Subskrybuj nas na Youtube
W tym roku miały działać: internetowe konto pacjenta, e-recepta, rejestracja wizyt w placówkach medycznych przez internet oraz historia choroby dostępna online. Nie wyszło. Projekt był wyceniony na 712 mln zł, a 85 proc. tej kwoty miało pochodzić z funduszy unijnych. Dziennik Gazeta Prawna zaprosił do dyskusji na ten temat
/>
/>
/>
/>
/>
Piotr Gryza: Projekt na tym etapie skończył się porażką, nie zostały dotrzymane założone terminy i nie działa Platforma P1 jako całość, choć niektóre etapy jej budowy zostały odebrane. Projekt obecnie nie realizuje usług finalnych.
Dlaczego?
PG: Przyjęty model się nie sprawdził. Było zbyt wielu wykonawców, co powodowało rozmycie odpowiedzialności, brakowało egzekwowania terminów wykonania (najpierw koniec miał nastąpić w 2013 r., następnie w 2014 i 2015 r.). Do tego były trudności komunikacyjne pomiędzy podmiotami realizującymi projekt. To główne przyczyny. Dlatego Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) pod koniec listopada zeszłego roku podjęło stosowne kroki, by egzekwować zapisy umowy, i odstąpiło od niej w przypadku kilku wykonawców. Aby z tego wybrnąć, chcemy projekt podzielić na mniejsze zadania. Rozważamy też, czy wszystko, co planowano, jest potrzebne. Ponadto CSIOZ musi zostać odpowiednio wzmocnione, by było w stanie realizować i nadzorować tak poważne zadania. Patrząc nawet na przykłady z innych krajów, mamy świadomość, że tak duże projekty nie zawsze kończą się sukcesem.
Założenia – jak platforma ma działać, czemu służyć, jakie dane gromadzić – były właściwe?
PG: Zasadnicze cele projektu to usprawnienie systemu opieki zdrowotnej przy wykorzystaniu środków technicznych, którymi dysponujemy. Idealnie byłoby je wykorzystać tak, aby pacjent został odpowiednio obsłużony, lekarz miał łatwość dostępu do dokumentacji medycznej, a podmiot leczniczy sprawnie realizował swoje zadania sprawozdawcze.
Te cele mogłyby być realizowane w oparciu o budowę wielkiej centralnej platformy albo w oparciu o rozwiązania lokalnie. Zostało przyjęte pierwsze rozwiązanie i teraz na jego bazie trzeba cały projekt kontynuować.
Niektóre rozwiązania już powstały, ale nie są kompatybilne. Jak mogło do tego dojść?
Marcin Węgrzyniak: Cały cykl wytwórczy systemu P1 dzielił się na zaprojektowanie i wytworzenie podsystemów oraz ich integrację i wdrożenie. Rok 2015 skończył się na fazie zaprojektowania i wytworzenia podsystemów. Nie udało się zrealizować fazy ich integracji.
Co zrobić, by ratować projekt?
MW: Gdybyśmy zaprzestali teraz jego realizacji, nie przechodząc do fazy integracji i wdrożenia, musielibyśmy zwrócić środki już otrzymane z UE. Dlatego podjęte zostały decyzje o kontynuacji projektu i jego podziale na dwie fazy. Pierwsza – finansowana ze środków Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka – dotyczyłaby wytworzenia poszczególnych podsystemów, natomiast druga objęłaby ich integrację i wdrożenie.
PG: To jest plan na poziomie krajowym. Trzeba jeszcze do tego przekonać Unię.
Co i kiedy będzie działać?
PG: Na razie działa standard komunikatu wymiany informacji – najważniejsza część pozwalająca na to, by podmioty funkcjonujące w systemie mogły współpracować. Warto powiedzieć też o systemach, które zostały wykonane poza projektem P1.
MW: Przygotowane zostało szerokie zaplecze do tego, by projekt mógł zafunkcjonować. Uporządkowaliśmy rejestry w systemie ochrony zdrowia. Dla przykładu: do roku 2014 wykaz produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu w Polsce był publikowany jako plik PDF, z którym nic się nie dało zrobić od strony informatycznej. Od kiedy rejestr ten został zintegrowany z platformą P2, jest możliwość pobrania w formacie XML urzędowego wykazu produktów dopuszczonych do obrotu w Polsce. Jest to tylko jeden ze znaczących kroków w kierunku zinformatyzowania systemu ochrony zdrowia. Uporządkowano też Rejestr Aptek, Rejestr Hurtowni Farmaceutycznych, Centralny Rejestr Farmaceutów. Bez tego nie byłoby możliwe uruchomienie np. e-recepty. Cały czas trwają prace nad kolejnymi rejestrami, które umieszczone zostaną na platformie P2.
