Prof. Horban: Trochę osób powinno się zakazić [WYWIAD]

Wiedzą państwo, kto jeszcze umiera? Otyli. Jeśli na COVID-19 zachoruje ktoś, kto waży 120 czy 140 kg, ma tylko 50 proc. szans na przeżycie. Więc ich także trzeba będzie dopisać do priorytetów - mówi prof. Andrzej Horban*.

Chorował pan na COVID-19?

Nie.

A ilu covidowych pacjentów “przeszło” przez pana ręce?

Kilka tysięcy.

Nie zakaził się pan, więc może pandemii nie ma?

Zakaźnika byle co nie tyka. A poważnie - to dowód na to, że działają takie proste rzeczy jak ochrona osobista, mycie rąk, wietrzenie.

Uratować mają nas szczepionki. Jest ich za mało, a kolejność pierwszeństwa jest ciągle zmieniana. Zgadza się pan z tak ustawiona kolejką?

To jest nie do mnie pytanie.

Jest pan “naczelnym lekarzem” ds. epidemii, doradcą premiera w tej sprawie i członkiem Rady Medycznej.

My tylko radzimy. Decydują politycy.

Pan radzi co innego?

Rada Medyczne mówi klarownie: pierwsi szczepieni mają być ci najbardziej zagrożeni. Kolejność powinna być ułożona według wieku.

A mundurowi?

Jeżeli mamy 85 letniego generała to dlaczego nie?

Kto powinien być szczepiony pierwszy?

Osoby z grup, które najczęściej umierają.

Nie ci, którzy roznoszą?

Brakuje szczepionki, więc nie można zaszczepić wszystkich naraz. A jak zaczniemy szczepić od tych co roznoszą, to będzie to trwało pół roku, a w tym czasie osoby starsze umrą . Nawet jeśli szczepionka nie chroni w 100 proc., to dzięki niej będzie umierało 50 osób dziennie, a nie 500.

A osoby z chorobami współistniejącymi?

Większość nich jest w grupie 60 plus, tyle że mamy grupę 10 mln seniorów, a szczepionek milion. Wiedzą państwo, kto jeszcze umiera? Otyli. Jeśli na COVID-19 zachoruje ktoś, kto waży 120 czy 140 kg, ma tylko 50 proc. szans na przeżycie. Więc ich także trzeba będzie dopisać do priorytetów, granicą będzie BMI, ale to w dalszej kolejności. Tylko to bardzo trudno ustalić, bo jak będzie tylko wskaźnik, to ludzie będą kombinować.

Kto następny w kolejce?

Potem się zastanowimy. Na razie mamy szczepionki do końca marca, dla 4 mln ludzi, a w grupie 60 plus jest 10 milionów, więc nie ma o czym mówić.

W jakim punkcie pandemii jesteśmy?

System może przyjąć 30 tys. chorych, w razie czego uruchamiamy szpitale polowe. Nam się udało, bo w szczycie epidemii zajętych było prawie 20 tys. łóżek. To już granica wydolności.

Umarli ludzie, którzy umrzeć nie musieli?

Zawsze ludzie umierają choć teoretycznie mogliby żyć. Na COVID umiera 500-1000 osób dziennie, ale oprócz na pewno tego jakaś ich liczba umiera nadmiarowo.

Dużo więcej niż w poprzednich latach.

I tak nie bardzo dużo. Jak zaczynał się COVID baliśmy się, że może to być nawet 10 proc., a zmarło 2 proc. więcej. W poprzednich latach umierało około tysiąca osób dziennie, a od trzech miesięcy po dwa tysiące. Połowa z tego nadmiarowego tysiąca to osoby z potwierdzonym COVID. Z tych pozostałych 500 nadmiarowych zgonów część umiera z powodu nierozpoznanego COVID-u. Bo np. pacjent siedzi w domu i usiłuje się sam leczyć, dostaje ciężkiego zapalenia płuc i zanim ktoś mu zrobi test - umiera. A inni umierają, bo system jest przeciążony. Ta sama liczba karetek, co kiedyś musi teraz obsłużyć przypadki koronawirusa. Więc pacjenci umierają, np. na zawał, zanim karetka dojedzie. Na tym polega dysfunkcja systemu. Ale i tak szczęśliwie się złożyło, że umiera tylko dwa razy więcej ludzi niż normalnie, a nie np. pięciokrotnie jak w Lombardii.

