilności jego działania” – czytamy w uzasadnieniu projektu.
Związek Powiatów Polskich ocenia projekt negatywnie. RAMKA 2
Ramka 2
Brakuje sensownej wizji
Jeszcze w 2013 roku w ośmiu województwach szpitale nie przyniosły strat. W 2014 roku brak strat odnotowano już tylko w pięciu województwach.
Z niedawno opublikowanego przez firmę Magellan raportu „Sytuacja finansowa szpitali publicznych w Polsce 2015” wynika, że dzieje się coraz gorzej. Przedstawiciele biznesu także przekonują, że takie sytuacje są coraz częstsze. Wydolność finansowa szpitali publicznych jest szalenie istotna nie tylko z punktu widzenia systemu opieki zdrowotnej, lecz także z perspektywy biznesu, który funkcjonuje dzięki zakładom opieki zdrowotnej, często na tym samym terenie, na którym działa szpital. Z tego też względu dobrze byłoby, gdyby jednostki samorządu terytorialnego bardziej zainteresowały się tym, co się dzieje na ich podwórku.
„Przy dużym zróżnicowaniu dynamiki wzrostu zobowiązań w kolejnych latach, w większości województw występuje wzrost zobowiązań w roku 2014 w porównaniu do roku 2013” – czytamy w opracowaniu Magellana. Szczególnie trudna jest sytuacja w województwach opolskim i zachodniopomorskim. Znacznie lepiej radzi sobie z kolei województwo pomorskie, w którym obserwuje się tendencję spadkową zadłużenia.
Autorzy opracowania wskazują wprost: mamy do czynienia z niekontrolowanym narastaniem długu, a brak odpowiedniego zarządzania nim może niebawem doprowadzić do utraty płynności finansowej wielu placówek. Najlepiej radzą sobie placówki akademickie, najgorzej – gminne.
Dyrektorzy szpitali szukają rozwiązania problemu, ale eksperci twierdzą, że brakuje kompleksowej, spójnej wizji.
„Szpitale zmuszone są do poszukiwania alternatywnych źródeł finansowania – dotacji z Unii Europejskiej, pożyczek od Skarbu Państwa, jednostek samorządowych, banków oraz instytucji finansowych. W części szpitali przeprowadzane są programy restrukturyzacyjne, przede wszystkim finansowe i zatrudnienia” – wyjaśnia Magellan. Tyle że jest to rozwiązanie krótkofalowe, mające na celu jedynie redukcję długu. Nadal w większości placówek wydatki są znacznie wyższe niż przychody.
Z czego się biorą problemy
Zbigniew Wiatr, dyrektor do spraw rozwoju w firmie Magellan, uważa, że jednym z podstawowych kłopotów jest zbyt niskie finansowanie opieki zdrowotnej w Polsce. Przeznaczamy na ten cel ok. 6,8 proc. swojego PKB, podczas gdy część państw europejskich ponad 10 proc.
Inną bolączką są procedury określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zdecydowana większość SPZOZ – bo ponad trzy czwarte –na tym systemie traci.
Prawdziwe problemy jednak dopiero mogą nadejść. Przyczyną mają być zaplanowane podwyżki dla pielęgniarek. Im lepsze będą miały warunki zatrudnienia, tym gorsza stanie się wydolność ekonomiczna placówek.
Zdaniem Marka Wójcika ze Związku Powiatów Polskich w ciągu najbliższych trzech lat z tego powodu zadłużenie szpitali może wzrosnąć dwukrotnie.
Co istotne, dyrektorzy placówek znajdują się w sytuacji bez wyjścia. Powszechne wyjazdy lekarzy oraz pielęgniarek do innych państw członkowskich UE powodują, że szpitale już teraz, by ich zatrzymać, wypłacają wynagrodzenia ponad swoje siły. Z kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli, której wyniki zostały opublikowane we wrześniu 2015 r., wynika, że zdecydowana większość kontrolowanych szpitali uzyskuje ujemny wynik finansowy, a mimo to nadal przeznacza na wynagrodzenia personelu kwoty przekraczające ich możliwości finansowe.
Interesujące jest także to, że w żadnej skontrolowanej placówce wysokość wynagrodzenia pracowników medycznych nie była uzależniona od wyniku finansowego szpitala, w którym pracownicy byli zatrudnieni.
