Ma się tak stać z kilku nakładających się na siebie powodów. Można by je sprowadzić do trzech pojęć: czas, pieniądze, bałagan. – Pacjenci już dziś przychodzą po zapowiedziane świadczenia, chcą się leczyć. Nie wiedzą, że niewiele z tego dostaną – mówi jeden z lekarzy onkologów, który wolałby zachować anonimowość.

Czas leczy rany, ale raka niekoniecznie

Biorąc pod uwagę, że mamy początek grudnia, a pakiet powinien wejść w życie 1 stycznia 2015 r., łatwo policzyć, że zostaje nam ledwie miesiąc. A proszę odliczyć od tego okres świątecznej laby, wtedy okaże się, że dużo mniej.

Tymczasem aplikacja, która ma obsługiwać pacjentów onkologicznych, nie jest jeszcze gotowa. Wzór karty pacjenta onkologicznego – zdaniem specjalistów, z którymi rozmawiałam – roi się od błędów. A tu trzeba będzie – np. w przypadku placówek publicznych służby zdrowia – rozpisać przetargi na wynajem sprzętu diagnostycznego czy wykonywanie badań laboratoryjnych. Takie rzeczy w sferze publicznej nie dzieją się w miesiąc – należy wziąć pod uwagę choćby możliwe odwołania. To już raczej prywatni właściciele mogą (jeśli mają pieniądze i ochotę) kupić czy wyleasingować sprzęt, jaki będzie im potrzebny do obsługi nowej fali pacjentów.

Jak ów system zwany pakietem onkologicznym (PO) ma działać? Otóż pacjent, który przychodzi do lekarza przyjmującego w placówce mającej podpisany kontrakt z NFZ na PO, zostaje wstępnie przebadany. Jeśli są jakiekolwiek podejrzenia, że w grę może wchodzić choroba nowotworowa, lekarz zakłada mu kartę pacjenta onkologicznego i ordynuje diagnostykę wstępną – aby potwierdzić lub rozwiać podejrzenia. Konstrukcja karty nie do końca podoba się specjalistom, np. fakt, że choroby współistniejące są wpisywane w rubrykę w pełnym brzmieniu, a nie kodowane (co może skomplikować działanie systemu). Krytykowane jest także to, że kolejne kartki z „komputerowej” historii choroby mają być dodatkowo drukowane i lądować w teczkach – to dublowanie baz danych i marnotrawstwo.

Ale mniejsza o to. Analogowe działanie ma w naszym kraju wciąż tę przewagę, że systemy informatyczne nie działają. Taki przykład: każdy pacjent, którego obejmuje pakiet onkologiczny (a więc wyniki wstępnej diagnozy potwierdzą możliwość istnienia choroby nowotworowej), będzie miał założoną Kartę Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego, a ta musi mieć swój numer, który będzie zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Nowotworów. Logiczne. Tyle że w tej chwili do rejestru, jak się dowiadujemy, wpisywane są przypadki z 2013 r. I nikt nie da gwarancji, w jakim terminie zostaną zapisani nowi pacjenci. Wprawdzie Joanna Didkowska, kierownik Krajowego Rejestru Nowotworów w Centrum Onkologii, zapewnia, że jeśli zgłoszenie nastąpi drogą elektroniczną, powinno zostać zapisane od razu. Ale jest jeden problem: aplikacja sieciowa, która ma to załatwiać, nie została dotąd przetestowana. Ani nie została zaprojektowana na taką liczbę pacjentów, na jaką się tutaj zanosi. Więc jak będzie, okaże się w praniu. Pozostaje mieć nadzieję, że nie powtórzy się casus PKW i jej systemu, bo można spodziewać się, że jeśli pacjenci zaczną być badani na masową skalę, na początku przybędzie ich wielu. I system może paść. Bo proszę spojrzeć, jaka jest skala: nowych pacjentów onkologicznych mamy co roku ponad 150 tys., nie licząc tych w obserwacji po leczeniu (ok. 350 tys.).

