- Mamy około 300 szpitali, które powinny być czymś w rodzaju regionalnych centrów opieki zdrowotnej. Ale wszystkie placówki chcą być szpitalami, bo to nobilitujące - uważa Sławomir Gadomski, do końca stycznia wiceminister zdrowia, menedżer, audytor i urzędnik państwowy.
Ze Sławomirem Gadomskim rozmawia Klara Klinger
Przez rok przygotowywał pan wielką reformę szpitali. Projekt jest, ale przed nim najgorsze: przejście przez Sejm, obrona przed krytyką. Może robić to tylko osoba, która projekt zna i wierzy w reformę. A pan z końcem stycznia odchodzi z ministerstwa.
Odchodzę, ale zostawiam zmotywowany zespół pracowników Ministerstwa Zdrowia, którzy byli zaangażowani w ten projekt. Pozostaję też do dyspozycji ministra Niedzielskiego i będę wspierał reformę w dalszych pracach, również w parlamencie, jeżeli będzie taka potrzeba.
Kto dopilnuje tego, by w Sejmie nie dopisano do projektu niczego, co wypaczy jego sens?
Ja - będę obserwował i bacznie czuwał, skoro będę miał więcej czasu. A tak całkiem serio - to trudna reforma wrażliwego obszaru. Z jednej strony przestrzegam przed pochopnymi próbami zmian, z drugiej liczę na konstruktywną krytykę i jeżeli będzie trzeba - wypracowanie kompromisów.
To już któraś z rzędu reforma szpitali. Pięć lat temu ówczesny minister zdrowia zapowiadał, że dzięki wprowadzeniu sieci szpitali chorzy nie będą czekać w kolejkach, a placówki pozbędą się długów i…
Nie zadziałało.
No właśnie. Nie pierwszy raz. W poprzedniej reformie dosypano szpitalom kupę pieniędzy. Na chwilę pomogło, teraz znów placówki są zadłużone.
To dlatego, że żadna reforma nie zmieniła strukturalnie systemu. To prawda, że w ostatnich kilku latach borykamy się z tymi samymi problemami. W 2005 r. do systemu dosypano ogromne pieniądze, bo wtedy sytuacja szpitali była katastrofalna. Zadłużenie wymagalne - czyli to, co musiały one zapłacić natychmiast - wynosiło 4,5 mld zł, czyli dwa razy więcej niż dziś - i to nominalnie. A patrząc w relacji do wysokości finansowania szpitali, kwota zadłużenia była wówczas jeszcze wyższa.
I co?
Uzdrowiono sytuację na chwilę, szpitale zrolowały długi.
A potem one znowu wzrosły?
Bo zabrakło podejścia systemowego. Nie było żadnej instytucji, która wzięłaby odpowiedzialność za zmiany. Zabrakło też rozwiązań naprawczo-rozwojowych.
Pan też planuje głównie dosypywać pieniądze i oddłużać szpitale. Proszę podać trzy argumenty, że taka zmiana coś wniesie.
Po raz pierwszy tworzymy instytucję, która będzie odpowiedzialna wyłącznie za nadzór nad rynkiem szpitalnym. Wprowadzamy obowiązek monitorowania postępów szpitali w oddłużaniu, powiążemy je z konkretnymi wskaźnikami. To ma być gwarancja, że pieniądze, które dosypujemy, tym razem się nie zmarnują.
W uzasadnieniu projektu jest napisane, że sukcesem będzie zmniejszenie liczby zadłużonych szpitali. Gdyby poprzednie reformy oceniać według takiego kryterium, to trzeba by uznać je za udane.
Ale placówki będą musiały teraz podjąć działania naprawcze, żeby poprawić stan swoich finansów. Wiemy, że mamy szpitale źle zarządzane, gdzie nie robi się nic, by uzdrowić sytuację. I to chcemy zmienić - wdrożyć tam plany naprawcze, a także docelowo sprofesjonalizować kadrę kierowniczą. Tylko jeśli szpitale to zrobią, dostaną pieniądze. Zmniejszenie długów będzie więc z automatu oznaczało, że placówka jest lepiej zarządzana.
Dobra sytuacja finansowa placówki jest niekoniecznie tym samym, co dobra sytuacja pacjenta. Bywa wręcz, że pojawia się konflikt interesów między lepszymi wynikami finansowymi szpitala a dobrem chorego, który jest przecież kosztem.
