Każdy nadzorca stanie przed konfliktem interesów: między tym, co jest dobre dla regionu, a tym, co jest korzystne dla danego szpitala. Zmienić się musi cały system - mówi Krzysztof Zaczek, prezes Zarządu Szpitala Murckiego, Związek Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego.
Reforma coś zmieni?
Szczerze mówiąc, czytając projekt, nadal nie wiem, co chcemy realnie osiągnąć. Są ogólniki, że docelowo oferta leczenia ma być szyta pod potrzeby pacjenta, a konkurencja między szpitalami ma się zmniejszyć. Ale tego, ile szpitali ma być, ilu specjalistów czy lekarzy rodzinnych i co mają oferować – nie ma. Pojawia się więc pytanie, kto ma to określić? W uzasadnieniu mowa jest o modernizacji i poprawie efektywności szpitali, jest też mowa o nieprawidłowej „piramidzie świadczeń”, gdzie szpitali jest za dużo, a za mało ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jednak ustawa dotyczy tylko szpitali, więc brak kompleksowych, systemowych rozwiązań. A lista problemów, które mogą stanąć na przeszkodzie tym ogólnym planom ministerstwa, jest długa.
Założenie, żeby rynek szpitalny był dostosowany do potrzeb zdrowotnych, a nie interesów politycznych lub finansowych, wydaje się bardzo racjonalne.
Owszem. Tylko jak to osiągnąć? Podam przykład pierwszy z brzegu. Autorzy mówią, że chcą wyeliminować niezdrową konkurencję, polegającą na podkupywaniu personelu. Ale takie działania wynikają z tego, że zmuszają nas do tego narzucone przepisami wymogi oraz praktyka wynikająca z braku personelu. Mamy wyśrubowane wymogi dotyczące personelu, który musi być w szpitalu, inaczej NFZ nie podpisze z nami kontraktu. W efekcie stoimy przed wyborem: albo podkupię lekarza czy pielęgniarkę, albo nie będę miał np. oddziału ortopedii czy danej poradni.
Żeby tego nie było, część oddziałów ma być zlikwidowana. Gdy w regionie będzie jedna porodówka zamiast dwóch, to zniknie problem konkurencji.
Świetnie, tylko tu pojawia się kolejny kłopot. Jako kierownicy placówek mamy za zadanie jak najlepiej prowadzić szpital. I problem nie wynika z tego, że my sami nie wiemy, że bez sensu jest konkurencja o tych samych pacjentów w małym regionie. Tylko to wynika z prostego rachunku finansowego: zysków i strat. NFZ wycenia bardzo słabo część działalności, więc są obszary, do których musimy dokładać. Wtedy ratunkiem są te specjalizacje, które są choć trochę bardziej dochodowe i przynoszą zysk, dając szansę utrzymać te nierentowne. Wystarczyłoby zatem zmienić wycenę. Na spotkaniu dyrektorów pada pytanie: kto weźmie chirurgię? I nikt nie podnosi ręki. Bo wszyscy dobrze wiemy, że będziemy musieli do niej dołożyć.
Trwa weryfikacja wycen.
Zbyt wolno i nieskutecznie. Przecież to problem, o którym wiadomo od lat. Efekt jest taki, że nawet jeżeli do nas przyjedzie nadzorca, profesjonalista, który ma pomóc zrestrukturyzować szpital, to stanie przed podobnym problemem co my. W obliczu konfliktu interesów: między tym, co jest dobre dla regionu, a tym, co jest korzystne dla samej placówki. A to nie dyrektorzy szpitali są odpowiedzialni za prawidłową organizację systemu opieki zdrowotnej w regionie, województwie czy kraju.
Część szpitali może otrzymać zarząd komisaryczny. Pana szpital może się w tej grupie znaleźć?
Trudno powiedzieć. Kryteria nadal nie są doprecyzowane… Czynnikiem decydującym wydaje się tu plan naprawczo-rozwojowy i jego akceptacja ze strony zarówno dyrektora danego szpitala, jak i właściciela placówki.
Ma się liczyć wynik finansowy.
My jesteśmy „na minusie”, ale ocena kwalifikacji do określonej kategorii wymaga szczegółowych wyliczeń.
Cieszyłby się pan z takiej możliwości: doradcy, który zrestrukturyzuje panu szpital?
My już mamy plan naprawczy i prowadzone działania restrukturyzacyjne. Mieliśmy złe wyniki finansowe, i po analizie sytuacji, rozpatrzeniu różnych możliwości w porozumieniu z naszym organem założycielskim przygotowaliśmy plan naprawczy, który staramy się konsekwentnie realizować.