Problemem jest nie tylko niedziałający system, kłopoty z rozliczeniem przedsięwzięcia, ale także fiasko wizerunkowe.
Wiesław Paluszyński: Nie wszyscy zdawali sobie sprawę z tego zagrożenia. Członkowie naszej izby często przestrzegali przed taką porażką. Przez lata kolejni dyrektorzy CSIOZ i kierownicy projektu zmagali się z brakiem kadr, ich rotacją, niespełnionymi obietnicami wsparcia centrum, a to wpłynęło na praktykę zarządzania projektem. W takich warunkach CSIOZ, choć był zdeterminowany, by projekt zakończyć, nie podołał roli jego integratora, która okazała się kluczowa. Kolejnym problemem był klincz między NFZ a CSIOZ. Obie instytucje zajmują się informatyzacją służby zdrowia, część spraw się dublowała i nie można było się porozumieć, co kto robi. Przykładem są karty ubezpieczenia zdrowotnego oraz profesjonalisty medycznego. Pomysł został zaniechany przez poprzedni rząd, z uzasadnieniem urągającym inteligencji ludzi, którzy je czytali. Powodem miało być włączenie tych funkcjonalności do dowodu osobistego szykowanego przez resort administracji. To absurd: przecież wiadomo, że nie można dowodu zastosować w charakterze karty pracownika medycznego. Co by się stało przy zmianie pracy? Dowód byłby unieważniony?
PG: Relacje między NFZ i CSIOZ muszą się zmienić. Niezbędna jest unifikacja ich działań. Zwłaszcza w perspektywie zapowiadanych przez rząd zmian organizacyjnych w systemie opieki zdrowotnej.
WP: Kłopot polega też na tym, że budowaliśmy systemy informatyczne bez porządku prawnego. Kto za co odpowiada, jakie informacje przekazuje, jakie standardy ma zapewnić szpital, jak system ma działać – to powinno być ustalone na wstępie. P1 to kolejny duży system, po informatyzacji ZUS, przy którym w trakcie budowy i uruchamiania rozporządzeniami wydawanymi zbyt późno zmieniano przygotowywane już rozwiązania. To powoduje nieskuteczność działań i marnotrawstwo. Wciąż nie wiemy, jak zbudować relacje pomiędzy oprzyrządowaniem prawnym dla budowanych rozwiązań a ostatecznie ich efektem. Wynika z tego konflikt kompetencyjny.
Ktoś za to odpowiadał i powinien ponieść konsekwencje.
WP: Należy przeprowadzić audyt procesu, a nie wskazywać winnych. Musimy nauczyć się analizować, jakie działania były podejmowane, co zawiodło, tak by później uniknąć błędu. Trzeba szukać realnej przyczyny niepowodzenia. W prywatnych firmach nie wyrzuca się osób, które popełniły uchybienia. Dalej pracuje się nad projektem z wykorzystaniem tych samych zasobów, bo ludzie nauczeni na błędach drugi raz ich nie popełnią. Nawet przy najlepszej wiedzy brak doświadczenia może przy skomplikowanych projektach skutkować wpadką. Ten projekt trzeba ratować.
Projekt nie został skonsultowany z jego odbiorcami: szpitalami, lekarzami. A nawet pacjentami.
Agnieszka Kujawska-Misiąg: Cała dyskusja mogłaby wskazywać, że szpital w tym łańcuchu jest niepotrzebny. Tymczasem wszyscy oczekują, że to właśnie ze szpitala będą spływać dane. I to według określonych standardów. I faktycznie część szpitali – nie czekając na odgórne rozwiązania – na własną rękę wprowadziła u siebie systemy informatyczne. Nasz szpital kupił pierwsze oprogramowanie i sprzęt dzięki pieniądzom z Banku Światowego w 1999 r. Od tego czasu jest to baza, którą aktualizujemy. Obecnie zintegrowane są w jednym systemie poradnie, oddziały i laboratoria. I w takiej formie możemy w każdej chwili się podłączyć do systemu zewnętrznego. Jak zresztą i inne szpitale marszałkowskie na Mazowszu.
Czyli szpitale mazowieckie już teraz mogą się wymieniać między sobą informacjami?
