Bartosz Arłukowicz podejmuje walkę z kolejkami do lekarzy. Jego propozycje opierają się na żonglowaniu ich czasem. Problem leży jednak gdzie indziej: lekarzy w Polsce jest jak na lekarstwo. I jeśli nie wykształcimy więcej nowych, na kłopoty nie pomoże nawet najbardziej zdolny żongler

63-letni mężczyzna, który osiem lat temu doznał złamania szyjki kości udowej, a od pięciu odczuwa ból przy chodzeniu, musi poczekać na wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego prawie 46 miesięcy. Mimo że został zdiagnozowany jako pilny przypadek. 53-latek ze zdiagnozowaną i szybko powiększającą się zaćmą w lewym oku poczeka na jej usunięcie 22 miesiące. Ośmiolatek, który ma skierowanie od stomatologa, otrzyma ruchomy aparat ortodontyczny za ok. 30 miesięcy. I dalej: rezonans głowy dziecka to pięć miesięcy czekania. Wizyta u kardiologa – również pięć. Na urologa trzeba czekać trzy miesiące i dwa tygodnie. Na echo serca – pięć tygodni. To tylko kilka z przykładów kolejek w polskiej służbie zdrowia, które odnotowała w raportach organizacja Watch Health Care (jej członkowie monitorują, jak zmienia się czas oczekiwania na wizyty lekarskie). Obserwacje potwierdzają inne instytucje badawcze, w tym Eurostat i NIK.

Nic dziwnego, że ogromne kolejki do lekarzy są jednym z głównych zarzutów, które padają wobec ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza. Wnioski o odwołanie go z funkcji należą już zresztą do sejmowego kanonu – ostatnie takie głosowanie przeprowadzono w styczniu. O ile jednak do tej pory Arłukowicza bronili posłowie PO i PSL, o tyle tym razem nad ministrem zbierają się prawdziwe czarne chmury – pod koniec ubiegłego roku twarde żądanie skrócenia kolejek postawił mu sam Donald Tusk. Premier zażyczył sobie, by szef resortu zdrowia rozwiązał problem do wiosny i zagroził, że jeśli Arłukowicz nie będzie skuteczny, „przyjdzie inny minister, który to zrobi”.

Do końca obowiązywania ultimatum zostały jeszcze dwa tygodnie, więc szef resortu zdrowia walczy o przetrwanie, proponując pakiet antykolejkowy, którego podstawą będzie głównie inny podział kompetencji między lekarzem rodzinnym a specjalistą. Z punktu widzenia systemu zmiana wydaje się jednak kosmetyką – sprawa kolejek do lekarzy to bowiem prawdziwa stajnia Augiasza. Żeby ją posprzątać, trzeba poradzić sobie ze złym zarządzaniem placówkami i wiecznym niedoborem pieniędzy. A przede wszystkim z demografią. To ona jest dla systemu jednym z największych zagrożeń.

Jak wyliczyła na łamach DGP Beata Lisowska, w perspektywie 10 lat zwyczajnie może zabraknąć lekarskich rąk do pracy. O ile pieniędzy do systemu opieki zdrowotnej można dość łatwo dosypać, a kompetencje elastycznie rozdzielać, o tyle lekarzy jedną decyzją tego czy innego ministra nie przybędzie. Dzisiejsze kolejki mogą być tylko zapowiedzią tego, co czeka nas w najbliższej przyszłości.

Prawo demografii

Na jednego mieszkańca Polski przypada najmniej lekarzy w całej Unii Europejskiej; na 10 tys. mieszkańców jest ich tu tylko 22. Dla porównania – w Norwegii współczynnik wynosi dwa, a w Grecji trzy razy więcej. Na całym kontynencie gorzej wypada jedynie Czarnogóra (21 lekarzy na 10 tys. osób). Co więcej, nadziei na lepsze nie widać, bo Polska jest jednym z dwóch krajów, w których współczynnik lekarzy do liczby mieszkańców w ostatnich latach spadł i wszystko wskazuje na to, że spadać wciąż będzie.