Jak szpital ma dobrą sytuację, to może sobie pozwolić na inwestycje i innowacje, wprowadzanie nowych technologii. Ale oczywiście zgadzam się, nie powinniśmy patrzeć wyłącznie na aspekt finansowy. Ustawa, jaką zaproponowaliśmy, jest elementem większej układanki związanej z wcześniejszymi zmianami: ustawy dotyczącej planowania potrzeb w ochronie zdrowia, o jakości czy o krajowej sieci onkologicznej, która ma na nowo budować jakość w onkologii. Reforma, o której mówimy, ma przede wszystkim uzdrowić sytuację finansową.
Czy to nie jest powtarzanie błędów poprzedników? Znowu reforma obejmie tylko jeden wycinek: finansowy. Nie jest bezpośrednio powiązana z wcześniejszymi ustawami.
W pierwszej kolejności musimy skupić się na sytuacji finansowej, później największy akcent położymy na aspekty jakościowe. Można było uzależnić wskaźniki finansowe od jakości w jednej ustawie. Podała pani przykład szpitala, który ma pieniądze. Ale jak zainwestuje w maszynę do wybielania zębów i będzie świetnie na tym zarabiać, bo NFZ doskonale takie świadczenie wyceni, to nie pomoże choremu potrzebującemu opieki geriatrycznej. Dlatego nową ustawę trzeba traktować jako element całościowych zmian w systemie zdrowotnym. Mamy system IOWISZ (Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia), który ma weryfikować, czy na pewno dana inwestycja szpitala jest potrzebna pacjentom. I w razie czego ją blokować.
Wiemy, że IOWISZ nie do końca zadziałał.
Na pewno planowana inwestycja z pieniędzy publicznych musi dziś przejść przez ocenę wojewody i NFZ, zanim zostanie rozpoczęta. Od dwóch, trzech lat nie słyszymy o projektach, które zostały zrealizowane, ale nie są wykorzystywane.
Wrócę do pacjentów: jaka jest gwarancja, że nowa ustawa nie zostanie wprowadzona ich kosztem? Co jest ważniejsze: budżet czy chorzy? Profesjonalny zarządca, który ma wejść do szpitala, będzie mieć dylemat.
Ale czy dziś tego samego dylematu nie powinien mieć dyrektor? Organ tworzący?
Ma, ale jako pacjentka oczekuję, że ustawa to zmieni. Że nie będzie ciągle dylematu: chory czy rentowność.
Projekt częściowo to zmieni. Są w nim mechanizmy, które mówią, że każdy plan naprawczy ma być zatwierdzony przez prezesa Agencji Rozwoju Szpitali - nowej instytucji, która powstanie - i NFZ.
I oni temu zapobiegną?
Tak, bo dbają o potrzeby zdrowotne całego regionu. W ustawie jest wskazane, że plan naprawczy ma się opierać na mapach potrzeb zdrowotnych i Krajowym planie transformacji, czyli dokumentach, które skupiają się na tym, jakiego leczenia będzie potrzebować dana społeczność lokalna. Jeżeli do szpitala ze słabymi wynikami przyjdzie osoba, która będzie mu pomagać w restrukturyzacji, a jej działania w praktyce będą ograniczać dostępność leczenia, to nowa agencja i NFZ mogą je powstrzymać.
Do najgorzej radzących sobie szpitali będzie wysyłany zarządca, a w skrajnej sytuacji wejdzie zarząd komisaryczny. Skąd wiadomo, że będą wiedzieć lepiej niż dyrektor szpitala?
Dyrektorzy mają niekiedy związane ręce. Wiadomo, że organy tworzące, czyli m.in. zarządy powiatów czy województw, mają swoje aspiracje polityczne, ambicje pokazania, co udało się osiągnąć. Niestety, ambicje te spowodowały, że wszystkie szpitale chcą być dziś wysokospecjalistycznymi placówkami, a nie normalnymi, zabezpieczającymi podstawowe potrzeby. Aspirują, żeby robić coraz bardziej spektakularne zabiegi, co wcale nie jest dobrą drogą. Wierzę, że reforma to trochę zahamuje. Zarządca, który wchodzi do szpitala, ma dysponować wiedzą o procesach restrukturyzacyjnych. Będzie mógł korzystać z zasobów analitycznych nowej agencji, posiadającej lepszy ogląd sytuacji w regionie niż pojedynczy dyrektor. Ale przede wszystkim zarządca nie będzie mieć związanych rąk - w sposób obiektywny stwierdzi, że jeśli w danym szpitalu określonych procedur się nie wykonuje, na oddziale jest obłożenie 25-30 proc., to nie wykorzystuje swoich zasobów efektywnie. Z punktu widzenia starosty, prezydenta czy burmistrza obcięcie 10 łóżek będzie decyzją polityczną. Z punktu widzenia zarządcy - merytoryczną.
