Amerykańskie autorytety w dziedzinie pediatrii dały zielone światło na przepisywanie leków na otyłość pacjentom od 12. roku życia. Wśród rodziców zawrzało, a środowisko medyczne jest podzielone. Wielu przekonuje, że długofalowych skutków podawania dzieciom preparatów na odchudzanie wciąż nie znamy.
Rekomendacje Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), najbardziej wpływowego na świecie gremium lekarzy i naukowców z dziedziny zdrowia dzieci, rzadko wywołują dyskusje poza światem specjalistów. Tym razem poruszyły rodziców, podzieliły środowisko medyczne, a konserwatywni komentatorzy ujrzeli w nich kolejną odsłonę wojen kulturowych.
Kilka tygodni temu AAP opublikowała pierwsze od 15 lat zalecenia, jak walczyć z nadwagą i otyłością wśród uczniów. Pediatrzy stwierdzają wprost: dotychczasowe podejście „czujnej obserwacji”, które sprowadza się do odkładania leczenia z nadzieją, że dziecko samo „wyrośnie” z niepokojących nadmiarowych kilogramów, poniosło klęskę. Gdy diabetolog diagnozuje u nastolatka stan przedcukrzycowy, na zachowawcze metody jest już na ogół za późno.
– Czekanie nie działa. Waga dzieci dalej rośnie, a wraz z nią prawdopodobieństwo, że będą otyłe w dorosłości – powiedziała Ihuoma Eneli, dyrektorka Center for Healthy Weight and Nutrition w Nationwide Children’s Hospital i współautorka rekomendacji. Trzeba więc reagować wcześnie i proaktywnie. AAP radzi, by na intensywne leczenie otyłości kierować dzieci już od szóstego roku życia. Mowa tu o programach, które kompleksowo pomagają rodzinom w zmianie stylu życia poprzez edukację i kształtowanie właściwych nawyków. Zaangażowani w nie specjaliści – od pediatrów i endokrynologów przez dietetyków i fizjoterapeutów po psychologów – kładą nacisk na zasady zdrowego odżywania, organizowanie aktywności fizycznych, planowanie posiłków, kontrolę porcji czy sprawdzanie wartości odżywczych produktów.
Jeśli kilkadziesiąt godzin zajęć i konsultacji nie skończy się zrzuceniem przynajmniej paru kilogramów, co obniży BMI (wskaźnik masy ciała) o 1–3 pkt, konieczne może być bardziej agresywne działanie, zwłaszcza gdy otyłości towarzyszy np. insulinooporność czy wysoki poziom cholesterolu. AAP po raz pierwszy dopuściła przepisywanie dzieciom leków wspomagających odchudzanie – minimalną granicę wieku ustanowiono na 12 lat. Rok później można zostać zakwalifikowanym do operacji bariatrycznej, czyli chirurgicznego zmniejszenia żołądka (zwykle wykonywanej teraz najmniej inwazyjną metodą laparoskopową).
Słodko-słony dylemat
Rekomendacje Amerykańskiej Akademii Pediatrii to 100-stronicowy dokument z odniesieniami do ponad 800 badań na temat leczenia, diagnostyki, prewencji i konsekwencji dziecięcej otyłości. Przybywa ich w zawrotnym tempie od lat 90., kiedy lekarze rodzinni podnieśli alarm, że marginalny dotąd problem szybko przeradza się w poważny kryzys, który wymaga zaprzęgnięcia instrumentów polityki zdrowotnej. Z danych federalnej agencji Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wynika, że w ostatnich pięciu dekadach wskaźnik otyłości dzieci w USA wzrósł ponad trzykrotnie, a nastolatków – nawet czterokrotnie. Z chorobą tą zmaga się dzisiaj 14,4 mln osób, które nie osiągnęły pełnoletności. Mniej więcej jedna na pięć. Dla porównania w 1973 r. kryteria diagnostyczne spełniała jedna na 20 osób, a władze oświatowe i opieka społeczna koncentrowały się na uczniach niedożywionych. Autorytety pediatryczne oficjalnie uznały otyłość za chorobę dopiero 40 lat później.
