Debata DGP Bez regionalnej polityki zdrowotnej wydłużą się kolejki w szpitalach. Kontrakty z NFZ powinny być zawierane na 5–10 lat, ale tak by nie blokowały rozwoju i funkcjonowania nowych placówek.
/>
/>
/>
/>
/>
/>
Ministerstwo zapowiadało decentralizację NFZ jeszcze w tym roku. Ale prace nad projektem w tej sprawie utknęły. Resort wycofuje się z tych propozycji?
Sławomir Neumann Absolutnie nie. Prowadzimy szeroko zakrojone konsultacje, tak by uzyskać konsensus społeczny i polityczny. By maksymalnie wiele środowisk się na te zmiany zgodziło. A ponieważ jest sporo uwag szczególnie ze strony samorządów, więc rozmawiamy i bierzemy pod uwagę niektóre argumenty. Dziś problemem jest to, że NFZ sam wycenia procedury, sam ustala zasady, a potem podpisuje kontrakty i je rozdaje. A potem jeszcze je kontroluje. To powoduje „nieomylność” płatnika. Taka konstrukcja powoduje, że nikt nie ma szans z instytucją, która decyduje o 60 mld zł. Zmiany wejdą w życie w 2014 r. Jeśli dobrze teraz ten temat przedyskutujemy, to potem samo wprowadzanie modyfikacji będzie dużo szybsze.
Resort broni swojego projektu. Jaka jest w tej sprawie opinia reszty środowiska?
Małgorzata Majer Sprowadzenie płatnika do poziomu regionalnego, stworzenie sieci samorządowej, analiza potrzeb zdrowotnych danego regionu – to zmiany warte poparcia.
Będąc bliżej pacjentów i szpitali, może dostrzec niuanse, które są na poziomie centralnym pomijane. Ale sama zmiana NFZ to za mało. Potrzebne są szerokie reformy systemowe, choćby wprowadzenie równości podmiotów prywatnych i publicznych, zmiana planów polityki zdrowotnej itd.
Dorota Karkowska Środowiska pacjentów podchodzą do tych zmian z dużą ostrożnością. Pytanie, czy będzie to tylko zmiana organizacyjna, czy będzie miała wpływ na dostępność świadczeń. I zgadzam się, że to musi być tylko początek większych reform.
Obecnie już jest wiele niejasności w ustawie o działalności leczniczej, które trzeba zmienić, dotyczące zatrudniania personelu oraz dostępności pacjentów do leczenia. Dobrze więc, że ten temat został wywołany, ale mam nadzieję, że nie będzie realizowany rzutem na taśmę. Musi być dobrze przygotowany.
Maciej Dercz Stworzenie 16 osób prawnych, które będą rządowymi agencjami działającymi w terenie w ścisłej współpracy z wojewodą jako kreatorem polityk zdrowotnych, mija się z celem. To Ministerstwo Zdrowia i administracja rządowa powinny przejąć taką funkcję na szczeblu krajowym. Fundusz wszedł w nie swoje buty.Ponieważ nikt nie kreuje tej polityki, to NFZ zapełnił lukę. A to nie jest rola funduszu, żeby podejmował strategiczne, społeczne i polityczne decyzje, np. o tym, leczenie których chorób jest najważniejsze dla systemu zdrowotnego państwa. Zaś postawienie wojewody na takiej pozycji jest niekonstytucyjne. Wojewoda jest od innych zadań. W tej roli powinien wystąpić samorząd wojewódzki. To on odpowiada za stworzenie odpowiedniej bazy społecznej, zdrowotnej, ale dotychczas nie miał do tego potrzebnych instrumentów. Mógł wyłącznie dofinansowywać inwestycje w szpitalach, ale nie decydował o tym, jaka polityka zdrowotna była realizowana na jego terenie.