Zarządca musi mieć doświadczenie w placówce medycznej?
Tak, powinien. Mamy jeszcze doradcę restrukturyzacyjnego - on nie ma tego wymogu. Osoby, które mają taką licencję, często pełnią funkcję likwidatorów, syndyków masy upadłościowej itd. Ich kompetencje mogą być wykorzystane w negocjacjach, wsparciu szpitali w pozyskiwaniu środków, procesach związanych z zarządzaniem długiem. Agencja, która ma powstać, będzie też prowadzić wspólne postępowania zakupowe. Raczkujemy w tej dziedzinie, bo wiele podmiotów nie chciało się dogadać, nie miało przekonania. A my stworzymy do tego platformę.
Do tej pory za te sprawy było odpowiedzialne ministerstwo. Po co kolejna instytucja?
Agencja Rozwoju Szpitali będzie analizować sytuację finansową szpitali z lotu ptaka. Będzie też rozpoczynać komunikację między dwoma, trzema podmiotami, które dziś nie są komunikacją zainteresowane.
Nie rozumiem.
Weźmy taki przykład: jakaś jednostka w programie naprawczym podaje jako nierentowny obszar X i chce z niego zrezygnować - bo ma za mało pacjentów, uciekła kadra albo w ich ocenie NFZ nie zapewnia odpowiedniego finansowania. I tu wchodzi agencja, wskazując inne placówki, które mogłyby ten obszar przejąć. Teraz na strukturę szpitalną w Polsce mają wpływ interes i ambicje placówek. A powinny mieć przede wszystkim potrzeby regionu.
Tylko kto inny w regionie będzie zainteresowany przejęciem nierentownego obszaru i jego pacjentów? Czy wycena wszystkich rodzajów leczenia nie może być taka, by wszystko było tak samo opłacalne?
Nie. Nie dlatego, że byśmy tego nie chcieli. Po prostu nie da się dziś wycenić wszystkich świadczeń w jednym czasie, w jednym standardzie. Ale sukcesywnie się zbliżamy do tego celu. Zbieramy dane, ale nie damy rady wycenić kosztów procedur w jednym momencie. Myślę, że te nożyce nie są dziś tak duże, że szpitale mogą wybierać wyłącznie rodzynki, czyli leczenie, które im przynosi najwięcej zysków. Przymknął je trochę system ryczałtowy w sieci szpitali: dyrektorzy szpitali otrzymali pewne środki i mogli sami decydować, na co je przeznaczyć.
Ale od ryczałtu, który miał pomóc szpitalom zarządzać swoimi pieniędzmi zgodnie z potrzebami, teraz się odchodzi. Jednak się nie sprawdził?
Tak, częściowo od niego odchodzimy. Chcemy dalej zapewnić finansowanie ryczałtowe w sieci szpitali, ale tylko usług podstawowych. Te bardziej specjalistyczne będą finansowane osobno - m.in. związane z intensywną terapią, anestezjologią, kardiologią interwencyjną. Tutaj będziemy płacić osobno za każdy zabieg. A przy okazji chcemy znieść limity. To może poprawić sytuację pacjentów.
Resort zdrowia sam przyznaje, że za sprawą wprowadzenia sieci - czyli ostatniej reformy - nie zmniejszyły się kolejki, nie zwiększyła się opieka kompleksowa, nie doszło do przesunięcia leczenia ze szpitali na poziom specjalistów. Co konkretnie nie zadziałało?
Sieć szpitali - poza wdrożeniem ryczałtu - trochę zabetonowała to, co już mieliśmy. Zabrakło mechanizmów, które sprawiłyby, że jednostki niespełniające pewnych kryteriów wypadają z sieci. A takie, które mają ogromny potencjał, dostają wsparcie rozwojowe. Pewnie niektórym nawet było wygodniej w takim zabetonowaniu. Ale prawda jest taka, że sieć nie przyniosła tego, na czym nam systemowo zależało i na czym powinno zależeć pacjentom: szerszego dostępu do specjalistów, również na poziomie poradni przyszpitalnych, szerszego dostępu do chirurgii jednodniowej, skrócenia pobytu w szpitalach.
Teraz pacjenci odczują zmiany?
W nowej reformie są zapisane konkretne wymogi: w szpitalu musi być realizowana określona liczba zabiegów czy odsetek procedur. Wiele oddziałów zabiegowych realizuje je zdecydowanie poniżej celów.
I co się stanie? Zostaną zlikwidowane?
