- W przypadku Delty 22 proc. najmłodszych ma objawy, a to znaczy, że również i ich trzeba chronić - mówi Grzegorz Cessak, szef Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych.
Światowa Organizacja Zdrowia, czyli WHO zaleca nie szczepić dzieci. My szczepimy. Jak to rozumieć?
Bezpieczeństwo i skuteczność leków ocenia Europejska Agencja Leków. I tylko ona ma wgląd do dokumentacji z badań. I EMA wydała jasną rekomendację: że szczepionka jest bezpieczna dla dzieci.
Ale WHO…
… WHO nie ma wglądu do pełnej dokumentacji rejestracyjnej firm przedłożonej do EMA. Organizacja bazuje jedynie na tych badaniach, które są ogólnodostępne. I nie bierze udziału w podejmowaniu decyzji o dopuszczeniu leku na rynek. Może jedynie sugerować rozwiązania. Ja mogę mówić o bezpieczeństwie i skuteczności na podstawie pełnych badań klinicznych przedłożonych do EMA. Badanie kliniczne dotyczące szczepionki Comirnaty - które było podstawą rozszerzenia wskazań o populację dzieci i młodzieży obejmowało 2260 osób w wieku 12-15 lat i wykazało 100-proc. skuteczność preparatu w ochronie przed hospitalizacją i ciężkim przebiegiem choroby. Działania niepożądane nie były inne jak u dorosłych, a nawet miały łagodniejszy przebieg – uczucie zmęczenia, ból głowy, ból w miejscu wstrzyknięcia, ból stawów, mięśni, gorączka, dreszcze. A przede wszystkim – przy takiej samej dawce - skuteczność była wyższa niż u dorosłych. A to dlatego, że odporność immunologiczna młodszych jest większa. Mniejsza dawka będzie dla dzieci poniżej 12 roku życia. Dla tej grupy spodziewamy się wyników badań klinicznych we wrześniu.
Kilkuletnie dzieci też otrzymają szczepienie?
Czekamy na wyniki badań. Jeśli chodzi o szczepionkę Comirnaty będzie podział na 2-3 grupy. Przypuszczalnie w dawce dla dzieci w wieku od 5 do 12 lat zawartość substancji czynnej będzie trzykrotnie zmniejszona: 10 mikrogramów. A w dawce dla dzieci do 5 roku życia to będą nawet 3 miligramy, a więc dziesięciokrotnie pomniejszona.
Dwa tysiące – to nieduża próba. Niemcy i Brytyjczycy nie chcą szczepić dzieci.
Inne szczepionki także nie miały dużych grup populacyjnych, a są dopuszczone też dla dzieci. I jak wiemy są bezpieczne. A, jak wspomniałem, działania niepożądane nie odbiegają od tych u osób dorosłych. To, że kraje się wstrzymują to nie jest kwestia naukowa, tylko polityczna. W przypadku Niemiec, to dość zaskakująca decyzja: wszystkie kraje członkowskie mają w komitetach Produktów Leczniczych i Nadzoru nad Bezpieczeństwem w EMA swoich przedstawicieli – a to tutaj są omawiane wszystkie kwestie. Podczas tych rozmów przedstawiciele Niemiec nie wyrażali negatywnych stanowisk w kwestii dopuszczenia szczepionki dla populacji dziecięcej. Po analizie danych naukowych decyzję podjęliśmy jednomyślnie.
Niemcy nie mieli wątpliwości co do dopuszczenia szczepionki. Dlaczego politycznie zdecydowali inaczej?
Niektóre kraje wstrzymują się ze szczepieniem dzieci, bo osoby starsze nie są jeszcze wyszczepione, a tę grupę traktuje się priorytetowo.
Wśród naukowców nie ma miejsca na politykę. Prawda jednak jest taka, że polityka – no właśnie polityka - lekowa państwa jest autonomiczna w każdym kraju. Decyzje są niezależne.