– W polskiej medycynie jest luka pokoleniowa, którą bardzo trudno nadrobić – ocenia dr Adam Kozierkiewicz z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Skąd się wzięła? Prostej odpowiedzi, jak zwykle, nie ma. Z jednej strony duża część lekarzy przekroczyła wiek emerytalny i zwyczajnie przestała pracować. Z drugiej nie wystarczyło świeżo wykształconych medyków, którzy mogliby ich w prosty sposób zastąpić. Niektórzy eksperci szacują, że już dziś brakuje nam ok. 20 tys. lekarzy, a luka będzie się jeszcze powiększać, bo coraz więcej ich pomocy będzie potrzebować starzejące się społeczeństwo. – Liczba lekarzy, jaką teraz mamy, była wystarczająca w latach 90., kiedy w strukturze społecznej było relatywnie mało ludzi starszych, czyli głównych klientów służby zdrowia. Teraz w ten okres wszedł już wyż powojenny, ludzie z tego pokolenia stają się największymi konsumentami usług medycznych – mówi dr Kozierkiewicz i przekonuje, że o zwiększeniu liczby lekarzy należy myśleć bardzo pilnie, ponieważ w ciągu najbliższych 20 lat liczba osób starszych wzrośnie jeszcze o jedną trzecią.

Zestarzeją się też sami lekarze. Według danych z rejestru Naczelnej Izby Lekarskiej w Polsce pracuje ich dziś ok. 127 tys. Aż 19 tys. to osoby powyżej 66. roku życia, czyli takie, które już w tej chwili powinny iść na emeryturę. W ciągu kilku lat dołączy do nich kolejne 11 tys. lekarzy, którzy dziś mają od 61 do 65 lat. W statystykach widać, że nie będzie kto miał ich zastąpić, lekarzy do 35. roku życia jest jedynie 23,5 tys.

Zawód limitowany

Sprawić, żeby na rynku pojawili się nowi medycy, nie jest łatwo. W większości krajów europejskich, w Stanach Zjednoczonych, a także na poziomie WHO istnieją instytucje odpowiedzialne za planowanie rozwoju kadry medycznej. Zbierają one informacje dotyczące liczby, wieku, płci lekarzy i na tej podstawie starają się oszacować zapotrzebowanie w kolejnych latach. W Polsce takie systemy dopiero raczkują. Profesor Jerzy Ombach i dr hab. Wojciech Słomczyński z Uniwersytetu Jagiellońskiego, którzy przygotowali ekspertyzę dotyczącą planowania kadr medycznych, ocenili, że jeszcze w 2000 r. zapóźnienie względem innych krajów OECD wynosiło w tej dziedzinie kilkadziesiąt lat. Przymiarka do opracowania kompleksowego systemu prognozowania rozwoju kadr medycznych została przeprowadzona na początku lat 90. Choć w wyniku dwuletniej pracy uzyskano bardzo dużą bazę danych, w tym szczegółowe informacje o studentach przyjmowanych na wydziały lekarskie od zakończenia II wojny światowej, ówczesne Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej wstrzymało projekt. Dziś główny ciężar planowania spoczywa na konsultantach wojewódzkich.

Tymczasem staranne planowanie to w przypadku medycyny podstawa. Przyjęć na studia medyczne nie reguluje bowiem niewidzialna ręka rynku, ale minister zdrowia, który ustala limity przyjęć. W ciągu ostatnich 25 lat spadły one o połowę. Według danych przytaczanych przez serwis NaZdrowie.pl jeszcze w 1987 r. na wydziały lekarskie w całej Polsce przyjęto ponad 6,3 tys. kandydatów, ale do początku nowego wieku na studia medyczne przyjmowano już tylko ok. 2 tys. Limity ponownie zaczęły wzrastać dopiero pod koniec dekady; dziś na dwunastu wydziałach lekarskich uczy się ok. 3,5 tys. osób. I choć teraz resort z roku na rok zwiększa limity, zdaniem ekspertów to wciąż zdecydowanie za mało.

– Chętnych nie brakuje, co widać po wynikach rekrutacji. O jedno miejsce na kierunkach lekarskich bije się co roku kilkanaście osób, a wiele uczelni przekonuje, że byłoby w stanie przyjąć zdecydowanie więcej studentów – potwierdza Bogumiła Sutkowska, przewodnicząca Komisji Wyższego Szkolnictwa Medycznego Parlamentu Studentów Rzeczypospolitej Polski. – Ministerstwo szuka pomysłów na kolejki w służbie zdrowia, ale nie pozwala kształcić odpowiedniej liczby lekarzy.