Inaczej - mogą zmienić charakter oferowanych przez nich usług. Mogą zacząć działać jako chirurgia jednego dnia. To bardzo poprawi efektywność - w odróżnieniu od zwykłego działania szpitali, które przeprowadzają zabiegi zazwyczaj do 14-15, ale muszą utrzymywać stały dyżur przez 24 godziny, wiele procedur mogą realizować bez hospitalizacji. Chcemy dać pieniądze na tego rodzaju przekształcenia. Na przykład w postaci funduszu modernizacji podmiotów leczniczych, który będzie przeznaczał środki na przeprowadzenie działań.
A jak nie chirurgia jednego dnia?
To przekształcenie w oddział o innym charakterze, np. opiekuńczo-leczniczy. Na to też będą pieniądze, jeszcze w tym roku uruchomimy konkursy na ok. 700 mln zł.
A co z personelem?
Przy takim przekształceniu agencja ma dysponować środkami np. na postojowe dla personelu.
Największym problemem - jak pan mówi - jest dostęp do specjalistów. Tymczasem znowu skupiamy się na szpitalach. Choć od lat powtarza się, że system nie powinien się na nich opierać, to wciąż idzie na nie lwia część całego budżetu na zdrowie.
Wszystko zależy od definicji „szpitala”.
Ile w Polsce powinno być szpitali? Na to pytanie nie ma odpowiedzi.
Uważam, że ogromna większość szpitali, które dziś funkcjonują, z punktu widzenia geografii jest dobrze rozmieszczona. Pytanie, czy pełnią taką funkcję, jak powinny. Od dawna pojawiają się pytania: czy muszą mieć rozdrobnione świadczenia z zakresu onkologii, chirurgii ogólnej? Czy musimy mieć tyle porodówek? Do nowej sieci nie wejdą np. porodówki, które mają mało porodów.
Nie dostaną kontraktu z NFZ?
Nie. Mamy dziś w systemie 600 szpitali, które zostaną objęte reformą - wszystkich jest około tysiąca. 230 to szpitale mające oddziały ratunkowe. Kilkadziesiąt - podmioty wysokospecjalistyczne lub monospecjalistyczne. Pozostałe - ok. 300 podmiotów - są dziś szpitalami, ale w mojej ocenie powinny być czymś w rodzaju regionalnych centrów opieki zdrowotnej. Dla pacjentów byłoby większą korzyścią, gdyby te podmioty weszły mocniej w opiekę ambulatoryjną i obszar opieki długoterminowej - choćby poprzez przekształcenie ich w zakłady opiekuńczo-lecznicze czy jednodniówki oraz zwiększenie liczby poradni specjalistycznych. Reforma daje możliwość wprowadzenia takiej zmiany. W sieci szpitali takiego instrumentu w ogóle nie było. Kłopot jest jeszcze jeden - mentalny. Wszystkie placówki chcą być szpitalami, bo to nobilitujące.
Dlaczego jak ognia boicie się przyznać coś, co od dawna mówią eksperci: że szpitali jest za dużo i część trzeba przekształcić w poradnie specjalistyczne? Chodzi też o kadrę…
Siedzącą na dyżurach, na które nikt nie przychodzi...
I której nie ma w poradniach, więc do specjalisty są kolejki.
Wprowadzamy jeszcze jedna zmianę: dziś część szpitali ma oddziały, ale nie ma poradni specjalistycznych w tym samym zakresie. To powoduje, że pacjent po wyjściu ze szpitala jest pozostawiony sam sobie. Wprowadzamy wymóg, że jeśli prowadzisz oddział szpitalny, musisz mieć też poradnię.
Ale i tak finansowo bardziej opłaca się chorego przyjąć do szpitala niż do poradni. Szczególnie jak nie jest w bardzo ciężkim stanie.
To prawda. Zdajemy sobie sprawę, że są procedury, których nie należy robić w szpitalu, powinno się je „spychać” w dół. Wiem, że nowa ustawa nie rozwiąże wszystkich problemów. Należałoby jeszcze wprowadzić system motywacyjny w postaci odpowiedniej wyceny. Okulistyka jest tu dobrym przykładem. Wprowadziliśmy degresywną stawkę na hospitalizację pacjenta - im dłużej chory jest w szpitalu, tym mniejsza refundacja. Dobrze wyceniliśmy za to operację zaćmy w systemie jednodniowym. To spowodowało, że kolejki się skróciły i więcej zabiegów jest robionych poza szpitalami. W ten sposób oddolnie przesuwamy środek ciężkości. Ten system należy kopiować przy innych procedurach.
Dlaczego nie ma mechanizmu przekształcania szpitali w zwykłe placówki ambulatoryjne ze specjalistami?