Polska też nie wyszczepiła starszych. Przeciwnicy uważają, że dzieci mają być szczepione tylko dlatego, by chronić osoby starsze, a to nie fair…
Nie tylko. Rzeczywiście dzieci przechodzą Covid łagodnie lub umiarkowanie. Jednak teraz coraz bardziej popularny jest nowy wariant Delta, który dzieci przechodzą dużo ciężej. 22 proc. najmłodszych ma objawy, a to znaczy, że również i je trzeba chronić. Poza tym dane dotyczące PIMS - stanu zapalnego po przejściu Covid-19, pokazały że do sześciu miesięcy po przebyciu choroby 52 proc. dzieci ma problemy neurologiczne. Zawroty głowy, omamy wzrokowo słuchowe, drgawki, zaburzenia pamięci.
Tak, ale np. w Niemczech tylko 400 dzieci trafiło do szpitala, więc 50 proc. to wcale nie jest dużo.
PIMS nie musi dotyczyć dzieci, które ciężko przechorowały koronawirusa i były w szpitalu. Także umiarkowany i bezobjawowy przebieg Covid może powodować PIMS. A 33 proc. wśród badanych dzieci ma zaburzenia echokardiograficzne, czyli z sercem. U dorosłych wiemy, że przebieg Covid może spowodować problemy sercowo-naczyniowe. Dlatego warto zastanowić się, czy nie chronić dzieci? Poza tym mogą roznosić wirusa. Jeśli chcemy zahamować epidemię, musimy szczepić jak największą część populacji.
Ekspert Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), z którym rozmawialiśmy, twierdził że transmisja wirusa przez dzieci jest nieduża lub znikoma.
Pfizer opublikował badania, z których wynikało, że w Wielkiej Brytanii źródłem zakażeń były spotkania urodzinowe dzieci. Zwłaszcza przy Delcie.
Dlaczego wcześniej nie badano skuteczności szczepień u dzieci? Bo to trudne pod względem etycznym?
Dlatego że priorytetem są osoby dorosłe i osoby z chorobami przewlekłymi. Dzieci w pierwszym etapie i na ówczesny stan wiedzy nie stanowiły grupy priorytetowej. Na badanie musi być świadoma zgoda rodziców. To nie tylko podpisanie papierka. To rozmowa z rodziną, zapoznanie się z pacjentem, włączenie do badania lub wykluczenie – jest cały protokół badania klinicznego i cała procedura zgodna z dobrą praktyką kliniczną. Rodzice zdają sobie sprawę, że dziecko ma większą możliwość zachorowania. Samo dziecko też uczestniczy w procesie decyzyjnym.
Część dzieci dostaje placebo, część szczepionkę. A później naraża się je na kontakt z wirusem?
Nie, żyją w społeczeństwie, chodzą do szkoły. I analizuje się – zachorują czy nie. W grupie, która dostaje zastrzyk pozorowany – ten zastrzyk nie jest inną szczepionką tylko placebo – pojawiały się zachorowania. A wśród dzieci, które były zaszczepione, nie pojawiło się żadne zachorowanie. Szczepionka zadziałała skutecznie. Ten sam model jest stosowany u osób dorosłych.
Na ile szczepionki są skuteczne wobec mutacji Delta? Pojawia się coraz częściej również w Polsce.
Najwięcej przypadków mamy na Śląsku. I faktycznie należy to bacznie monitorować, bo wariant Delta jest bardziej zakaźny. Z badań opublikowanych przez Public Health Institute wynika, że skuteczność szczepionek mRNA w ochronie przed ryzykiem hospitalizacji i zgonu wynosi 96 proc. W przypadku szczepionek wektorowych - 92 proc.
Ochrona przed zarażeniem jest niższa.
Rzeczywiście, skuteczność jest trochę mniejsza wobec innych wariantów. Kluczowe jest to, że jest ogromna różnica między jedną, a dwiema dawkami. Przyjęcie drugiej iniekcji zwiększa skuteczność nawet o 17-20 proc. Mało tego, jest rekomendacja by zmniejszać okresy pomiędzy szczepieniami. Dlatego podjęto decyzję w Narodowym Programie Szczepień o skróceniu jeszcze odstępu między szczepieniami. Dla Pfizera do minimum – 21 dni, 28 dla Moderny, 35 dla Astra-Zeneca. To po to, by przyspieszyć program szczepień, ale też by być bezpiecznym wobec tego nowego wariantu.