Część kandydatów, którzy nie dostali się na studia medyczne w Polsce, jedzie się uczyć na Ukrainę lub Słowację. Studia tam mogło wybrać już nawet kilkaset osób. W sprawie limitów przyjęć pismo do ministra zdrowia wysłała w ubiegłym roku Naczelna Rada Lekarska. Samorząd uznał, że proponowana przez resort liczba miejsc jest zbyt mała nawet do tego, by utrzymać obecną liczbę lekarzy (nie mówiąc już o jej zwiększaniu). Zdaniem NRL na wydziałach lekarskich powinno być w tej chwili ok. 5 tys. miejsc.

Nie do utrzymania

Członkowie rady w piśmie do ministra powoływali się na przykład Niemiec, gdzie każdego roku studia rozpoczyna ok. 10,5 tys. osób. Kończy je 8 tys., a pracę w zawodzie podejmuje między 4,5 a 6 tys. absolwentów. Przez analogię wyciągali wniosek, że podobny odsetek studentów zostaje w zawodzie w Polsce. Według NRL na staże podyplomowe zgłasza się 2,4 tys. osób. – To jedno z większych zmartwień ministra; pytania o to, jak zatrzymać lekarzy, często padały podczas spotkań z nami – przyznaje Bogumiła Sutkowska.

Pytania są o tyle zrozumiałe, o ile przeprowadzenie lekarza przez wszystkie etapy – od pierwszego roku studiów do końca specjalizacji – kosztuje około pół miliona złotych. – Wiele z tych osób, które podobnie jak ja kończyły studia w latach 90., po dyplomie zrezygnowało z kariery lekarza – mówi dr Adam Kozierkiewicz. – Praca w medycynie była bardzo słabo wynagradzana, a równocześnie na rynku pracy pojawiło się wiele firm, które stwarzały absolwentom dobre perspektywy. Wykształceni na uniwersytetach (dawniej akademiach) medycznych znaleźli więc swoje miejsce w firmach farmaceutycznych, korporacjach, zdecydowali się na własną działalność. Myślę, że z mojego roku w zawodzie nie pracuje mniej więcej jedna trzecia lekarzy – mówi. Jeśli uogólnić to na cały kraj, łatwo policzyć, że z punktu widzenia ministerstwa byli studenci zmarnowali kilkaset milionów złotych. I choć dr Kozierkiewicz przekonuje, że sytuacja nieco się już uspokoiła, odpływ lekarzy nadal spędza sen z powiek urzędnikom. Wielu z nich, zamiast odchodzić z zawodu, wybiera emigrację.

Wiadomo, że najpopularniejszymi kierunkami są Wielka Brytania i Niemcy, a najliczniej emigrują lekarze z zachodnich województw. Całkowitej skali emigracji oszacować jednak nie sposób. Z danych zamieszczonych w Centralnym Rejestrze Lekarzy RP, należącym do Naczelnej Rady Lekarskiej, wynika, że do końca ubiegłego roku polskim medykom wydano ponad 9 tys. zaświadczeń, które pozwalają na pracę w innych krajach Unii Europejskiej. Nie znaczy to, że wszyscy wyjechali na stałe – niektórzy po prostu dorabiają w zachodnich klinikach, inni wyjeżdżają tylko na kilka miesięcy.

W ministerstwie pojawiały się już różne pomysły, by lekarzom utrudnić przeprowadzkę – od finansowania studiów medycznych za pomocą nisko oprocentowanych kredytów studenckich do konieczności podpisania zobowiązania, że po specjalizacji lekarz będzie pracować w kraju. Szczególnie ta ostatnia koncepcja może budzić sprzeciw. Zwłaszcza że dla lekarzy pieniądze nie są jedyną motywacją. Drugą, równie ważną, jest utrudniony dostęp do specjalizacji.

Wąskie gardło

Zanim lekarz będzie gotowy do pracy w zawodzie, musi skończyć sześcioletnie studia, a później, dodatkowo, 13-miesięczny staż. Po nim zdaje lekarski egzamin końcowy (do 2013 r. lekarski egzamin państwowy), po którym uzyskuje prawo do wykonywania zawodu. – Taki lekarz może pracować tylko w teorii – przekonuje jednak Bogumiła Sutkowska. – W praktyce nikt nie zatrudni lekarza bez specjalizacji, nie opłaca się to ani zakładom opieki zdrowotnej, ani samym lekarzom.