W weekend maleje liczba testów, co przekłada się na mniej odnotowanych przypadków zakażeń. Ale dlaczego maleje też liczba zgonów?

Ludzie w urzędach nie pracują siedem dni w tygodniu. Informacje o zgonach trafiają do urzędników w poniedziałek.

Będzie trzecia fala pandemii?

Właściwie to w niej jesteśmy.

Przecież zachorowania spadają.

Ale nie tak bardzo jakbyśmy chcieli, to przez wyjazdy na święta. Niestety, pojawił się lepiej transmitowalny wirus z Wielkiej Brytanii, więc możemy stanąć przed takim problem jak ten kraj, gdzie na 60 mln mieszkańców mamy 40 tys. przypadków diagnozowanych dziennie. Jeszcze gorzej jest w Izraelu. Gdyby to przełożyć na Polskę powinno być 40 tys. przypadków.

To czemu nie ma?

Bo mamy lockdown.

Nie powinniśmy się więc na razie rozmrażać?

Jeśli już, to bardzo ostrożnie.

Bo polski listopad może wrócić?

Oczywiście. Wszystko zależy od tego, ile osób zaszczepimy. I od tego, ile osób do tej pory się zakaziło – pięć czy siedem milionów.

Z szacunków matematyków wynika, że to już 15 mln..

To optymizm. Gdyby tak było, to świetnie. Na razie będziemy powoli rozmrażać obostrzenia i obserwować, co się dzieje. Pierwszym ruchem były klasy nauczania początkowego.

Nie zamkniemy ich za chwilę?

Jak wzrośnie liczba przypadków, to tak, ale klasy 1-3 są raczej bezpieczne.

Jeśli do końca I kwartału uda się zaszczepić 3 mln ludzi pierwszą dawką, kiedy to odczuje system ochrony zdrowia?

Pierwsze efekty zobaczymy już po dwóch tygodniach od podania pierwszej dawki, bo już wtedy połowa zaszczepionych nabędzie odporność. Tak zrobili Brytyjczycy: zamknęli oczy i zaczęli szczepić jak najszybciej. Oni nie mają wyjścia z uwagi na ogromną liczbę zakażeń tą nową odmianą. Czas pokaże czy ta kontrowersyjna i mocno dyskutowana taktyka się powiedzie.

Szczepionka będzie działać na mutacje? Ten brytyjski wirus już u nas jest.

bo wiele osób przejechało do Polski z Wysp na święta. Na niego szczepionka zadziała, ale czy na inne zmutowane wirusy nie wiemy dokładnie. Dobrze, że ten wirus nie jest tak zmienny, jak np. wirus grypy, gdzie mamy co roku nowy szczep i szczepionka też musi być co roku nowa.

Jak często będziemy się musieli szczepić na COVID?

Nie wiemy, bo wirusa znamy dopiero od roku. Ale myślę, że znacznie rzadziej niż w odstępie 12 miesięcy. Szczepionka będzie skuteczna. I jak dobrze wszystko pójdzie, a póki co nie widzę, dużych zagrożeń, to do czerwca zaszczepimy 70 proc. obywateli w całej Unii Europejskiej.

To nie jest przesadny optymizm?

To realizm.

Jakimi szczepionkami najlepiej się zaszczepić?

Na razie mamy wyniki badań dotyczące dwóch preparatów, oba działają. Będziemy analizować wyniki, jak na nie reagują kolejne grupy.

A co z lekami? Słychać o amantadynie, osoczu czy preparacie z immunoglobuliny.

Nie potwierdzono badaniami ich pozytywnego wpływu na chorych, ale te badania są prowadzone. Przebadaliśmy kilkadziesiąt leków, jest grupa takich, które są skuteczne, ale trzeba je podać w odpowiednim momencie, w szpitalu, inaczej zamiast pomóc, mogą zaszkodzić, a nawet zabić.

Leki są mało skuteczne, szczepionki brakuje, to jak powstrzymać epidemię?

Jak nie można zrobić nic medycznego, to wprowadza się niefarmakologiczną interwencje. I to się sprawdza, jak pokazali Chińczycy, którzy zamknęli 40 milionowe miasto, karząc surowo tych, którzy nie szli do szpitali tymczasowych. I całkiem zgrabnie im to wyszło. Europa łudziła się, że wirus do nas nie dojdzie. A doszedł, ponieważ do Włoch przyjechali Chińczycy na Fashion Week i do pracy w ich DPS-ach. I zaczęło się. Służba zdrowia w Lombardii padła. I było nie trzy, tylko 10 proc. zgonów. A to już zmienia postać rzeczy. Gdyby to dotarło do nas - 10 proc. ludności Polski to niemal 4 mln osób.

