Pakiet Arłukowicza: Reforma doprowadzi do krachu w NFZ i zaszkodzi pacjentom

Ustawa wprowadzająca pakiet Arłukowicza nie narzuca terminów, w których trzeba postawić diagnozę. Utrudni to chorym egzekwowanie ich praw

Pakiet onkologiczny / Dziennik Gazeta Prawna

Argumenty? Reforma może nie tylko doprowadzić NFZ do krachu finansowego, ale wręcz zaszkodzić części pacjentów.

Wczoraj prezydent podpisał ustawę wprowadzającą zmiany w onkologii. Mają wejść w życie od 2015 r. Podzielą jednak chorych. Większość będzie czekać w kolejkach; ci z diagnozą „rak” będą zaś mieli ułatwiony – w zamyśle szybki – dostęp do badań i specjalistów dzięki tzw. zielonej karcie.

Problem w tym, że dokument ten będzie przysługiwał także osobom, u których istnieje jedynie podejrzenie nowotworu. Dopóki taka choroba nie zostanie wykluczona, będą korzystać ze wszystkich przywilejów. – Na lekarzy będzie więc wywierana presja, aby kierowali pacjentów na szybką ścieżkę, bo w ten sposób będzie można ominąć kolejki – uważa adwokat Paulina Kieszkowska-Knapik.

Nadużywanie przywilejów będzie tym łatwiejsze, że minister zdrowia nie posłuchał ekspertów i przyznał prawo kierowania na szybką ścieżkę nie onkologom, ale lekarzom rodzinnym. A ci nie mają doświadczenia w diagnozowaniu raka. – Statystycznie każdy z nich rozpoznaje dwa, trzy takie przypadki rocznie – podkreśla prof. Jacek Jassem, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Jednocześnie od nowego roku będą musieli się wykazać większą czujnością onkologiczną, bo NFZ będzie ich z niej rozliczał. Diagnozę mogą więc stawiać na wyrost. W rezultacie eksperci obawiają się, że za rok w obiegu może być już nawet 1,5 mln zielonych kart.

Na realizację pakietu onkologicznego lekarze rodzinni dostaną dodatkowe pieniądze. Jednak, zdaniem ekspertów, bez zmiany prawa będą one niewystarczające, a część zostanie wydana na świadczenia dla osób, które nie są chore na raka. Stąd postulat, aby znowelizować ustawę i precyzyjnie wskazać, komu przysługuje szybka ścieżka onkologiczna.

Od nowego roku pacjenci onkologiczni będą traktowani w sposób uprzywilejowany. Przyznanie preferencji tylko jednej grupie chorych budzi wątpliwości konstytucyjne. Ustawa zasadnicza gwarantuje bowiem wszystkim równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Obawy wiążą się też z tym, że nowe rozwiązania mogą zrujnować system. Wszystko przez niedoskonałe przepisy.

Nowelizacja z 22 lipca 2014 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadza szybką ścieżkę dla pacjentów onkologicznych. Jak podkreślają eksperci, idea jest słuszna, gorzej z wykonaniem. Przepisy nie precyzują, komu przysługują nowe uprawnienia. Wynika z nich jedynie, że pierwszeństwo w dostępie do badań i leczenia u specjalistów będą mieli chorzy z podejrzeniem nowotworów złośliwych, ale z wyjątkiem raków skóry (poza czerniakiem).

– Ustawa nie zawiera jednak definicji nowotworu złośliwego i leczenia onkologicznego. Diagnoza raka może być więc stawiana na wyrost. Jeśli te obawy się potwierdzą, może to zrujnować budżet NFZ – uważa Paulina Kieszkowska-Knapik, adwokat z kancelarii Kieszkowska Rutkowska Kolasiński.

Kij i marchewka

Obawy te są o tyle uzasadnione, że na szybką ścieżkę będą kierować pacjentów nie onkolodzy, tylko lekarze rodzinni. Ci nie mają doświadczenia w diagnozowaniu nowotworów. Ich onkologiczne kwalifikacje ma podnieść system kar i nagród. Zyskają przywilej wystawiania pacjentom specjalnej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (zielonej karty), ale nie bezwarunkowo. Muszą się wykazać dużą czujnością onkologiczną i odpowiednią skutecznością w rozpoznawaniu raka. NFZ wyliczy dla każdego z nich indywidualny wskaźnik takich rozpoznań. Minimalny ma wynosić 1/15, a to oznacza, że co najmniej co 15. osoba, której lekarz wyda zieloną kartę, musi mieć stwierdzonego raka. Margines błędu jest na tyle duży, że niepokoi ekspertów.

– Jeśli weźmiemy pod uwagę, że rocznie wykrywa się 150 tys. nowych nowotworów, i przemnożymy tę liczbę choćby tylko przez 10, to okaże się, że w przyszłym roku w obiegu może być nawet 1,5 mln kart. Teoretycznie każdy jej posiadacz będzie miał prawo do szybkiej ścieżki – wskazuje prof. Jacek Jassem, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Szybko może się więc ona okazać niedrożna, bo zostanie zatkana przez przypadki niezwiązane z rzeczywistym leczeniem nowotworów.