Absolwenta po stażu czeka więc jeszcze co najmniej pięć lat nauki na wybranej specjalizacji. Można ją robić przez trzy główne tryby: albo lekarz dostaje zatrudnienie na oddziale, gdzie jest prowadzona jego specjalizacja (często w zamian za zobowiązanie, że po zakończeniu nauki zostanie przez kilka lat pracownikiem tej samej placówki), albo wiąże się ze szpitalem umową wolontariacką (czyli pracuje za darmo w zamian za możliwość nauki), albo korzysta z rezydentury. Z perspektywy i studenta, i szpitala najłatwiejszym i najkorzystniejszym byłoby to ostatnie rozwiązanie – rezydent zostaje zatrudniony w szpitalu, ale jego pensję finansuje Ministerstwo Zdrowia. Dla placówek – darmowy etat. Liczba rezydentur to jednak kolejne wąskie gardło systemu kształcenia lekarzy. Ministerstwo Zdrowia przyznaje je odgórnie dwa razy do roku. I w czasie, kiedy limity przyjęć na studia rosną, liczba rezydentur zmniejsza się z roku na rok. W ostatnich dwóch sesjach (wiosennej 2014 r. i jesiennej 2013 r.) przyznano łącznie niecałe 3 tys. miejsc. To kilkaset mniej niż studentów opuszczających w roku uczelnie medyczne.

Na pierwszy rzut oka różnica wydaje się niewielka, 10 proc. studentów może z powodzeniem skorzystać z innych opcji. Jeśli jednak przyjrzeć się uważniej, sprawa się komplikuje. O miejsca na rezydenturach występują konsultanci wojewódzcy, w założeniu to oni wiedzą najlepiej, jakich lekarzy potrzeba. Doktor Adam Kozierkiewicz jest jednak sceptyczny. – Tajemnicą poliszynela jest to, że braki w niektórych specjalnościach są spowodowane polityką środowisk lekarskich. W Polsce brakuje endokrynologów i kardiologów, a także okulistów. Między innymi dlatego, że konsultanci nie zgłaszają zapotrzebowania na miejsca, broniąc interesów lokalnych grup zawodowych, które boją się młodszych konkurentów – mówi.

Dodatkowo zdefiniowane przez konsultantów potrzeby niekoniecznie pokrywają się z aspiracjami młodych doktorów. Podczas gdy na jedne rezydentury jest kilkudziesięciu chętnych na miejsce, innych nie udaje się obsadzić w ogóle (głównie specjalizacji, w których procedury medyczne są nisko wyceniane przez NFZ, więc po prostu trudno w nich zarabiać). Także dlatego, że w jednej sesji lekarz może wybrać tylko jedną rezydenturę, o którą się ubiega. „Sytuacja panująca w środowisku młodych lekarzy przypomina tę z Wall Street z czasów czarnej środy. Pojawiają się spekulacje, licytacje, panika. Ci, co dostali 90 proc., martwią się, czy dostaną się na wymarzoną okulistykę. Ci, co dostali 80 proc., martwią się, czy dostaną się na wymarzoną internę, no bo a nuż w tym roku próg się podniesie... Ci, co dostali 60 proc., zastanawiają się gorączkowo, czy chcą być lekarzem rodzinnym, czy specjalistą rehabilitacji. A może nikt w tym roku nie będzie chętny na epidemiologię? W efekcie prymusy z 89 proc., którzy nie dostali się na okulistykę, idą na rok do NPL (nocna pomoc lekarska – red.) lub wyjeżdżają za granicę jako młodzi-zdolni-ambitni, a za kilka lat tytuł otrzymają ludzie, którzy zupełnie nie odnajdują się w swoim zawodzie” – tak napięcie, które towarzyszy ubieganiu się o rezydenturę, opisali autorzy bloga BedacMlodymLekarzem.pl.

Warto wspomnieć, że nawet specjalizacja zdobyta w drodze rezydentury nie gwarantuje studentowi zatrudnienia. Wystarczy, że szpital, który kształcił rezydenta, nie będzie miał pieniędzy na jego etat, kiedy już przestanie dostawać wsparcie od Ministerstwa Zdrowia.