Jak już mówiłem, w reformie wprowadzamy mechanizmy, które pozwolą skierować do szpitala zarządcę z nowej agencji. Jeśli on uzna, że jedynym sposobem na uzdrowienie sytuacji jest ograniczenie działalności i przekształcenie placówki w podmiot ambulatoryjny lub opieki długoterminowej, to taka decyzja może zapaść. Chcemy w wielu miejscach wymusić procesy związane z przeprofilowaniem. W ustawie o funduszu medycznym w 2020 r. wpisaliśmy jako jeden z celów wsparcie procesów przekształceniowych i konsolidacyjnych, czyli łączenia szpitali lub przekazywania sobie obszarów, by nie dublować opieki w jednym regionie. Co skutkuje również tym, że szpitale konkurują o kadrę.
Długo trwało, zanim ktoś mógł skorzystać z pieniędzy z tego funduszu.
To ogromny fundusz i rekordowe postępowania konkursowe. Nigdy wcześniej MZ nie ogłaszał konkursów na 2 mld zł na pediatrię, 2 mld zł na onkologię czy 700 mln zł na opiekę długoterminową. Musieliśmy się do tego dobrze przygotować. Pierwszy konkurs ruszył po roku, drugi z subfunduszu modernizacji leczniczych uruchomimy w najbliższym czasie - w bardzo ważnym obszarze. W Polsce powiatowej krytycznie brakuje opieki długoterminowej. Do osiągnięcia średniej unijnej brakuje nam 30 tys. łóżek. I my w ramach subfunduszu chcielibyśmy zwiększyć o 50 proc. nasze możliwości.
Kosztem leczenia szpitalnego?
Kosztem, ale i rozbudową. 10 tys. niewykorzystanych łóżek szpitalnych zostanie przekształconych, a do tego powstaną kolejne. Na pierwszy konkurs w I kw. tego roku mamy 700 mln zł, a łącznie w 2022 r. - 3 mld zł.
Prowadzenie placówki opiekuńczej jest opłacalne?
Na pewno bardziej opłacalne niż utrzymywanie nieobłożonego szpitala. Zwiększyliśmy finansowanie w tym obszarze w ostatnich latach o ok. 50 proc. Obawiam się, że w toku przekształcenia będziemy musieli jeszcze podreperować wycenę.
Był pomysł stworzenia osobnego subfunduszu leczniczego na opiekę na starość. Sam pan go zapowiadał.
Faktycznie, mieliśmy pomysł składki solidarnościowej, na razie się nie przebił. Ale jako społeczeństwo się starzejemy, więc to nieuniknione.
Dlaczego dług szpitali wzrósł tak bardzo w 2020 r.? To w sumie 20 mld zł.
Skala finansowania w ciągu ostatnich dwóch lat istotnie wzrosła, a zobowiązania wymagalne są praktycznie na tym samym poziomie. Sytuacja jest trudna, ale stabilna. Jest większy strumień finansowania związany z COVID-19, a także mniej kosztów, bo jest mniej zrealizowanych świadczeń niż przed pandemią. Stąd sytuacja nie powinna ulec pogorszeniu. Ale faktycznie rosną koszty funkcjonowania podmiotów, to nas martwi.
Będą miały więcej pieniędzy na rachunki za prąd, gaz?
To skomplikowane. Mamy projekt tarczy energetycznej, który trafił już do parlamentu. Podmiotom zdrowotnym ma być zaproponowana inna taryfa. Koszty gazu i energii mocno ciążą na sektorze szpitalnym.
Finanse szpitali to ponad połowa budżetu NFZ. Czy pieniądze z wyższej składki, którą zapłacą przedsiębiorcy w związku z Polskim Ładem, pójdą na zdrowie?
Tak, według założeń to 7-8 mld zł więcej. Oprócz tego będzie więcej pieniędzy w związku ze wzrostem wynagrodzeń. Muszą one pokryć kilka istotnych celów, jak wyższe wyceny dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. NFZ musi się stać bardziej konkurencyjny w stosunku do rynku prywatnego: dziś te nożyce są szeroko otwarte. Stawki na rynku prywatnym są bardzo wysokie. Byłby, gdybyśmy znowu o ok. 20 proc. podnieśli wyceny. Część pieniędzy będzie też potrzebna na realizację porozumienia, które zawarliśmy ze środowiskiem medycznym, czyli podwyżki wynagrodzeń. Będą musiały być uwzględnione w planie NFZ. Pieniędzy jest więcej, ale wyzwań nie mniej. ©℗
Współpraca Anna Ochremiak