Z jednej strony, z punktu widzenia przepisów prawa pracy to rozwiązanie właściwe, gdyż co do zasady ryzyko opłacalności prowadzenia przedsiębiorstwa ponosi pracodawca. Z drugiej jednak strony w tym przypadku mamy do czynienia z pogłębiającym się problemem występującym w sektorze publicznym. Wobec zwiększającej się popularności zawierania z lekarzami umów cywilnoprawnych zamiast umów o pracę być może rozwiązaniem byłoby analizowanie możliwości finansowych placówki i dostosowywanie do nich warunków zatrudnienia.
Zdaniem NIK niezbędne są dalsza restrukturyzacja SPZOZ oraz pilne zmiany legislacyjne.
48 lat taki jest średni wiek budynku szpitali klinicznych i instytutów
42 lata taki jest średni wiek budynku szpitala samorządowego
WAŻNE Szczególnie trudna jest sytuacja w województwach opolskim i zachodniopomorskim. Przyzwoicie radzi sobie z kolei województwo pomorskie, w którym obserwuje się tendencję spadkową zadłużenia.
! W latach 2011–2014 koszty wynagrodzeń w szpitalach wynikające z umów o pracę zwiększyły się o 3,4 proc., podczas gdy koszty umów cywilnoprawnych, czyli kontraktów (w większości lekarskich), wzrosły o blisko 14 proc.
RAMKA 2
Stanowisko Związku Powiatów Polskich
Wskazane rozwiązanie opiniujemy jednoznacznie negatywnie. W uzasadnieniu do projektu wskazano cyt. „rozwiązania polegające na zmianie formy organizacyjno-prawnej albo likwidacji SPZOZ w przypadku niepokrycia przez SPZOZ ujemnego wyniku finansowego, są stosowane jedynie incydentalnie, uzasadniona jest zmiana przepisów w tym zakresie”. Tymczasem zwracamy uwagę, że powołany przez projektodawcę argument przemawia zdecydowanie za pozostawieniem regulacji bez zmian. Podmiotami tworzącymi SP ZOZ są głównie powiaty. Samorządy odpowiedzialnie podchodzą do realizacji powierzonych im zadań. Stosowanie bardziej zdecydowanych działań naprawczych względem podmiotu leczniczego takich jak przekształcenie jest poprzedzone dogłębną analizą sytuacji. Natomiast faktyczna likwidacja podmiotu to absolutna ostateczność, na którą od początku istnienia powiatów zdecydowano się w nielicznych wypadkach. Zwracamy uwagę, że pokrycie negatywnego wyniku finansowego trudno uznać za efektywne działanie naprawcze, jeżeli jednak istnieją dla niego inne alternatywne rozwiązania, kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest bardziej zmotywowany do racjonalnego prowadzania gospodarki finansowej. Wobec powyższego zawarta w projekcie argumentacja, że proponowane rozwiązanie wzmocni bezpośrednio odpowiedzialność podmiotów tworzących wobec SPZOZ, świadczy o zupełnej nieznajomości przez projektodawcę realiów funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Nie można również zapominać, że ujemny wynik finansowy SPZOZ prowadzących szpitale jest także skutkiem wieloletniego niedoszacowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów udzielania świadczeń oraz bierności kolejnych ministrów zdrowia w zakresie działań na rzecz poprawy sytuacji finansowej w szpitalnictwie. Argument, że proponowana regulacja wzmocni bezpośrednio odpowiedzialność podmiotów tworzących, wpłynie na poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów oraz osób zatrudnionych w SPZOZ co do stabilności jego działania w tych okolicznościach i świadczy o próbie przerzucenia na podmioty tworzące skutków nieudolnie prowadzonej polityki zdrowotnej na szczeblu centralnym.
RAMKA 3
Rosnące kontrakty
NIK ustalił, że w latach 2011–2014 koszty wynagrodzeń w szpitalach wynikające z umów o pracę zwiększyły się o 3,4 proc., podczas gdy koszty umów cywilnoprawnych, czyli kontraktów (w znakomitej większości lekarskich), wzrosły o blisko 14 proc. Średni wzrost wynagrodzeń personelu medycznego kontrolowanych szpitali (z kontraktów i umów o pracę łącznie) w badanym okresie był prawie dwukrotnie wyższy od średniego wzrostu przychodów uzyskiwanych z kontraktów zawartych z NFZ. Wzrost kosztów osobowych pochłaniał więc niemal cały ewentualny zysk ze zwiększających się kontraktów z NFZ.