Lekarzogodziny

Eksperci ochrony zdrowia są przekonani, że system kształcenia lekarzy potrzebuje gruntownych zmian. Pierwsze już zaczęto wdrażać. Ministerstwo zniosło staż podyplomowy i przeniosło praktyczne kształcenie na szósty rok studiów. Pierwsi studenci kształceni w ten sposób wejdą na rynek pracy już w 2018 r. – Trudno powiedzieć, czy to dobra zmiana. Jakość kształcenia będziemy mogli ocenić dopiero po czasie – stwierdza Bogumiła Sutkowska i przyznaje, że sama ma kilka wątpliwości związanych z systemem. – Najgorsze jest to, że nikt nie wie, co dokładnie ma się na tym szóstym roku wydarzyć. Ustawa wprowadziła dość restrykcyjne metody szkolenia młodych medyków, w związku z czym niektóre uczelnie po prostu zmniejszyły liczbę przyjmowanych studentów; rektorzy przewidzieli, że nie będą mieli odpowiedniej ilości kadry, by wykształcić lekarzy na odpowiednim poziomie. Inni być może obniżą jakość nauczania – mówi i dodaje, że opór na uczelniach budzi sposób finansowania nowego systemu. – Dotychczas za staże płaciło Ministerstwo Zdrowia. Jestem ciekawa, czy za przeniesieniem ich na szósty rok studiów pójdą dodatkowe pieniądze. Na razie nic o tym nie słyszałam.

Jeśli faktycznie resort nie dopłaci uczelniom, reforma może się okazać po prostu zawoalowanym sposobem oszczędzania. A zmiana ma dotyczyć także specjalizacji. Dziś lekarz robi najpierw specjalizację podstawową (np. internę trwającą pięć lat), a później jeszcze kilkuletnią szczegółową. Zamiast tego, prawdopodobnie od jesieni tego roku, lekarzy będzie czekała specjalizacja modułowa. Najpierw dwa lub trzy lata modułu podstawowego (węższego niż dotychczasowa specjalizacja), a później specjalizacja właściwa. Choć system kształcenia lekarzy ma zostać dzięki temu uproszczony i skrócony, na pewno nie będzie odpowiedzią na braki specjalistów. – To doraźne rozwiązanie, które zadziała tylko raz, kiedy na rynek pracy będą wchodzić lekarze wykształceni według starego i nowego systemu – mówi Sutkowska i przekonuje, że w Polsce będzie więcej lekarzy, tylko jeśli więcej ich wykształcimy.

O komentarz w sprawie limitów przyjęć na studia medyczne poprosiliśmy urzędników Ministerstwa Zdrowia. Do czasu zamknięcia tego numeru nie otrzymaliśmy jednak odpowiedzi. Z limitów przyjęć na studia medyczne rzecznik resortu Krzysztof Bąk tłumaczył się jednak już w lipcu ubiegłego roku dla serwisu RynekZdrowia.pl. W rozmowie przekonywał, że sytuacja nie wygląda tak dramatycznie, jak pokazuje lekarski samorząd; przypomniał, że w ciągu ostatnich sześciu lat przybyło 470 studentów wydziałów lekarskich. Dodał też, że limity są konsultowane z rektorami uczelni medycznych. Rzecznik odniósł się również do informacji o lekarzach odchodzących z zawodu. Z danych zgromadzonych w Centralnym Rejestrze Lekarzy i Dentystów RP wynika, że jedynie 9 proc. medyków nie jest czynnych zawodowo. Serwis RynekZdrowia.pl podał również informację, że ministerstwo zachęca rektorów do przysyłania swoich propozycji dotyczących zmian w limitach przyjęć.

Doktor Adam Kozierkiewicz przypomina, że edukacja to działanie długofalowe, a jeśli chcemy zmniejszać kolejki do specjalistów doraźnie, trzeba zadbać przede wszystkim o dobre gospodarowanie ich czasem. – Mamy określoną liczbę lekarzogodzin, której na razie nie zwiększymy. Należy więc przemyśleć, jak je wykorzystujemy. Czy lekarze wykonują czynności, w których naprawdę są niezastąpieni? Czy na pewno to oni muszą wypisywać recepty dla pacjentów przewlekle chorych, którzy co miesiąc przychodzą po te same leki?

Pytanie pozostaje otwarte.