– Wskaźnik czujności onkologicznej ma zapobiec nadużyciom lub samowoli lekarzy – mówi Krzysztof Bąk, rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

Resort zdrowia przewidział także system kar dla lekarzy POZ. Stracą uprawnienie do wydawania zielonych kart, jeśli będą źle diagnozować, jeśli rozpoznanie raka nie potwierdzi się w co najmniej jednym na 15 przypadków. Tyle że wraz z nimi zostaną ukarani także ich pacjenci. Jeśli indywidualny wskaźnik rozpoznań nowotworów będzie zbyt niski, lekarzowi nie wolno będzie wydawać karty, nawet wtedy, gdy będzie miał pewność, że chory potrzebuje szybkiego leczenia. Pacjent, zapisując się do danego lekarza POZ, nie będzie więc wiedział, czy ten jest na liście uprawnionych do diagnostyki onkologicznej, czy też NFZ odebrał mu taki przywilej.

Ostatecznie lekarze POZ mogą się więc okazać słabym punktem reformy przygotowanej przez ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza.

– Część z nich w obawie przed sankcjami może w ogóle zrezygnować z przywileju, zalecając chorym z podejrzeniem raka zgłoszenie się bez skierowania do poradni onkologicznej – uważa prof. Jacek Jassem.

Niewiadome pakietu

Reforma Arłukowicza ma też inne niewiadome. Przepisy nie regulują wielu kwestii kluczowych dla pacjentów. W onkologii mają zostać zniesione limity, ale zapis w tej sprawie w znowelizowanej ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej jest enigmatyczny.

– Mówi się w nim jedynie, że kwotę zobowiązania szpitala zmienia się, dostosowując ją do potrzeb. Ale to oznacza, że w przypadku przekroczenia kontraktu zmodyfikowana powinna być umowa między NFZ a daną placówką medyczną. Zapłata za nadwykonania nie nastąpi więc z automatu. A co będzie, jeśli NFZ nie będzie chciał umowy zmienić? – zastanawia się Paulina Kieszkowska-Knapik. Dodaje, że ustawa powinna wskazywać termin do przeprowadzenia uzgodnień między szpitalami a NFZ, aby zmusić fundusz do aneksowania umów w momencie, gdy zostaną one przekroczone.

Zagadką są także inne pomysły z pakietu onkologicznego, które Bartosz Arłukowicz zaprezentował w marcu 2014 r., a nie znalazły się one w ustawie. Nie ma w niej np. żadnych terminów dotyczących szybkiej diagnostyki. Minister wielokrotnie zapowiadał, że placówki leczące chorych onkologicznych będą zobligowane do ich przestrzegania. Czas od postawienia wstępnej diagnozy do rozpoczęcia terapii ma nie przekroczyć 7–9 tygodni. Przy czym pacjent z podejrzeniem raka ma czekać na wizytę u specjalisty maksymalnie dwa tygodnie, a w ciągu kolejnych czterech uzyskać dostęp do wstępnej i pogłębionej diagnostyki.

Zdaniem ekspertów dotrzymanie tych terminów będzie w wielu przypadkach trudne, m.in. dlatego, że brakuje patomorfologów – czynnych zawodowo w całym kraju jest tylko 768, a potwierdzenie diagnozy onkologicznej nie może nastąpić bez ich udziału.

NFZ żąda od lekarzy i placówek 3,3 mln zł za źle wypisane recepty

Braki w przepisach

Ustawa nie wspomina też ani słowem o konsylium lekarskim, do którego ma być kierowany pacjent z ustalonym rozpoznaniem nowotworu. W jego skład mają wchodzić lekarze różnych specjalności, którzy ustalą indywidualną ścieżkę leczenia dla danej osoby.

W przepisach nie ma też mowy o funkcji koordynatora, który ma być przypisany do każdego chorego na raka i prowadzić go przez zawiłości systemu. Ustawa nie opisuje jego roli, nie przyznaje też upoważnień do dostępu do informacji o chorym.

Ministerstwo Zdrowia uspokaja, że wszystkie te kwestie zostaną uregulowane na poziomie zarządzeń prezesa NFZ. Jak podkreślają eksperci, bez ustawowych regulacji nie ma jednak szans na sprawne funkcjonowanie nowych instytucji.

– Pytanie o rolę koordynatora jest o tyle istotne, że od jego decyzji będzie zależała faktycznie nie tylko organizacja procesu leczenia, ale też to, jak będzie kierowany strumień pieniędzy idących za pacjentem onkologicznym – podkreśla dr Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego.

Eksperci wskazują też, że brak szczegółowych uregulowań w ustawie osłabi pozycję pacjentów, bo nie będą mieli podstawy do egzekwowania swoich praw od świadczeniodawców.