Załóżmy jednak, że jakoś to będzie. Pacjent został wstępnie zdiagnozowany, lekarz przystępuje dalej do dzieła. I kieruje chorego na badania bardziej zaawansowane – czyli diagnostykę rozszerzoną. Żeby była jasność – w tym tekście zajmujemy się wyłącznie pomocą ambulatoryjną, czyli tą udzielaną w ramach POZ i AOS, nie szpitalną. Tutaj pojawia się pierwsza podstawowa wątpliwość – otóż nie wiadomo, ile jednostek wejdzie w PO, gdyż lekarzom się to po prostu nie bardzo opłaca. Przepisy są tak skonstruowane, iż nie bardzo wiadomo, ile czasu mają od pierwszej wizyty pacjenta do wystawienia końcowej diagnozy, aby dostać za swoją pracę pieniądze w wysokości 100 proc. stawki (a jeśli się pospieszą, to nawet 110 proc., jak spóźnią – 70 proc.). Nieprecyzyjność zapisu, który daje kilka możliwości interpretacji – od 28 do 42 dni – powoduje, że medycy nie chcą się narażać na kaprysy płatnika.

Poza tym pozostaje kwestia wycen. O tym, że będą one mniejsze w szpitalach niż obecnie, już pisaliśmy w DGP, zaznaczając, że wyżej będzie punktowany tylko nowotwór płuc, a konkretnie jego pogłębiona diagnostyka. Dziś jest to 726,75 zł, będzie 1402,5 zł. Ale po uważniejszej analizie okazuje się, że większa kwota niekoniecznie oznacza poprawę. Do tej pory większość badań obrazowych, czyli np. popularne prześwietlenie (badanie rentgenowskie), finansowana była w ramach ASDK (Ambulatoryjne Świadczenia Diagnostyczne Kosztochłonne), a najnowocześniejsze badania PET-CT – w ramach SOK (świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie – z całkiem innej puli). Teraz w ramach pakietu onkologicznego wszystkie badania będą finansowane z jednego worka i przeznaczono na nie właśnie owe 1402,5 zł. Podczas gdy samo badanie PET kosztuje w granicach od 3500 do 4100 zł (od przyszłego roku NFZ będzie za nie płacił 3,3 tys. zł). Tak więc choć badanie PET jest na liście NFZ tych wskazanych do refundacji, nie ma najmniejszych szans, aby został na nie wysłany każdy potrzebujący tego chory. – A co w sytuacji, kiedy badanie trzeba by było powtórzyć? Nowotwory są bardzo dynamiczne, tutaj nie da się zrobić badania raz i mieć spokój – podnosi dr Anna Wiczyńska-Zając, lekarz ginekolog i członek zacządu firmy Euromedic.

Jeśli już o badaniach PET mowa – zostańmy przez chwilę przy sprzęcie. W całej Polsce jest dziś najprawdopodobniej 25 urządzeń, z czego 11 należy do prywatnych firm. Skaner PET-CT to bardzo nowoczesne, zaawansowane technologicznie urządzenie. Samo jest drogie – jego cena oscyluje wokół 10 mln zł, a powinno się zmieniać sprzęt średnio co sześć lat. Droga jest także jego eksploatacja – porcja środka radioaktywnego potrzebnego do jednego badania kosztuje ponad 1 tys. zł. Do przeprowadzenia badania potrzebni są również lekarze – ten, który je przeprowadzi, drugi, który sprawdzi poprawność badania i diagnozy. Już dziś do badania PET, zarówno w publicznych, jak i w prywatnych placówkach, ustawiają się kolejki. Teraz, jak się można spodziewać, znacznie się jeszcze wydłużą. Natomiast sprzętu nie przybędzie – przy tak niskich wycenach prywatnym firmom nie bardzo będzie się opłacało weń inwestować. To nie znaczy, że badań nie będzie. Będą. Tyle że na przestarzałym sprzęcie. W każdym razie do czasu, aż ten nie potanieje na świecie.