Tomasz Pękalski To jest odwieczny problem: wojewoda czy marszałek ma być odpowiedzialny za taką politykę. Zdaniem konwentu marszałków tę odpowiedzialność powinien przejąć na siebie samorząd wojewódzki. Ministerstwo Zdrowia uważa inaczej, ale w proponowanych przez nie założeniach widzimy wiele rozwiązań pozytywnych. Jednym z nich jest wzmocnienie roli oddziału wojewódzkiego NFZ poprzez skierowanie tam kompetencji dziś przypisanych prezesowi centrali funduszu. My chcieliśmy tego samego, chociaż wystarczyłby prosty zapis regulacyjny w obecnej ustawie, np. dopisanie, że plan zakupu świadczeń opieki zdrowotnej jest opiniowany lub zatwierdzany przez istniejącą już radę oddziału funduszu. W ten sposób można nadać jej odpowiedzialność za politykę zdrowotną. Były takie zapisy w poprzedniej ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ, która zakładała tworzenie tzw. planów zabezpieczeń zdrowotnych. Pomysł jest podobny do proponowanych obecnie map potrzeb zdrowotnych. Wystarczyłoby nałożyć na te plany środki finansowe, które są do dyspozycji w oddziale wojewódzkim NFZ, poprzez zastosowanie algorytmu potrzeb.
Zbigniew Teter Nie chciałbym odnosić się do planów rozwiązania instytucji, której jestem wiceprezesem. Tym bardziej że w chwili obecnej wciąż mamy do czynienia jedynie z dyskusją nad założeniami zmian. Moim zdaniem obojętne jest, kto będzie płatnikiem – budżet czy komercyjny ubezpieczyciel. Potrzebne jest uporządkowanie systemu zdrowia. Tylko odpowiednia organizacja opieki może poprawić to, co jest najważniejsze, czyli dostępność do świadczeń. Sama zmiana płatnika nie poprawi obecnej sytuacji. Tym bardziej że środków publicznych jest tyle, ile jest, tyle, na ile stać podatników. Ważne jest też to, aby jakiekolwiek zmiany były wprowadzane w uzgodnieniu z wszystkimi zainteresowanymi.
Andrzej Mądrala Projekt ministerstwa został oprotestowany przez nasze środowisko. Powołaliśmy przy Pracodawcach RP grupę ekspertów „Akademia Zdrowia 2030” z zadaniem przedstawienia projektu budowy systemu opieki zdrowotnej kraju. Należałoby wprowadzić stanowiska pełnomocnika ds. zmiany systemu ochrony zdrowia. Na pewno ważnym zadaniem dla szpitali publicznych jest odnowienie infrastruktury. Pieniędzy w systemie jest mało, więc nie powinny one być trwonione na remonty czy dodatkowe inwestycje. Lepiej znaleźć partnera, prywatną firmę.
Czy ministerstwo chce się pozbyć odpowiedzialności za kreowanie polityki zdrowotnej?
Sławomir Neumann Nikt nigdy nie pozbawi ministra zdrowia obowiązku prowadzenia polityki zdrowotnej. Nawet jeżeli będzie się to odbywało na podstawie 16 programów regionalnych, to i tak na końcu to szef resortu będzie musiał mieć wpływ na nią. Płatnik zawsze będzie miał charakter narodowy. Te zmiany są po to, żeby sensowniej wydawać pieniądze. Wiemy, że mnóstwo środków na inwestycje, ale także na świadczenia jest wydawanych w sposób mało racjonalny. Mamy na to twarde dane i przykłady. Są np. kontraktowane pewne działalności odrębnie w 3 powiatach, mimo że z epidemiologii wynika, iż dany problem medyczny mógłby być z powodzeniem rozwiązany tylko przez jednego świadczeniodawcę. Ja jestem byłym samorządowcem, więc wiem, że ani marszałkowi, ani staroście nie jest łatwo podjąć decyzji o likwidacji jakiegokolwiek oddziału. Musimy więc pokazać na podstawie rzetelnych analiz, twardych danych i współpracy regionalnego płatnika z całą grupą zainteresowanych, że wygaszamy dany oddział, ale w jego miejsce tworzymy inny. Tak tworzy się politykę prorozwojową, której dziś w ogóle nie ma.