BMI najmłodszych Amerykanów zaczęło wyraźnie piąć się w górę niedługo po tym, jak do masowej produkcji wprowadzono syrop glukozowo-fruktozowy, który w krótkim czasie wyparł droższą sacharozę jako główna substancja słodząca w napojach, słodyczach, fast foodach czy płatkach śniadaniowych. Panował wówczas konsensus, że główną przyczyną otyłości i chorób serca są tłuszcze nasycone, dlatego kampanie społeczne zachęcały przede wszystkim do ograniczania spożycia mięsa. Choć istniały mocne dowody, że konsumpcja prostych węglowodanów jest bardziej szkodliwa dla organizmu, to przemysł cukrowo-spożywczy długo dbał o to, by nie przebiły się do społecznej świadomości. Obsypywał pieniędzmi badaczy za kwestionowanie wiarygodności podejrzeń wobec węglowodanów i promowanie hipotezy tłuszczowej. Branża doskonale odnalazła się w kulturze odchudzania, która w latach 70. zaczęła ogarniać Amerykę, lansując modę na produkty bez- i niskotłuszczowe (ich smak często wzmacniano syropem glukozowo-fruktozowym). W tym samym czasie na szkolnych korytarzach pojawiały się automaty z batonami i chipsami, a producenci żywności coraz mocniej stawiali na agresywne reklamy w estetyce skrojonej pod gusta małoletnich. A jak pokazują badania, nawet przelotny kontakt z kindermarketingiem fast foodów i napojów gazowanych przekłada się na ich większe spożycie.
Tak jak inne aspekty zdrowia i samo poczucia dzieci, ich BMI pogorszyło się w czasie pandemii, gdy zamknięcie szkół pozbawiło wielu uczniów regularnych i lepiej zbilansowanych posiłków niż te serwowane w domach, a przy okazji często jedynej formy ruchowej rekreacji. Nauka przed ekranem nie tylko oznaczała więcej godzin na siedząco, lecz także stworzyła niezliczone okazje do podjadania w ciągu dnia. Według raportu CDC przyrost wagi najmłodszych Amerykanów w kryzysie covidowym był dwukrotnie wyższy niż we wcześniejszych latach. Kolejne analizy pokazywały, że otyłość u dzieci w wieku 5–11 lat skoczyła o 9 proc., nawet więcej niż wśród nastolatków. Jednocześnie z powodu koronawirusa wiele rodzin wolało zaczekać z wizytą w specjalistycznej poradni lub dzwoniło do lekarza dopiero w przypadku pojawienia się niepokojących i uciążliwych objawów. A otyłość odciska się na całym organizmie dziecka: zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2, nadciśnienia, bólów kręgosłupa, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, astmy i depresji.
AAP podkreśla w swoich zaleceniach, że wbrew wciąż pokutującym stereotypom nadmierna masa ciała nie jest po prostu konsekwencją obżarstwa i lenistwa, którą można odwrócić dzięki silnej woli i determinacji. Twierdzenie, że winę ponosi za nią sama jednostka, folgując zamiłowaniu do śmieciowego jedzenia i siedzenia przed telewizorem, równa się ignorowaniu wiedzy naukowej. W rzeczywistości otyłość to chroniczna i złożona choroba, na której przyczyny składa się wiele wzajemnie wzmacniających się czynników: genetycznych, fizjologicznych, socjoekonomicznych i środowiskowych. Wiadomo, że ma ścisły związek z wszechobecnością fast foodów i ich reklam, ale przede wszystkim z niskimi dochodami. Otyłość dotyka szczególnie dzieci z rodzin niezamożnych i doświadczających ubóstwa, które ze względu na wysokie ceny owoców, warzyw i organicznej żywności częściej polegają na dość niedrogich, za to obfitych w węglowodany proste gotowych posiłkach oraz wysoko przetworzonych produktach.
„Możemy bezpiecznie stwierdzić, że wszyscy w tym kraju żyjemy w środowisku, które sprzyja otyłości. Im bardziej niekorzystne warunki, tym trudniej prowadzić zdrowy styl życia” – powiedziała NBC News Sandra Hassink z AAP.
Szacuje się, że czynniki dziedziczne odpowiadają za otyłość w 40–70 proc. W badaniach asocjacyjnych genomu (genome-wide association studies) zidentyfikowano kilkadziesiąt genów przyczyniających się do podatności na tę chorobę. W rzadkich sytuacjach rozstrzyga o niej jeden gen (np. mutacji MC4R można przypisać 2–5 proc. przypadków).