Kto nie ufa, ten przeżyje

Zwłaszcza że prywatne firmy zostały już nauczone nieufności. Weźmy kwestię innego nowoczesnego (a więc i drogiego) sprzętu medycznego – gamma knife (do nieinwazyjnych operacji nowotworów mózgu, głowy i szyi) i cyber knife. Te pierwsze są w Polsce tylko dwa – w Warszawie, koło szpitala Bródnowskiego, i w Katowicach przy Śląskim Uniwersytecie Medycznym. Oba urządzenia należą do prywatnych firm. I oba nie mogą być, zgodnie z nowymi przepisami, używane. To stołeczne ma kontrakt, ale znajduje się poza szpitalem. A zgodnie z rozporządzeniem właściciel musi dysponować zapleczem w postaci np. pracowni radioterapeutycznej. Z kolei na Śląsku właściciel spełnia wymagania formalne, ale nie ma kontraktu (a kontraktowanie zostało zawieszone, nowe będzie najwcześniej w 2016 r.).

Podobna sytuacja jest z częścią noży cybernetycznych (służą do podobnych celów, z tym że zamiast promieni gamma używa się w nich promieniowania fotonowego). Także na skutek zmiany przepisów nie zawsze można z nich korzystać – bo firma dysponująca takim urządzeniem zawierała umowę z placówką, która miała odpowiednie zaplecze. Teraz sprzęt jest bezużyteczny.

Kolejny paradoks jest związany z prywatnymi szpitalami onkologicznymi, które przyjmują za darmo pacjentów NFZ i czekają, aż wreszcie otworzy się ścieżka kontraktowa. Tak jest np. w przypadku kliniki radioterapeutycznej Euromedica w Otwocku. – Żeby przystąpić do kontraktu, trzeba mieć działający szpital, a nam dawano do zrozumienia, abyśmy stanęli do konkursu, gdyż potrzeby są w kraju duże – wyjaśnia mechanizm dr Wiczyńska-Zając. Klinika powstała, ale NFZ nie rozpisał konkursu. Mają szpital, sprzęt, załogę. Kiedy chorzy z NFZ proszą o pomoc, przyjmują ich za darmo, licząc, że już za chwilę... Tak się państwo kredytuje na prywatnych firmach.

Zgrzeszyłby ten, kto by stwierdził, iż pakiet onkologiczny w swoim zamyśle jest zły. Nie zmienia to jednak faktu, iż niektóre przymiotniki, którymi się go opatruje, są dużo na wyrost i mają zabarwienie stricte polityczne. Kiedy zapewniają, że coś jest nielimitowane, nie wierzcie. Budżet NFZ nie jest zasilany z drukarki banknotów podpiętej do perpetuum mobile

Ale nie tylko na nich. Aktualnie trwa naganianie lekarzy i placówek, które wejdą do pakietu onkologicznego – przystąpienie doń jest absolutnie dobrowolne. Na przykład jeden z wiceministrów zdrowia objechał wszystkie wojewódzkie centra onkologii, nakłaniając ich szefostwo prośbą i groźbą (bez wojewódzkich placówek nastąpi klapa). Tyle że namawianie szpitali i lekarzy do wejścia w grę pod tytułem „szybka ścieżka” jest żądaniem od nich, aby podłożyli głowy pod topór. Bo jeszcze nie wiadomo do końca, jaka będzie faktyczna wycena poszczególnych procedur. Ale deklarację o przystąpieniu do PO trzeba złożyć już teraz. Warszawski NFZ rozsyła właśnie do placówek oświadczenie do podpisania o zgodzie na przedłużenie terminu ustalenia kwot zobowiązań do 19 grudnia.

Można powiedzieć, że co się odwlecze, to nie uciecze. I zgrzeszyłby ten, kto by stwierdził, iż pakiet onkologiczny w swoim zamyśle jest zły. Już choćby ten minimalny efekt, który spowoduje – a więc większe uwrażliwienie lekarzy pierwszego kontaktu na zagrożenie nowotworem i wzrost świadomości pacjentów – zasługuje na pochwałę.

Nie zmienia to jednak faktu, iż niektóre przymiotniki, którymi się go opatruje, są dużo na wyrost i mają zabarwienie stricte polityczne. Kiedy zapewniają, że coś jest nielimitowane, nie wierzcie temu. Budżet NFZ nie jest zasilany drukarką banknotów podpiętą pod perpetuum mobile.