/>
KOMENTARZ EKSPERTA
/>
Skala opóźnień płatności szpitali wobec swoich dostawców zmienia się okresowo w ciągu roku. Szpitale bazujące na kontraktach z NFZ poprawiają zazwyczaj swoją dyscyplinę płatniczą na początku roku, kiedy to obowiązują nowe kontrakty na dany rok, a limity świadczeń (określane w tychże kontraktach) nie są wyczerpane. Dodatkowo, zazwyczaj w pierwszej części roku, płacone są tzw. nadwykonania, czyli płatności wykonane poza limitem, a uznane przez NFZ za spełniające kryteria refundacji (zazwyczaj to 20–25 proc. wykonanych przez szpital świadczeń ponad limit ustalony w kontrakcie). Z tego też powodu, jeśli szpital nie miał historycznie wysokiego zadłużenia, jego moralność płatnicza się poprawia. Niestety taki karnawał trwa zazwyczaj tylko w pierwszym kwartale, później zaczyna się zaś wielki post. Trwa on niestety nieco dłużej, bo do końca roku z tendencją rosnącą w trzecim i czwartym kwartale. Limity kontraktów się wyczerpują, zmniejsza się więc baza przychodowa, a koszty albo się nie zmniejszają, albo spadają nieproporcjonalnie wolniej. Najłatwiej wtedy przerzucić swoje problemy na dostawcę.
W zależności od rodzaju dostawcy – czy to jest duża firma, czy też mniejszy podmiot – możliwości czekania na zapłatę faktur są różne. Można w tym wypadku wyróżnić trzy rodzaje dostawców.
1) Cierpliwi i nieokazujący zniecierpliwienia. To dostawcy, którzy czekają na swoje pieniądze bez poszukiwania rozwiązań zewnętrznych. Można by sądzić, że to z punktu widzenia szpitala najlepszy rodzaj dostawców. Z tą tylko uwagą, że szpital za każdym razem za to płaci, gdyż koszt finansowania jest ukryty w cenie towaru. Do grupy tych dostawców należą firmy będące przedstawicielami dużych producentów generujących wysokie marże, często o monopolistycznej lub paramonopolistycznej pozycji.
2) Cierpliwi do pewnego czasu. Ci dostawcy okazują swoje zniecierpliwienie pod koniec okresów obrachunkowych (kwartał lub koniec roku). To dostawcy mający spory potencjał finansowy, działający najczęściej na rynku o dużej konkurencji i niskim poziomie marż, których wysokość nie pozwala na dodanie kosztów finansowych. Z racji skali swojego działania ich sytuacja finansowa jest przedmiotem permanentnej oceny przez właścicieli, rynki finansowe, analityków rynków itp. Firmy te są w okresach sprawozdawczych (ich sprawozdania finansowe są prezentowane na zewnątrz) pod presją wskaźników finansowych (w tym rotacji należności) i starają się je korygować m.in. poprzez wypchnięcie tych aktywów poza swój bilans (m.in. sprzedając je bankowi lub firmie faktoringowej).
3) Niecierpliwi stale. Dla tych dostawców opóźnienia w otrzymywaniu płatności oznaczają zagrożenie bieżącej działalności. W tej grupie są najczęściej mali i średni dostawcy, których potencjał finansowy jest stosunkowo niewielki, a brak płatności w terminie powoduje bezpośrednie komplikacje w prowadzeniu biznesu (nie mają środków, by zapłacić swoim poddostawcom, mają małe limity środków obrotowych w bankach itp.). Nie walczą oni o wskaźniki, ale o przeżycie (zachowanie ciągłości działania), i właśnie tych dostawców zła sytuacja szpitali dotyka najbardziej. Przykładem mogą być dostawcy mający wysoki udział kosztów związanych z zatrudnieniem, którzy co miesiąc płacą pensję swoim pracownikom za pracę. Wynagrodzenie za usługi lub towary otrzymują natomiast najszybciej po 60 dniach, a często później. To często firmy młode, które mają również ograniczone możliwości korzystania z oferty bankowej.
Dostawca w zależności od pozycji, jaką zajmuje w powyższej typologii, jest pod większą lub mniejszą presją związaną z poszukiwaniem finansowania.
Paradoksalnie, z punktu widzenia efektywności systemu kategoria cierpliwych jest dla systemu najdroższa, gdyż każda dostawa obarczona jest kosztami wydłużonego finansowania.