Mówi się o trzeciej dawce.
Komisja Europejska podjęła negocjacje z producentami szczepionek mRNA, więc starania o zabezpieczenie trzeciej dawki na lata 2022/23 są poczynione. W tym samym czasie producenci prowadzą badania kliniczne w zakresie dawek przypominających w różnych wariantach – z dotychczasowym składem szczepionki lub zmienionym. Czyli sytuacji, w której trzecia dawka byłaby już zmodyfikowany tak, aby zapewnić skuteczność wobec nowych mutacji wirusa.
To trzecia dawka będzie potrzebna?
Producenci deklarują, że już mamy 12-miesięczną ochronę po zaszczepieniu dwiema dawkami, ale….
W jaki sposób to mogą sprawdzić? Jeszcze nie minęło 12 miesięcy.
Minęło 12 miesięcy od badania klinicznego, które zaczęło się w wakacje ub. roku. A pierwsza faza badań, wtedy ustalono dawkę – choć na ogół robi się to w drugiej fazie, tu przyspieszono – rozpoczęła się już w marcu. Mamy informację, jak możemy liczyć miano przeciwciał, bo pacjent, który został zaszczepiony w trakcie badania jest potem sukcesywnie badany. Po 12 miesiącach poziom przeciwciał jest wystarczający, a każdy miesiąc pokazuje na ile wystarcza odpowiedź immunologiczna.
Czyli są plany zakupowe, by była przynajmniej jedna dawka przypominająca?
Tak. Na razie jest opcja, że zabezpieczamy się tak, aby była możliwość wprowadzenia trzeciej dawki. Immunolodzy zaznaczają, że obserwują dynamikę spadku przeciwciał. Więc pojawia się obawa, że spadną do takiego poziomu, który jest niewystarczający by nasz organizm odpowiedział na tyle skutecznie, żeby się ochronić przed chorobą. Dawka przypominająca będzie konieczna.
Ile dawek zostanie zabezpieczonych przez KE na przyszłe lata?
Trwają negocjacje. Ale na pewno Polska zabezpieczy dla każdej osoby po jednej dawce. Czyli 30 parę mln.
Po tych samych cenach?
Ceny będą negocjowane. Powinny być podobne, ale mogą być wyższe.
Będziemy potrzebować szczepionek, być może nawet częściej, bo w grę wchodzą kwestie epidemiczne. Może być tak, że pandemia zniknie, ale dzisiaj mało naukowców w to wierzy. Wirus może z nami zostać jak wirus grypy.
Szczepionka przeciw grypie za każdym razem jest inna. Tak będzie i w tym przypadku?
Może być lekko modyfikowana, ale szczepionka, jaką mamy dziś jest wystarczająca żeby chronić nas przed hospitalizacją i zgonem wobec wszystkich wariantów jakie się pojawiają. Na razie to mRNA.
A wektorowe? Takie jak Astra czy Johnson?
Na razie firmy produkujące szczepionki wektorowe nie są tak zaawansowane w badaniach klinicznych dawek przypominających. Na razie KE będzie podpisywać umowy z producentami szczepionek w technologii mRNA. Poza tym KE ma złe doświadczenie z AZ, która była i jest - niepewnym kontrahentem przy dostawach.
Część osób jest po jednej lub dwu dawkach wektorowych. Co z nimi?
Są badania wskazujące, że mieszanki są skuteczniejsze.
Angela Merkel po Astrze zaszczepiła się Moderną.
Toczą się dwa badania, jedno w Hiszpanii, drugie w Wielkiej Brytanii, analizujące właśnie możliwość mieszania preparatów od różnych firm. W Wielkiej Brytanii to kombinacja wielu szczepionek, w tym także Novavax, która jeszcze nie jest zarejestrowana. A w Hiszpanii to podawanie mRNA po przyjęciu wektorowej. Wyniki badań są bardzo obiecujące: takie połączenie pokazuje większą skuteczność wobec dwóch dawek wektorowej. Ale mniejsze niż dwiema dawkami mRNA. Badania są w toku i EMA wciąż nie daje rekomendacji, zostawia to krajom członkowskim.
