statystyki

Ubezpieczenia zdrowotne: Czas trwania ochrony musi być precyzyjnie zdefiniowany

autor: Michał Culepa02.10.2015, 07:20; Aktualizacja: 02.10.2015, 08:38
Nie można utożsamiać głównego świadczenia z postanowieniami określającymi warunki wypłaty.

Nie można utożsamiać głównego świadczenia z postanowieniami określającymi warunki wypłaty.źródło: ShutterStock

Niedozwoloną jest klauzula w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia kosztów leczenia, która określa możliwość wypłaty świadczenia za wskazaną liczbę dni pobytu w szpitalu w rocznym okresie ubezpieczenia, ale bez ścisłego zdefiniowania tego okresu – orzekł Sąd Najwyższy.

Źródłem sprawy był pozew Wojciecha K., który był uczestnikiem grupowego ubezpieczenia na życie w towarzystwie ubezpieczeniowym W. Uczestnicy tego programu mogli także przystąpić do dodatkowego ubezpieczenia szpitalnego (kosztów leczenia – KL), co oznaczało podwyższenie składki ubezpieczeniowej, ale dawało możliwość uzyskania dodatkowych świadczeń z tytułu leczenia lub hospitalizacji. Do dodatkowego ubezpieczenia KL w tej wersji przystąpił także Wojciech K., ale w trakcie trwania umowy ubezpieczeniowej pojawił się problem z uzyskaniem świadczeń pieniężnych z tytułu hospitalizacji.

Zgodnie bowiem z postanowieniami ogólnych warunków umowy (OWU) ubezpieczenia dodatkowego KL świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu przysługiwało bowiem maksymalnie za 90 dni w każdym rocznym okresie ubezpieczeniowym. Zdaniem ubezpieczonego takie sformułowanie naruszało jego interesy jako konsumenta. W OWU ani w umowie nie określono szczegółowo sposobu wyznaczania okresu rocznego ani ustalania okresu wypłaty świadczenia. Mogło więc, zdaniem ubezpieczonego, dojść do takiej sytuacji, że mimo ochrony ubezpieczony otrzymałby w istocie niższe świadczenie niż to, jakiego oczekiwał. Przykładowo, jeżeli zachorowałby i trafił do szpitala na miesiąc przed zakończeniem rocznego okresu ubezpieczeniowego, a hospitalizacja trwałaby wskazane w ogólnych warunkach 90 dni, to – mimo kontynuacji ubezpieczenia w kolejnym okresie rocznym – ubezpieczyciel mógłby zapłacić świadczenie tylko za jeden miesiąc pobytu w szpitalu (od początku hospitalizacji jedynie do końca rocznego okresu ubezpieczeniowego).

Dlatego Wojciech K. wniósł o uznanie powyższej klauzuli za abuzywną, tj. naruszającą zbiorowe interesy konsumentów w rozumieniu art. 3851 kodeksu cywilnego.


Pozostało 51% tekstu

Prenumerata wydania cyfrowego

Dziennika Gazety Prawnej
9,80 zł
cena za dwa dostępy
na pierwszy miesiąc,
kolejny miesiąc tylko 79 zł
Oferta autoodnawialna
KUPUJĘ

Pojedyncze wydanie cyfrowe

Dziennika Gazety Prawnej
4,92 zł
Płać:
KUPUJĘ
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu tylko za zgodą wydawcy INFOR Biznes. Kup licencję

Polecane

Reklama

Twój komentarz

Zanim dodasz komentarz - zapoznaj się z zasadami komentowania artykułów.

Widzisz naruszenie regulaminu? Zgłoś je!

Dowiedz się więcej

Galerie

Polecane