AKM: Tak, choć to nowość. Została zbudowana szyna regionalna integrująca wojewódzkie placówki, można by było podpiąć ją do systemu krajowego. Gdyby taki działał. Moim zdaniem P1 był źle przygotowywany też od strony komunikacji z placówkami, wśród których nie brakuje opornych na zmiany. Informatyzację należałoby wprowadzać sukcesywnie. Kluczowy jest czynnik ludzki. Bez tego nic nie zadziała.
Lekarze nie chcą informatyzacji?
AKM: Nie tylko oni. W takim szpitalu jak nasz pracuje około 100 lekarzy, ponad setka pielęgniarek, techników, diagnostów, farmaceuci. Przekonać cały personel do wpisywania danych do komputera nie jest łatwo. Pojawiają się wymówki: system się zawiesił, to nie działa, kawa mi się wylała etc. Lekarze mówią: jesteśmy od tego, by leczyć, i mają rację.
Kolejny problem to koszty. W 2004 r. wprowadziliśmy historię choroby w wersji elektronicznej. Ale utrzymujemy papierową, inaczej musiałabym zakupić dla wszystkich podpis elektroniczny, a to koszt 200 zł od osoby. Jest też kwestia ochrony danych osobowych. Zaniepokojenie budzi fakt, że dowolny pracownik dowolnej placówki w Polsce ma dostęp do historii choroby każdego pacjenta. Nie ma narzędzi do uzyskiwania na to zgody pacjenta.
MW: Nie ma takich obaw. Konstrukcja prawna stanowiąca podstawę funkcjonowania systemu P1 zakłada konieczność każdorazowego wyrażenia przez pacjenta zgody. Nie ma możliwości udostępnienia informacji o pacjencie bez jego zgody. Budując system, wiedzieliśmy, że potrzebne jest dotarcie do osób, które docelowo korzystać będą z wdrożonych rozwiązań, użytkowników. W ramach odrębnego Projektu P3 przeprowadziliśmy kilkadziesiąt szkoleń dla lekarzy, pielęgniarek, pracowników medycznych. Po to, by im uświadomić, że informatyzacja zakładów opieki zdrowotnej jest dla nich korzystna.
AKM: Szkolenia są ważne, ale najskuteczniejszy sposób, by ludzie bez oporów przystąpili do działania, to pokazanie im wymiernych korzyści. Szpital zakaźny ma od lat dodatni wynik finansowy. Pielęgniarki i lekarze mają dobre pensje jak na SPZOZ, a kluczowe jest to, że mają wpływ na to, ile zarobią. Dzięki rozwiązaniom IT mają szybkie informacje zwrotne na temat swojego działania, a to pozwala im lepiej działać. Narzędzia informatyczne mogą też dać pracownikom możliwość, że będą mieli mniej pracy z wypisywaniem skierowań na badania, wpisywaniem wyników do dokumentacji. Opór wynika też często z lenistwa – systemy informatyczne zmuszają personel do rzetelnego wypełniania dokumentacji, czyli spełnienia obowiązujących standardów – dopóki wszystkie pola nie zostaną wypełnione, system nie zakończy pracy. Z punktu widzenia ordynatora jest to korzystne, łatwiej może np. skontrolować kompletność dokumentacji. A w przypadku procesów i roszczeń pacjentów pełna dokumentacja gwarantuje bezpieczeństwo.
Krzysztof Groyecki: Obsługujemy około 400 placówek medycznych, to połowa krajowego rynku, i coraz częściej obserwujemy, że szpitale są aktywne. Bardzo ułatwia pracę, gdy system zamawia konkretny szpital i dyrekcja ma wsparcie załogi w procesie jego wdrożenia. Dla nich wartość dodana jest jasna. Kiedy jest zakup centralny, to często pojawia się obstrukcja ze strony pracowników, którzy czują, że coś im się narzuca. Przekonanie pracowników do sensu zakupu i wdrożenia rozwiązań IT jest wtedy trudniejsze. Dlatego przy P1, który jest projektem centralnym, mogłyby być trudności. Szpitale i przychodnie deklarowały, że nie do końca rozumieją, jak system ma poprawić jakość pracy. Stwierdzenie, że będzie on ułatwieniem dla pacjenta, nie stanowi, jak widać, wystarczającej motywacji.
Rozwiązania, które zostały z wielkiej informatyzacji, też się nie sprawdzają. Przykładem elektroniczne zwolnienia. Lekarze nie chcą kupować podpisu elektronicznego, a na bezpłatne rozwiązanie się skarżą. I wybierają papier.
WP: Pierwsza kwestia to nieprzetestowanie oprogramowania z lekarzami i wprowadzenie go ex cathedra. To nieakceptowalne. Dochodzi do tego bazowanie na rozwiązaniach z poprzedniej epoki. Każdy system oparty na interakcji z człowiekiem wymaga weryfikacji.