Z doradcą?
Własnymi siłami. Ale potem samorząd wynajął zewnętrzną firmę, która przeprowadziła audyt i oceniła – pozytywnie – nasz plan. Prawda jest taka, że kłopotem są centralne decyzje, które są niespójne. I tak może być również po wejściu ustawy: coś wdrażamy, a potem jeden zapis Ministerstwa Zdrowia, drobne rozporządzenie i wszystko – mówiąc kolokwialnie – bierze w łeb. Takim przykładem jest restrukturyzacja zatrudnienia. Mamy plan, już się udaje coś zmienić, po czym minister wprowadza ustawę o minimalnym wynagrodzeniu i dochodzi do sytuacji, w której hierarchia zarobków jest zaburzona. Powoduje, że wpływa do nas lawina nowych wniosków o podwyżki. Odpowiadając na pani pytanie: tak, pomoc połączona jeszcze ze wsparciem finansowym byłaby dobra. Kłopotem wydaje się brak możliwości odwołania od decyzji takiego doradcy.
Dlaczego?
Jest wskazany jeden sąd: Okręgowy w Warszawie, który miałby rozpatrywać wszystkie odwołania. A formuła jest taka, że co prawda plan naprawy powstaje w konsultacji, ale ostateczne zdanie ma nadzorca. Co jeżeli np. organ założycielski, który ponosi jednak odpowiedzialność za swoją jednostkę, się nie zgodzi? Poza tym trzeba by mieć zaufanie, że to będą profesjonaliści. A skąd ich wziąć? I to jeszcze takich, którzy mają doświadczenie w pracy z zakładami leczniczymi? Tym bardziej że wymagania zapisane w projekcie ustawy wobec tych osób są dość niespójne.
Zmienia się struktura demograficzna. Już teraz potrzeba zintensyfikowania opieki długoterminowej. Część szpitali miałaby się zamienić w takie oddziały. To realne?
Tak, i pewnie pozytywne jest to, że w projekcie jest zapisane, że na ten cel byłyby dodatkowe pieniądze: choćby na odprawy czy postojowe dla części personelu w trakcie wprowadzania zmian. Ale znów: w przypadku naszego szpitala był pomysł, żeby nawiązać współpracę z uczelnią medyczną i w naszej lokalizacji postawić właśnie na opiekę długoterminową, rehabilitację czy choroby zakaźne. Bo mamy warunki: jesteśmy w zielonym miejscu, mamy małe odizolowane budynki.
I?
Oczekiwania mieszkańców były inne i ostatecznie nasz organ założycielski, po szczegółowej analizie tych oczekiwań, podjął decyzję o kontynuacji działalności szpitala w dotychczasowej formule. Naszą przewagą i tym, co doceniają pacjenci, jest to, że nie jesteśmy molochem. Ludzie są przyzwyczajeni do tej lokalizacji.
Ale właśnie mieliśmy od tego odejść: decyzje mają być podejmowane zgodnie z realnymi potrzebami – zdrowotnymi.
Zgadzam się, ale to nie jest takie proste. Bo co to są realne potrzeby mieszkańców? A jeżeli jest to opieka bliżej domu i niekoniecznie w molochu? Mieszkańców trzeba by włączyć w ten proces, prowadzić edukację społeczną. Nie wystarczy mieć dobry pomysł. Trzeba dać narzędzia do wdrożenia go, uwzględniając również tego rodzaju przeszkody. Tymczasem zapisy w projekcie ustawy wskazują, że decydować w dużej mierze będą urzędnicy w stolicy, którzy niekoniecznie muszą znać lokalne realia.
Podobnie jest z innymi rozwiązaniami: wiemy, że informatyzacja może zoptymalizować pracę i przynieść konkretne oszczędności. Ale przekonać do tego personel, który jest w wieku emerytalnym albo okołoemerytalnym i od dekad robił inaczej, jest, delikatnie mówiąc, trudno. Pamiętam, jak rozmawiałem z dyrektorem szpitala klinicznego, który radził, by zwolnić najbardziej opornych. Zapytałem, ilu ma lekarzy: dziewięciu. A ilu wymaga NFZ? Pięciu. Ja mam dokładnie tylu, ile wymusza fundusz. Więc zwalniać nie mogę. Chyba że… podkupię z innego szpitala.
Rozmawiała Klara Klinger