Pacjenci leczący się za granicą żądają miliona złotych od NFZ

Pacjenci uznali jednak, że właśnie na jego podstawie krajowy ubezpieczyciel powinien zwrócić im wydatki za zabiegi, które wykonali w zagranicznych placówkach medycznych. Liczba wniosków, które składają do NFZ, rośnie w tempie lawinowym.

Politycy w rozmowie z DGP przyznają, że batalia sądowa najpewniej zakończy się dla NFZ porażką. W efekcie fundusz nie dość, że musiałby chorym zwracać pieniądze za leczenie, to zostałby obciążony wydatkami za postępowania sądowe. Do tego trzeba doliczyć opłatę za obsługę prawną.

Dyrektywa pozwala na leczenie w wybranym kraju UE. Jego koszty zwraca krajowy ubezpieczyciel. Regulacje weszły w życie 25 października 2013 r. Jednak Polska nie przyjęła przepisów implementujących je do polskiego systemu prawnego. Ministerstwo do tej pory stało na stanowisku, że do czasu przyjęcia ustawy pacjenci nie dostaną ani złotówki. Bo nie ma ku temu podstaw prawnych. Prawnicy mieli inne zdanie: – Zgodnie z orzecznictwem europejskim istnieje możliwość bezpośredniego powoływania się przez obywateli na postanowienia dyrektywy, gdy jej zapisy są precyzyjne i nie została ona implementowana w danym kraju – tłumaczy mecenas Katarzyna Fortak-Karasińska.

Kłopot w tym, że nawet gdyby NFZ chciał, obecnie nie ma podstaw, by zwracać pieniądze. Poza niekorzystnym dla funduszu wyrokiem sądowym. Na realizację dyrektywy w 2014 r. przewidziano w budżecie NFZ ok. 400 mln zł. Poprawka do ustawy ma pozwolić na zwrot kosztów bez procesów. Tak już zrobiły inne kraje, które spóźniały się z implementowaniem dyrektywy. Między innymi w Danii pacjenci mogli korzystać z nowych uprawnień, niezależnie od stanu prac nad wprowadzeniem unijnych przepisów.

Pierwszym pacjentem, który wygrał sprawę o zapłatę za leczenie transgraniczne, jest pan Józef z Małopolski. Zamiast czekać w kolejce dwa lata na wykonanie zabiegu w Polsce, pojechał usunąć zaćmę do przygranicznej czeskiej kliniki. Potem przedstawił rachunek swojemu oddziałowi funduszu i zażądał zwrotu ok. 3 tys. zł. NFZ mu odmówił. Pan Józef wszedł na drogę sądową. Już pod koniec lutego krakowski sąd wydał nakaz zapłaty funduszowi w trybie upominawczym. Urzędnicy się odwołali. Krótko po tym sędzia zasądził od NFZ zwrot kosztów leczenia. Choć wyrok nie jest prawomocny, a urzędnicy funduszu złożyli po raz kolejny odwołanie, wszystko wskazuje na porażkę funduszu.

Sądy mają podstawy, by orzekać na rzecz pacjentów – są nimi przepisy działającej już w całej Unii dyrektywy. Pan Józef zapoczątkował falę kolejnych spraw. – Jest ich obecnie dziewięć. Pięć na Śląsku, trzy w Małopolsce i jedna w województwie łódzkim – informuje Sylwia Wądrzyk z biura prasowego NFZ.

Wszystko wskazuje na to, że to dopiero początek. Wniosków od pacjentów o zwrot pieniędzy za leczenie, które wpłynęły do NFZ, jest już 55. I choć większość dotyczy usuwania zaćmy, co jest tańsze lub porównywalne w sąsiednich Czechach (co ma znaczenie, bo ubezpieczyciel zwraca tyle, ile za świadczenie pacjent zapłaciłby w kraju), to są i takie, które dotyczą o wiele droższych zabiegów. Jeden z chorych na Dolnym Śląsku prosi o zwrot prawie 8 tys. zł za operacyjne leczenie guza mózgu. Z kolei na Mazowszu chory chce zwrotu pieniędzy za zakup aparatów słuchowych w Niemczech za prawie 3,5 tys. zł. W Polsce na aparat słuchowy musiałby czekać ponad rok. Do tego gdyby urządzenie kupił w kraju wcześniej niż w wyznaczonym przez fundusz terminie, nie miałby szans na refundację. Kupując bez kolejki za granicą, ma podstawy, by ubiegać się o zwrot kosztów.

Inny chory z tego samego województwa przedstawił z kolei rachunek za operację w związku ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa w Niemczech na kwotę 52 tys. zł. Do gdańskiego oddziału z kolei wpłynęło pismo z prośbą o zwrot kosztów leczenia mięśniaka gładkokomórkowego macicy z przerzutami do płuc i otrzewnej w klinice onkologicznej w Berlinie, koszt: 100 tys. zł.

Do momentu, kiedy pojawią się polskie przepisy, które sprecyzowałyby, jaki typ leczenia w innym kraju UE jest refundowany przez polskiego ubezpieczyciela, pacjenci mogą ryzykować i wykonywać nawet bardzo drogie zabiegi. Chorzy w ten sposób wykorzystują lukę prawną i chcą, by NFZ zapłacił nawet za przeszczep wątroby przeprowadzany poza Polską. Dopóki dyrektywa nie zostanie implementowana, nie ma również wprowadzonych ograniczeń co do zakresu turystyki medycznej.

Po wprowadzeniu zasad ustalonych przez resort zdrowia wyjazdy zostaną ograniczone. Na większość zabiegów trzeba będzie uzyskać zgodę od funduszu, a ten może odmówić, wskazując, że bez zagrożenia życia można poczekać i zrobić to w Polsce.

Powód do odmowy, na który mogą powołać się urzędnicy, może być jeszcze jeden: brak środków na leczenie transgraniczne w danym roku.

Jeżeli pacjenci wydadzą więcej na swoje leczenie, niż przewiduje NFZ, na zwrot pieniędzy będą musieli poczekać do następnego roku.

Jak tłumaczył w wywiadzie dla DGP prezes NFZ Tadeusz Jędrzejczyk, ustawa jest zagrożeniem dla systemu: jeżeli pacjent pojedzie na leczenie zaćmy do Czech, to te pieniądze będziemy musieli odjąć z planu finansowego na wykonywanie tego świadczenia w Polsce.

– Inaczej zakłóci to równowagę systemu, bo planowane leczenie przestałoby być przewidywalne – tłumaczył Jędrzejczyk. Pacjentom takie podejście się nie podoba. Z ankiety przeprowadzonej przez Fundację „My pacjenci” wynika, że 84 proc. respondentów uważa, że NFZ powinien zwracać koszty leczenia za granicą bez tworzenia dodatkowych barier administracyjnych i ograniczania budżetu, jakim w danym roku dysponuje płatnik na zwrot pacjentom kosztów leczenia za granicą. – Chorzy uważają, że propozycja wdrożenia dyrektywy, nad którą obecnie pracuje parlament, dyskryminuje prawa polskich pacjentów do leczenia za granicą – mówi Ewa Borek z Fundacji „My pacjenci”.

Komisja Europejska w zeszłym tygodniu ponagliła Polskę, aby w pełni wdrożyła leczenie bez granic. Jeśli w ciągu 2 miesięcy rząd nie powiadomi Komisji o działaniach, jakie podjął, Polska może zostać pozwana przed Trybunał Sprawiedliwości UE w Luksemburgu. Resort zdrowia zapewnia, że przepisy zaczną działać już wkrótce – najprawdopodobniej we wrześniu.