Niektórzy decydenci jak Boris Johnson nie uwierzyli, ale szybko doszli do wniosku, że nie tędy droga. Dlatego większość świata robi lockdowny - demolując gospodarkę. Pytanie, czy warto to zrobić, żeby 10 proc. ludzkości nie umarło….

Nie warto?

Ja nie wiem. Ja jestem prostym doktorem, a nie filozofem. Z punktu widzenie lekarza - nie tylko warto, ale trzeba. Potem zaczyna się dyskusja: czy nosić maski czy nie. Jak widać - warto. W każdym razie na wiosnę udało się zadziałać skutecznie. Mieliśmy zaledwie po 500 przypadków wykrywanych dziennie.

Bo było mało testów…

To jedno ze słów wytrychów powtarzanych przez dziennikarzy. Liczą się jeszcze zgony. Kluczowa jest też liczba osób hospitalizowanych. Chorych było niewielu. Jeżeli jest mało chorych, to powinni być leczeni w oddziałach zakaźnych. Jak jest więcej, to trzeba zrobić miejsce w innych szpitalach. Dlatego powstały szpitale jednoimienne. System szpitali jednoimiennych uratował nam sytuację na wiosnę.

No i potem przyszło lato i już epidemię “olaliśmy”.

Leczenie mamy opracowane, na szczepionki czekamy...

...więc hulaj dusza piekła nie ma?

I słusznie, poniekąd

Jak to?

Dlatego, że się zakażają.

To chyba niedobrze?

Ci, którzy przechodzą chorobę łagodnie, niech się zakażają, bo im więcej przechoruje, tym większa bariera dla wirusa. Im więcej osób przejdzie łagodnie, tym większe korzyści społeczne.

Taki wakacyjny minimodel szwedzki.

Wszyscy tak robią. Nie można zapuszkować 450 mln Europejczyków w domach.

Czyli mamy ciągłe balansowanie między izolacją a odmrożeniem, by część z nas jednak się zakaziła?

Cały czas tak robimy. To normalna metoda postępowania z infekcjami przenoszonymi drogą oddechową.

Latem to było świadome odpuszczenie, czy przez przypadek wyszło?

Absolutnie świadomie. Trochę chronić, trochę pozakażać.

Ryzykowne.

Dopóki chorują ludzie młodzi, dla których to zwyczajny katar, to niech chorują. Nabiorą odporności….

Podobno w dłuższym okresie wirus może mieć negatywny wpływ na mózg i serce?

Proszę nie zrzucać na COVID wszystkich głupot, które ludzie opowiadają.

To znaczy, że nie ma mgły pocovidowej ?

Niektórzy może mają, ale na pewno nie po COVID-19. Mówiąc poważnie - to złożony problem, - często jest to efekt niedotlenienia mózgu. Cześć osób ciężko choruje na Covid. Ale wróćmy do naszej strategii. Jak już mówiłem, naszym celem musi być chronienie ludzi, którzy mogą umrzeć, czyli seniorów, dla 20 proc. z nich ta choroba jest śmiertelna. Parę liczb : osób w wieku 80 plus jest w Polsce ok. 1,7 mln. Jeśli zachoruje 10 proc. z nich, oznacza to 170 tys. ludzi potrzebujących pobytu w szpitalu. Mamy ok. 100 tys. łóżek szpitalnych, z czego 30 tys. dla chorych na COVID. Część musi być doposażona w aparaturę tlenową. Gdybyśmy nie zareagowali, byłby to przepis na katastrofę. Kolejna zagrożona grupa to osoby w wieku 70 plus - 15 proc. z nich umiera, gdy ulegną zakażeniu. Więc zamknęliśmy DPS-y, poprosiliśmy starszych ludzi, by siedzieli w domu. I siedzieli. Tylko, że przyszła jesień, dzieci poszły do szkoły i nastąpił wzrost zakażeń.

Nikt się nie spodziewał tak dużej fali zachorowań.

Dlaczego? To jest proste do obliczenia, publikowaliśmy te prognozy we wrześniu.

Wiedząc to zamknęliście szpitale jednoimienne?