Musiałyby się zmienić ulotki…
To nie takie proste. Producent musiałby się zgodzić wpisać w charakterystykę informacje o innym produkcie leczniczym. Konkurencyjnym. To byłby precedens. Raczej nie liczyłbym na taką zmianę. Bardziej na ogólną rekomendację EMA i WHO.
To rodziłoby problem odpowiedzialności za bezpieczeństwo przed sądami.
Odpowiedzialność będzie zawsze wobec leku, który ostatnio został przyjęty. Ale to proces złożony, bo rodzaj działań niepożądanych może być powiązany z daną szczepionką. Ultrarzadkie przypadki zakrzepicy dotyczyły wektorowej…
Czy zostało udowodnione, że szczepionki wektorowe mają wpływ na powstanie zakrzepicy?
Nie do końca. Pewna koincydencja jest, ale trudno jednoznacznie określić, że to działania niepożądane po szczepieniu, dlatego, że wiele z tych osób przeszło Covid wcześniej. A widzimy jakie spustoszenia czyni ta choroba. I powikłania, jakie wiążemy ze szczepionkami są bardzo częstym skutkiem przebycia choroby. Zapalenie mięśnia sercowego, zakrzepica, jest głównym powikłaniem po przejściu koronawirusa.
Czy to oznacza, że szczepionka podana po Covidzie może wzmocnić efekty niepożądane…
Nie! Tego nie można łączyć. Bardziej bym się skłaniał, że powikłania pojawiają się po pewnym czasie z powodu choroby, a nie szczepienia. To bardzo podstępna choroba i atakuje również z opóźnieniem.
Profil osoby zagrożonej został wyraźnie zarysowany: młodsze kobiety.
Mówi się, że korzyści przeważają nad ryzykiem, ale z perspektywy pojedynczego człowieka, to już wygląda inaczej. Nie każdy chce ryzykować, żeby poświęcić się dla innych. Ryzyko pojawia się przy każdym leku. Spójrzmy na niesterydowe leki przeciwzapalne. A jednak stosujemy te leki. Nawet przy prostym bólu głowy podejmujemy ryzyko, bo to zawsze ingerencja substancji czynnej, chemicznej. Nie ma życia bez ryzyka.
A efekty uboczne przy mRNA są mniejsze?
Trudno porównywać: czy chcę mieć zakrzepicę czy zapalenie mięśnia sercowego? W obu przypadkach to ultrarzadkie sytuacje.
To dlaczego może być tak, że wektorowe wypadną z rynku?
To jest spowodowane kwestiami dostaw, co wynika nie tyle z bezpieczeństwa, co z potrzeby przewidywalności dystrybucji.
Problemy z dostawami są od początku, co mocno zaburzyło program szczepień.
Bo proces wytwarzania wektorowej szczepionki jest o wiele trudniejszy. Trzeba mieć oddzielną linię do namnażania adenowirusa jako wektora. Przy mRNA, proces jest o wiele szybszy. Ta platforma będzie użyteczna do tworzenia kolejnych leków np. onkologicznych. Będziemy tylko wymieniać materiał genetyczny (mRNA), a pozostałe składniki, takie jak nanocząsteczki lipidowe pozostaną niezmienione; będzie można korzystać z części wystandaryzowanego procesu wytwarzania. To wspaniałe narzędzie, musimy się do niego przyzwyczaić. Wymiana substancji czynnej odpowiadającej kolejnym mutacjom wirusa to szybki proces – trzy tygodnie i jest nowa szczepionka. A nie trzy miesiące jak przy wektorowej. UE chce mieć przewidywalny proces i pewność dostaw.
A element presji biznesowej? Czy firmy pozwolą wyrugować się z rynku?
Z Astra-Zenecą mamy spór sądowy, który KE wygrała. Astra-Zeneca musi dostarczyć do końca września te dawki, których nie dostarczyła na czas i zapłacić 10 euro za każdą brakującą dawkę. Bo nie wywiązała się z umowy. KE chce w przyszłości uniknąć takich sytuacji.
Początkowo stawiano właśnie na tę firmę.