Maciej Dercz Problem polega na tym, że system ochrony zdrowia w Polsce nie istnieje. To jest zbiór różnych rozwiązań organizacyjno-prawnych, które na bieżąco były komponowane w zależności od tego, jaki problem się pojawi. W większości krajów europejskich samorządy uzyskały realny wpływ na politykę zdrowotną. Poszczególne szczeble samorządu odpowiadają za określone rodzaje świadczeń zdrowotnych. Pacjent wie, od kogo ma egzekwować należyte świadczenia. I nie jest możliwe, żeby samorządy z różnych poziomów konkurowały ze sobą o świadczenia finansowane ze środków publicznych. A tak dzieje się w rzeczywistości – szpitale podlegają samorządowi miejskiemu, powiatowemu, wojewódzkiemu. Dlatego dochodzi do sytuacji jak w Łódzkiem, gdzie wielki szpital wojewódzki uruchomił olbrzymi oddział rehabilitacyjny, wydatkował olbrzymie pieniądze ze środków unijnych i samorządowych, ale przegrał z placówką powiatową, gdzie utworzono mały oddział wyposażony w sprzęt z demobilu.
Ale już teraz jest tak, że kontrakty podpisuje oddział NFZ, który zna lokalne potrzeby. Po co tak duża zmiana?
Sławomir Neumann Najczęściej polityka lokalna to wypadkowa kilku działań: rozporządzenia ministerstwa co do koszyków świadczeń gwarantowanych, potem zarządzeń NFZ, który ustala jednolite zasady na cały kraj. W efekcie ta centralna unifikacja powoduje, że można przegrać w konkursie, bo specyfika regionalna jest trochę inna. Przykład niedawno głośnego przypadku tomografii w Gdańsku. Placówka przegrała, bo zgodnie z odgórnymi wytycznymi miała mieć wykonanych minimum 5 tys. badań. Nie miała, bo wcześniejszy kontrakty był na 2,5 tys., więc nie była w stanie spełnić tego kryterium.
Małgorzata Majer Obecnie rola płatnika i kreatora polityki zdrowotnej jest połączona. NFZ poprzez konkursy kreuje politykę zdrowotną i buduje mapę potrzeb zdrowotnych w województwach. Te działania powinny być oddzielone. Np. u nas w województwie łódzkim mamy problemy z migracją. Moglibyśmy wykonywać więcej świadczeń z zakresów, w których pacjenci migrują do innych województw, ale mamy na to za małe kontrakty. Aby nie czekać w kolejce na zabiegi np. okulistyczne lub kardiochirurgiczne, zainteresowani wyjeżdżają poza województwo i tym samym rośnie wartość środków przeznaczanych na migracje kosztem kontraktów w naszych placówkach. Dlatego m.in. potrzebna jest polityka regionalna. Powinien ją tworzyć jeden podmiot, który zbierze wszystkie dane epidemiologiczne i będzie wiedział, gdzie i jakie świadczenia są potrzebne. Niezbędna jest mapa potrzeb w danym województwie. Powinno być ustalone, ile placówek wymaga dostosowania, jakie pieniądze są na te inwestycje potrzebne i kto je wyłoży. A jeżeli okaże się, że jest ich zbyt mało na utrzymanie i rozwój wszystkich szpitali w regionie, trzeba zastanowić się nad przekształceniami, konsolidacją lub zmianą profilu niektórych z nich. Trzeba zbudować regionalną sieć szpitali, które są przecież największymi pracodawcami w regionie. Ich likwidacja jest często problemem dla samorządu, bo zwiększa bezrobocie. Można jednak utrzymać większość miejsc pracy, przekwalifikowując zatrudnionych. Ważnym elementem polityki regionalnej jest także stan placówek służby zdrowia. Nie powinno również dochodzić do sytuacji, w której inwestowane są środki unijne lub samorządowe w celu zmodernizowania i doposażenia szpitala, który następnie zostaje bez kontraktu w danym zakresie lub dostaje szczątkowe środki niedające możliwości pełnego wykorzystania zakupionego sprzętu.