System e-zwolnień oraz kart pacjentów i pracowników medycznych poza ułatwianiem życia chorym miał też być wykorzystywany jako narzędzie kontroli. Eliminować nadużycia.
KG: Niestety informatyka zaczęła być utożsamiana z biurokracją. Pracownikom medycznym kojarzy się z dodatkowym nakładem pracy i kontrolą.
MW: Nie musi tak być. Mieliśmy spotkanie z lekarzami POZ i specjalistami. Pokazaliśmy wypracowany standard dokumentu konsultacji specjalistycznej, który miałby się znaleźć w ramach P1 i który miałby trafiać do lekarza POZ. I wszyscy zgodnie uznali, że taka wersja wymiany informacji byłaby dla nich korzystna. I właściwie ten wzór już można by zaimplementować do poszczególnych systemów w placówkach medycznych. Bo mamy już przygotowane wzory, wystandaryzowaną wymianę informacji w dokumentacji medycznej. Nie trzeba czekać na zakończenie projektu.
KG: Jednak nadal nie udało nam się do końca pokazać, jakie wartości z informatyzacji płyną dla szpitala i samego lekarza. Choć są pierwsze jaskółki, np. wytyczne mówiące o tym, że jakość informatyzacji placówki przekłada się na liczbę punktów, która może decydować o przyznaniu jej akredytacji. A to, czy placówka posiada akredytację, wpływa na wysokość kontraktu z NFZ. To pokazuje informatyzację jako narzędzie do podnoszenia wartości placówki na rynku.
Nie bez winy są firmy informatyczne. W ostateczności to one nie oddały gotowego produktu na czas. Dlaczego tak się stało?
PG: Niepowodzenie P1 to wynik tego, że firmy nie wywiązały się z powierzonego zadania.
WP: Ci, co „skopali” projekt z własnej winy, powinni ponieść odpowiedzialność. Ale zanim się ich wskaże, trzeba ocenić, w jakich warunkach działali wykonawcy.
KG: Moim zdaniem wykonawcy powinni byli w pewnym momencie odstąpić od umów, kiedy wiedzieli, że nie uda się zrealizować projektu w terminie. Było na to kilka odpowiednich chwil. Choćby wówczas, kiedy przedłużała się procedura wyboru integratora. To, że tego nie zrobili, to był brak wyobraźni, nadmierny optymizm i próba ochrony poniesionych już kosztów. Integratora wyłoniono z półtorarocznym opóźnieniem – głównie z winy czasochłonnych procedur przetargowych. Projekt ostatecznie nie został zrealizowany, a z wykonawcami toczą się rozmowy na temat trybu rozwiązania umów.
Dlaczego było jasne, że projektu nie uda się skończyć?
KG: W trakcie nie było to jasne, dzisiaj łatwiej wskazać przyczyny niedotrzymania terminów. Między innymi CSIOZ nie było przygotowane do roli integratora prowadzącego projekt informatyczny. Nie było, bo nie takie było pierwotnie jego zadanie. Oczekiwano od niego kontroli merytorycznej, dbania o standardy, także przygotowania podstaw prawnych i rozmów z beneficjentami. Tego zabrakło już na etapie wypracowywania koncepcji projektu.
MW: Muszę zaprotestować. Przeprowadziliśmy między 2013 i 2014 r. około tysiąca spotkań projektowych z jego interesariuszami. Została wypracowana koncepcja, jak planowany do wdrożenia system P1 ma funkcjonować. Urobek tych spotkań został przekuty na dokumentację analityczną.
KG: Niestety nie znalazło to pełnego odbicia w systemie prawnym. Tak naprawdę do samego końca nie było wiadomo, czy w ogóle ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia zostanie przyjęta. Gdy ją wreszcie uchwalono, to w okrojonej formie, która nie uwzględniała wielu uwag interesariuszy i wykonawców.
Co można teraz zrobić?
KG: Rozumiem pana ministra, który mówiąc o kontynuacji projektu, proponuje podzielenie go na etapy. Pewnie nie uda się wdrożyć wszystkiego, w tym e-recepty, internetowego konta pacjenta, elektronicznych skierowań, naraz w jednym czasie i produkcie. Wydzielone projekty trzeba powierzyć nowym wykonawcom. Jakiś system i tak będzie musiał zostać stworzony, od tego nie ma ucieczki.
Informatyka zaczęła być utożsamiana z biurokracją. Pracownikom medycznym kojarzy się z dodatkowym nakładem pracy i kontrolą, nie pomocą