Niedozwoloną jest klauzula w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia kosztów leczenia, która określa możliwość wypłaty świadczenia za wskazaną liczbę dni pobytu w szpitalu w rocznym okresie ubezpieczenia, ale bez ścisłego zdefiniowania tego okresu – orzekł Sąd Najwyższy.
Źródłem sprawy był pozew Wojciecha K., który był uczestnikiem grupowego ubezpieczenia na życie w towarzystwie ubezpieczeniowym W. Uczestnicy tego programu mogli także przystąpić do dodatkowego ubezpieczenia szpitalnego (kosztów leczenia – KL), co oznaczało podwyższenie składki ubezpieczeniowej, ale dawało możliwość uzyskania dodatkowych świadczeń z tytułu leczenia lub hospitalizacji. Do dodatkowego ubezpieczenia KL w tej wersji przystąpił także Wojciech K., ale w trakcie trwania umowy ubezpieczeniowej pojawił się problem z uzyskaniem świadczeń pieniężnych z tytułu hospitalizacji.
Reklama
Zgodnie bowiem z postanowieniami ogólnych warunków umowy (OWU) ubezpieczenia dodatkowego KL świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu przysługiwało bowiem maksymalnie za 90 dni w każdym rocznym okresie ubezpieczeniowym. Zdaniem ubezpieczonego takie sformułowanie naruszało jego interesy jako konsumenta. W OWU ani w umowie nie określono szczegółowo sposobu wyznaczania okresu rocznego ani ustalania okresu wypłaty świadczenia. Mogło więc, zdaniem ubezpieczonego, dojść do takiej sytuacji, że mimo ochrony ubezpieczony otrzymałby w istocie niższe świadczenie niż to, jakiego oczekiwał. Przykładowo, jeżeli zachorowałby i trafił do szpitala na miesiąc przed zakończeniem rocznego okresu ubezpieczeniowego, a hospitalizacja trwałaby wskazane w ogólnych warunkach 90 dni, to – mimo kontynuacji ubezpieczenia w kolejnym okresie rocznym – ubezpieczyciel mógłby zapłacić świadczenie tylko za jeden miesiąc pobytu w szpitalu (od początku hospitalizacji jedynie do końca rocznego okresu ubezpieczeniowego).

Reklama
Dlatego Wojciech K. wniósł o uznanie powyższej klauzuli za abuzywną, tj. naruszającą zbiorowe interesy konsumentów w rozumieniu art. 3851 kodeksu cywilnego.
Towarzystwo ubezpieczeniowe broniło się twierdząc, że sformułowania OWU były dostatecznie jasne, a i ubezpieczenie – całkowicie dobrowolne. Zgodnie bowiem z art. 3851 par. 1 k.c. postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione z nim indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Tyle, że nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny. Podobnie orzekł też sąd I instancji, oddalając powództwo.
Do innych wniosków doszedł natomiast sąd II instancji, który uznał wskazaną klauzulę za niedozwoloną. Orzeczenie to potwierdził Sąd Najwyższy, oddalając skargę kasacyjną towarzystwa ubezpieczeniowego.
Uzasadniając wyrok, SN wskazał, że nie można utożsamiać głównego świadczenia z umowy ubezpieczenia, którym jest – zgodnie z art. 805 par. 2 pkt 2 k.c. – zapłata umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej, z określonymi w OWU postanowieniami określającymi zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela, w tym warunki wypłaty świadczeń. Sprawa dotyczy zaś właśnie klauzuli określającej sposób wypłaty świadczeń, która może być przedmiotem badania pod kątem abuzywności. SN uznał więc za prawidłowe stanowisko sądu II instancji, uznającego ją za niedozwoloną.
– Brak zdefiniowania pojęcia „rocznego okresu ubezpieczenia” powoduje, że ubezpieczony-konsument w istocie nie wie, jak taki okres liczyć, a to grozi tym, że nie uzyska oczekiwanego świadczenia. Klauzula taka jest nieczytelna i niepewna prawnie, a więc należy ją uznać za abuzywną – powiedziała sędzia Anna Owczarek.
ORZECZNICTWO
Wyrok Sądu Najwyższego z 30 września 2015 r., sygn. akt I CSK 800/14.