Bo na początku była najbardziej zaawansowana w procesie szybszej procedury rejestracyjnej. Negocjacje zaczęły się rok temu – 17 czerwca powstał komitet sterujący i grupa negocjacyjna. Ten proces rozpoczął się jeszcze przed autoryzacją. Oczywiście warunkiem realizacji umowy była rejestracja w EMA. Wyniki badań z Wielkiej Brytanii były na dużą skalę, liczono że ta szczepionka będzie dostępna nawet w grudniu.
Była jedną z ostatnich.
Wiązało się to z problemami produkcyjnymi Astra-Zeneca. Firma nie ukrywała, że wytworzenie szczepionki przerosło jej możliwości.
Ale na przeszkodzie stał sam proces produkcyjny samej szczepionki czy ludzie, fabryki, sprzęt?
Nałożyło się kilka elementów. I ostatecznie pierwszy zarejestrowany był produkt firmy Pfizer, to szczepionka mRNA.
Jednak nie tylko firma, ale także i Komisja nie dopilnowała wielu rzeczy. Popełniliście błędy w czasie negocjacji?
Negocjacje były żmudne, trudne i pod presją czasu. I przyznaję, że wiele rzeczy można było wypracować lepiej, wprowadzić więcej restrykcji. Np. kary umowne za niedostarczenie szczepionki, za każdy dzień zwłoki. Tego nie zrobiliśmy, teraz się to udało, ale trzeba było jednak zaangażować belgijski sąd, tam gdzie działa KE.
Dlaczego, tego nie dopilnowaliście?
Działaliśmy pod presją czasu, ale ze wspólnym zaufaniem, że działamy dla dobra społeczeństwa. Naszym celem jest wyszczepienie pacjentów i wszystkim stronom zależy na tym samym.
WHO nas oskarża, że jesteśmy europocentryczni, że powinniśmy się dzielić szczepionkami…
To prawda, każdy kontynent walczy o swoje. Stany mówią, że my zabieramy szczepionki Pfizera. A my mówimy, że oni nam zabierają. Firmy, zwłaszcza Astra -Zeneca dostała też ze strony KE zastrzyk finansowy. Więc mają szczególne zobowiązania moralne.
Kilka razy w rozmowie użył pan słowa „szybciej”. Wiele osób obawia się, że badania nie były prowadzone odpowiednio długo, więc wiemy o szczepionce mniej niż o innych produktach leczniczych.
Same badania kliniczne miały taki sam reżim, jak inne leki: jeśli chodzi o długość badań i ocenę. Zmieniło się tylko to, że zwiększyła się liczba ośrodków i biorących udział w badaniu, osób, które jednocześnie zrekrutowano do badania klinicznego. Badania kliniczne innych preparatów trwają czasami wiele lat, ciągle i powoli są rekrutowani uczestnicy badania: po 10-200-300 osób miesięcznie. A teraz do rekrutacji zgłosiło się dziesięciokrotnie więcej osób, były na ten cel przeznaczone większe finanse, większe zasoby ludzkie, ekspertów, naukowców i ośrodki. Dlatego można było przeprowadzić ten proces. Zdobyliśmy szybciej wiedzę na temat bezpieczeństwa i skuteczności. Za to skrócił się proces oceny formalnej. Trwa on 210 dni w EMA, teraz był krótszy. Zaczynaliśmy oceniać drugą fazę, kiedy jeszcze nie była zakończona trzecia. Użyliśmy nowego narzędzia rejestracyjnego i mówiliśmy: Przedstawcie to, co macie, my na bieżąco to oceniamy. Oczywiście czekaliśmy na finalne badania kliniczne i farmakologiczne, a także chemiczno-farmaceutyczne dotyczące badań stabilności które mają wpływ na warunki przechowywania. Dzięki temu, gdy firmy złożyły ostatnie wyniki, my już mieliśmy trzy czwarte dokumentacji ocenionej.
Ile czasu to zaoszczędziło?
Około pół roku. Mamy też przyspieszoną procedurę w normalnych warunkach, ona trwa 150 dni. Ale tutaj skróciliśmy proces rejestracyjny o kilka miesięcy. To jednak nie spowodowało pominięcia badań dotyczących działania samego leku.
Rozmawiała Klara Klinger
Współpraca Jakub Kapiszewski