Maciej Dercz Jest też kłopot ze standardami. Minister zdrowia może wydać standardy medyczne, które polepszą bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Ale ich nie wydaje. Przykład: aktem prawnym, który jest pilnie oczekiwany w ratownictwie medycznym od lat, jest obwieszczenie o standardach postępowania zespołów ratowniczych w sytuacjach, gdy np. do dyspozycji ambulansów jest jedno miejsce w szpitalu, a pacjentów pięciu. Ratownik medyczny musi decydować, kogo tam skierować, a on się boi podjąć decyzję. Po to właśnie potrzebne są standardy, żeby nie miał takich dylematów. Po ich uchwaleniu polityka zdrowotna powinna przechodzić stopniowo na niższe poziomy. Samorząd gminny powinien mieć w ustawie określoną odpowiedzialność za podstawową opiekę zdrowotną. Jeżeli gmina będzie np. odpowiedzialna za POZ, to nie znaczy, że ona musi tworzyć własne jednostki. Wręcz przeciwnie, one świetnie radzą sobie jako niepubliczne. Ale jak prywatnemu właścicielowi przestanie się opłacać ta działalność, to musi zareagować odpowiedni szczebel władzy publicznej, który winien to monitorować zgodnie z zasadą pomocniczości. To samorząd winien zapewnić chorym infrastrukturę, minimum bezpieczeństwa zdrowotnego. Tymczasem w projekcie nie ma mowy o tym, że to wójt, starosta czy marszałek decyduje o tym, jakie podmioty mają funkcjonować na jego terenie. Nie zgadzam się z argumentem, że będzie faworyzował wybranych. Wystarczy, że samorząd województwa stworzy programy regionalne na szczeblu wojewódzkim, które będą kompatybilne z tymi krajowymi.
Samorządy ewidentnie chcą więcej autonomii...
Sławomir Neumann Na temat zakresu odpowiedzialności państwa i województw trwa gorąca dyskusja. My podkreślamy, że samorząd jest największym właścicielem jednostek ochrony zdrowia, więc dlatego większy wpływ w tym zakresie powinien mieć wojewoda. Marszałek zawsze bardziej będzie dbał o swoje placówki niż o inne, np. powiatowe czy prywatne. Podam przykład. W jednym z województw toczyło się postępowanie konkursowe na diagnostykę. Weszły nowe podmioty, a część starych straciła kontrakty. W rozmowie z marszałkiem nie usłyszałem ani słowa, że jakiś podmiot poza szpitalami marszałkowskimi nie otrzymał kontraktów. O innych się nawet nie zająknął, choć parę takich podmiotów powiatowych, prywatnych czy klinicznych przegrało. To jest ryzyko, o którym mówimy. Dlatego chcemy wprowadzić zasady bezpieczników, które by zachodziły na siebie. Dlatego w regionalnym NFZ, w radzie nadzorczej, mają działać przedstawiciele wszystkich świadczeniodawców. Jeśli damy radzie odpowiedzialność i siłę, to spowoduje, że będzie też transparentność decyzji. I konieczność wytłumaczenia, dlaczego ścieżka zakupów jest taka, a nie inna. Jeśli na końcu pojawi się tam podpis wojewody, to będzie wynik konsensusu i transparentnego podejmowania decyzji w jednych z najistotniejszych spraw dla mieszkańców. Zablokuje to możliwość podejmowania decyzji, bo ktoś kogoś zna, a innego nie. Dziś problem jest to, że decyzje zapadają jednoosobowo, a możliwość pomyłki jednej osoby jest większa niż grupy.
Czy należy powołać osobną instytucję do wyceny świadczeń?