Weź pigułkę
Najostrzejsze spory wokół zaleceń Akademii wywołały propozycje bardziej agresywnego leczenia. Sceptycy wytknęli, że rekomendacje nadeszły niespełna miesiąc po tym, jak amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) obniżyła do 12 lat wiek, od którego można przepisywać wegovy – apteczny bestseller duńskiej firmy Novo Nordisk stosowany w leczeniu otyłości i powiązanych z nią problemów (m.in. cukrzycą i wysokim cholesterolem). Jego substancją czynną jest semaglutyd, który działa tak samo jak wytwarzany w jelicie hormon GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1): stymuluje wydzielanie insuliny, obniża stężenie glukozy we krwi oraz opóźnia opróżnianie żołądka, przez co hamuje łaknienie i daje uczucie sytości. Badania kliniczne wykazały, że preparat wstrzykiwany podskórnie raz tygodniu pomaga nastolatkom z otyłością zrzucić średnio 15 proc. wagi w półtora roku. To trzy razy więcej niż dotychczasowy lider w ofercie odchudzającej duńskiego koncernu Saxenda, w którym substancją czynną jest również naśladujący działanie GLP-1 liraglutyd.
Wegovy, lansowany jako game changer na rynku leków odchudzających, którego głębokość wydaje się niezmierzona, dostał zielone światło od amerykańskiej FDA w czerwcu 2021 r. W ciągu kilku miesięcy stało się jasne, że nawet producent nie przewidział, jak wielkie będzie zapotrzebowanie na cudowny specyfik. Ponieważ pacjenci masowo rzucili się do aptek, wkrótce pojawiły się opóźnienia w realizowaniu recept, które wydłużyły jeszcze kłopoty z poddostawcą (z powodu zakłóceń w łańcuchach dostaw Novo Norisk przesunął na 2023 r. debiut preparatu w Europie; unijna agencja lekowa wydała zgodę na przepisywanie go tylko dorosłym).
Popularność leku przyćmiła nawet ozempic (dostępny też w UE), kolejną markę wstrzykiwanego semaglutydu w ofercie duńskiego producenta, która w zeszłym roku stała się viralową sensacją na platformach społecznościowych. Filmiki z hashtagiem #ozempic, gdzie użytkownicy prezentują swoje „przed” i „po” oraz dzielą się refleksjami z „odchudzającej podróży”, mają na TikToku prawie 500 mln wyświetleń. Choć to lek na receptę, w sieci – w tym w polskich serwisach ogłoszeniowych – pełno jest prywatnych ofert sprzedaży.
Boom na semaglutyd podbili miliarderzy i celebryci. W listopadzie Elon Musk za tweetował, że dzięki diecie i lekom zrzucił 30 funtów (prawie 14 kg). Do stosowania ozempiku – mimo nienagannej, wysportowanej sylwetki – przyznała się stand-uperka i prezenterka Chelsea Handler. Każda gwiazda, która przechodzi teraz nagłą metamorfozę, natychmiast ląduje na stronach głównych serwisów plotkarskich w aurze spekulacji: czy utracone kilogramy to efekt diety keto i pilatesu czy farmakologicznych wspomagaczy? Przez gigantyczny popyt na wegovy i ozempic duński producent musiał niedawno skorygować w górę spodziewane zyski: początkowo prognozował, że sprzedaż leków na otyłość przyniesie mu w 2025 r. 1,7 mld dol.; teraz szacuje, że będzie to ponad 3,7 mld dol. Dziś wartość całego rynku sięga 2,4 mld dol., ale według analityków Morgan Stanley w 2030 r. wystrzeli do 50 mld dol.
Dawka ozempicu zawiera mniejszą ilość substancji czynnej (do 1 mg) niż wegovy (2,4 mg), a wśród jego wskazań nie ma leczenia otyłości i nadwagi. Zgodnie z instrukcją FDA ozempic jest preparatem na cukrzycę i choroby serca. Jednak w praktyce lekarze przepisują go również na problemy z wagą (off-label). – Mój specjalista od starzenia się po prostu rozdaje go każdemu – powiedziała w jednym z podcastów Chelsea Handler. Jak zapewniła, początkowo nie wiedziała, że lek jest przeznaczony dla diabetyków i porzuciła go, gdy tylko się „doedukowała”.
W Stanach oprócz semaglutydu dopuszcza się przepisywanie nastolatkom z otyłością również niektórych leków starszej generacji, mniej skutecznych w zbijaniu kilogramów, jak orlistat, który ogranicza wchłanianie tłuszczów, i metformina – środek przeciwcukrzycowy wpływający na apetyt.