Trudno trzymać przez pół roku olbrzymie placówki dla chorych, których nie ma. Szpitale te podjęły normalną prace. Osoby chorujące na inne choroby czekają.

To było słuszne?

Tak. Tym procesem zarządza się interweniując w razie potrzeby. Idą dzieci do szkoły, problemu nie ma. Ale młodzież ze szkół średnich spotyka się również po szkole. Obserwujemy więc we wrześniu, dwa tygodnie po otwarciu szkół, wzrost zakażeń z ok. 500 dziennie do dwóch tysięcy. Dzieci nie chorują, ale zakażają się rodzice. Na szczęście to młodzi ludzie, z reguły bez chorób towarzyszących, dzięki czemu chorują łagodnie. Ale są jeszcze dziadkowie. W październiku studenci zaczynają rok akademicki. Rodzic studenta ma już 50-60 lat i robi się problem - mamy 10-15 tys. diagnozowanych przypadków dziennie. W pierwszej fali COVID pacjent spędza w szpitalu pięć dni. Przy takiej skali zakażeń po pięciu dniach mamy już 50 tys. chorych. Jeśli z tego 20 proc. wędruje do szpitala, to mamy zajętych 10 tys. łóżek. We wrześniu i październiku wystarczają duże szpitale wojewódzkie, stanowiące pierwszą linię walki z epidemią. Jednak gdy liczba zachorowań przekroczyła pewną granicę, a postęp jest geometryczny, musieliśmy oddać na potrzeby leczenia COVID 30 tys. łóżek, doszły więc szpitale powiatowe i centralne plus oddziały intensywnej terapii. I zaczęła się kończyć pojemność systemu, więc zaczęto robić to, co cały świat - budować szpitale tymczasowe. To już oczywiście są decyzje na poziomie nie tylko ministra zdrowia, ale całego rządu, a przede wszystkim premiera.

Za późno. Zamiast mieć ustalone lokalizacje, traciliśmy czas na ich znalezienie.

To był sierpień, a co ludzie robią w sierpniu? Są na urlopach. Co robi władza we wrześniu? Zmienia się, przychodzi nowa ekipa ministerialna. Strategia była rozpisana wcześniej, tylko ludzie - jak to ludzie - nie przyjmują, że do czegoś złego dojdzie. Podobny system był stworzony już 11 lat temu, gdy była tzw. świńska grypa. Teraz to tylko powtórka z rozrywki.

Problem w tym, że w tym czasie zmieniło się kilka ekip rządzących, a efektem tego jest zanik pamięci instytucjonalnej. Tę pamięć przechowują starzy zakaźnicy. Ja i moi koledzy nie wymyślamy nic nowego, tylko powielamy schemat ćwiczony przy grypie A H1N1 . Tylko że ta była na tyle uprzejma, że miała jedną falę, potem wirus zmutował i przestał zabijać. On zabijał młodych, 30-40-latków, a starszych oszczędzał.

Z perspektywy czasu zrobiłby pan coś inaczej, doradzając rządowi?

To zawsze jest improwizacja, w szczegółach, ale zasady pozostałyby te same. Problem polega na zarządzaniu w służbie zdrowia. Kolejne reformy spowodowały to, że zarządzanie służbą zdrowia jest w tej chwili niesłychanie trudne. Od 20 lat wszyscy deformują, o przepraszam – reformują służbę zdrowia. Co ekipa, to robi coś innego.

Nadchodzi kolejna reforma, tym razem zakładająca odebranie samorządom szpitali i ich centralizacja. To dobra odpowiedź na bolączki systemu, o których pan mówi?

Tego nie wiemy, czas pokaże.

Sztuka dla sztuki?

O to trzeba już pytać decydentów. Ja żyję dość długo i dyrektorem szpitala zostałem 30 lat temu, w czasach, gdy była to służba państwowa. To niski szczebel zarządzania, przećwiczono na nas wszystkie reformy - państwowej służby zdrowia poprzez kasy chorych i w końcu nfz. I wiem, że każda po trochu zmienia system. Ale generalnie , patrząc na ochronę zdrowia 30 – 40 lat temu, kiedy to wyglądała jak cały kraj – to jednak zmiany te należy ocenić niesłychanie pozytywnie. Naprawdę, w gruncie rzeczy, jesteśmy w tej chwili przyzwoicie zorganizowanym krajem europejskim, z przyzwoicie działającą ochroną zdrowia.

I tego się trzymajmy. Poradzimy sobie z tą epidemią!