AAP uważa, że medykalizacja otyłości – traktowanie jej jako choroby, a nie osobistej porażki – pomaga zatrzeć ciągnące się za nią piętno. Choć zastrzega, że farmakoterapia powinna być rozważana tylko wtedy, gdy inne metody zawiodą, nie zabrakło głosów, że samo jej proponowanie jest zachętą dla lekarzy. Wyrażano obawy, że recepty będą wypisywane zbyt pochopnie, bez należytego zrozumienia czynników, które przyczyniły się do otyłości w konkretnym przypadku. Wielu pediatrów zwracało uwagę, że preparaty wspomagające odchudzanie są podawane nastolatkom od całkiem niedawna, nie znamy więc ich długofalowych efektów. Co więcej, jeśli młody pacjent zdecyduje się na leki, to niewykluczone, że będzie musiał je brać przez całe życie, by utrzymać stabilną wagę.
Do tego dochodzą skutki uboczne – osoby wstrzykujące sobie semaglutyd skarżą się czasem na nudności, wymioty i biegunki, a w wyjątkowych sytuacjach może wystąpić zapalenie trzustki. Niektórzy odkrywali w lustrze całkiem inny, nieoczekiwany efekt wielomiesięcznej kuracji odchudzającej: postarzałą, wymizerowaną twarz. Na skutek redukcji tkanki tłuszczowej skóra staje się wiotka i obwisła, na czole mocno zarysowują się zmarszczki. Jeden z nowojorskich dermatologów określił ten fenomen mianem „Ozempic face”.
Z kolei operacja bariatryczna oznacza konieczność utrzymywania restrykcyjnej diety i może się wiązać z powikłaniami (choć badania pokazują, że na ogół nie są one uciążliwe i ustępują w ciągu miesiąca).
Ciałokontrola
Posypały się też zarzuty z konserwatywnego repertuaru wojen kulturowych. Komentatorzy przekonywali, że pediatrzy umniejszają rolę indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie, a rodziców rozgrzeszają z tego, że nie wpoili swoim pociechom dyscypliny. „Podawanie dzieciom leków powinno być ostatecznością, ale niestety rzeczywistość jest taka, że często bywa opcją pierwszego wyboru” – stwierdziła publicystka „Wall Street Journal” Allysia Finley – „Zmiana postępowania dziecka może być trudna. Lekarzom łatwiej jest wystawić receptę. A rodzicom ją przyjąć”.
Krytyka popłynęła również ze strony lekarzy i rzeczników ruchu Body Positive (ciało pozytywność), którzy tępią uprzedzenia wobec grubych (anti-fat bias) – w szkołach, reklamach, ale i w przychodniach – podkreślając, że utrata wagi nie zawsze jest jedyną drogą do zdrowia i szczęśliwego życia. W ostatnich latach przybyło dowodów na to, że obniżeniu ryzyka chorób serca i przedwczesnej śmierci bardziej służy aktywność fizyczna, a nie odchudzanie. Ludzie mogą mieć wyniki w normie niezależnie od rozmiaru, pod warunkiem że regularnie ćwiczą. Zwolennicy akceptacji różnorodności ciał argumentują, że BMI to nie tylko kiepski wskaźnik kondycji zdrowotnej, zwłaszcza w przypadku dzieci, lecz także forma stygmatyzacji i zawstydzania, które sprzyjają zaburzeniom odżywiania.
Jaki jest rozwiązanie? Zdrowe, darmowe obiady w szkołach, dofinansowanie rodzinom zakupu warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych, więcej zielonych terenów do rekreacji w miastach i powstrzymanie się od recenzowania ciał innych osób. „Lekarze powinni się skupiać bardziej na tym, czy zmiana wagi u dziecka jest potencjalnym symptomem poważniejszego problemu zdrowotnego, niż na zarządzaniu odchudzaniem” – napisała w „New York Timesie” Virginia Sole-Smith, autorka książki „Fat Talk: Parenting in the Age of Diet Culture (Grube gadanie: rodzicielstwo w czasach kultury odchudzania).
W praktyce o kompleksowe podejście do dziecięcej otyłości w USA jest trudno. Brakuje środków i programów obejmujących różnych specjalistów, szczególnie poza wielkimi miastami. Ubezpieczyciele zdrowotni zwykle nie pokrywają kosztów leczenia otyłości, jeśli nie towarzyszy jej inna choroba, lub np. płacą przez kilka miesięcy czy rok jedynie za leki. A te nie są tanie – miesięczny zapas wegovy to wydatek rzędu 1,3–1,6 tys. dol. ©℗