Zbigniew Teter Każdy płatnik powie, że nie powinien sam wyceniać wartości procedur medycznych. I taki jest europejski standard. Dlatego powinna powstać profesjonalna instytucja, która się tym zajmie. Teraz robi to NFZ, bo nikt inny się tym nie zajmował. Nie zgadzam się jednak z zarzutami, że obecne wyceny Funduszu są zaniżone. Prowadzone przez NFZ prace nad wyceną procedur pediatrycznych pokazały, że nie jest to łatwe zadanie, a bez współpracy ze środowiskiem medycznym wręcz niemożliwe do przeprowadzenia. Instytucja, która będzie się tym zajmowała, nie będzie więc miała łatwo. Tak jak już wcześniej powiedziałem, więcej nadziei pokładałbym w zmianach organizacyjnych udzielania świadczeń niż w szukaniu pieniędzy.
Maciej Dercz Kłopot polega na tym, że nie ma odpowiedniej reprezentacji świadczeniodawców. To organizacje, które są tworzone dobrowolnie, więc fundusz czy inny płatnik nie musi brać ich zdania pod uwagę. A to z nimi powinien negocjować ceny. Tak by nie było sytuacji, że jest jeden decydent, który rzuca pieniądze na stół i mówi „dzielcie się, więcej nie dam”. A tak jest w tej chwili.
Tomasz Pękalski Niewątpliwie obecnie część świadczeń jest przeszacowana, część niedoszacowana. Zupełnie nierozwiązany jest problem dostępności do świadczeń. Nie ma wątpliwości, że także w tych kwestiach najważniejsza jest ocena na poziomie regionalnym, bo tego nikt za nas nie zrobi, nawet przy najsilniejszym ministrze zdrowia. Natomiast kwestia ustalania standardu jakości jest objęta odpowiedzialnością rządu za politykę zdrowotną. Mam tylko pewne wątpliwości co do kosztów funkcjonowania nowego urzędu. Teraz cały NFZ pochłania 1 proc. budżetu na zdrowie. Nie ma pewności, że koszty te się nie zwiększą. Z kolei co do kontraktów, to muszą być ustalone kryteria jakości, kompleksowości, ciągłości. Cena jest niebezpiecznym kryterium. Dziś ważniejsze są dobre oferty niż dobrzy świadczeniodawcy. I dochodzi do takich sytuacji, że ktoś ma tomograf 16, inny kupuje 24 – i ten pierwszy przegrywa kontrakt. Trzeba opisać jakiś ostateczny cel, potrzebę, po co jest ten kontrakt.
Czy algorytm podziału pieniędzy będzie taki sam?
Sławomir Neumann Centralne dzielenie składki pozostanie. Konkretny algorytm może być zmieniony, ale na pewno zostanie jakiś sposób podziału na poziomie ogólnopolskim. Składka nie może być inaczej dzielona, bo pomysł, że region otrzymuje całą sumę, która jest zbierana na jego terenie, jest niekonstytucyjny.
Czy zmienić wielkość środków?
Sławomir Neumann Zapewne tak, ale nie w tej ustawie. Jest to temat żywo dyskutowany. Ale żaden region nie jest obecnie zadowolony. Tych pieniędzy po prostu wszystkim brakuje.
Tomasz Pękalski Te województwa, które dostały mniej pieniędzy, borykają się z niespłaconymi nadywkonaniami. To oznacza, że płatnik nie płaci za leczenie świadczone ponad wartość umowy. Powstaje migracja pacjentów jako następstwo braku pieniędzy i kolejek.
Małgorzata Majer Dlatego trzeba uporządkować koszyk. Można w ten sposób znaleźć oszczędności i na pewno lepiej wycenić świadczenia. To mogłoby poprawić dostępność.
Ale środowiska pacjentów boją się, że po zmianach zapanuje chaos?
Dorota Karkowska Chodzi raczej o ostrożność, bo już teraz system nie działa, a planuje się już piątą dużą zmianę organizacyjną. Modyfikacje powinny mieć ewolucyjny charakter. Problem z decentralizacją jest taki, że już teraz nie wiadomo jaki jest charakter prawny funduszu. Więc to jest moment, w którym należałoby sprecyzować, jaką rolę mają odgrywać jednostka centralna i jej oddziały. A przede wszystkim, jaka jest ich odpowiedzialność. Do tej pory nie udało się pociągnąć funduszu do odpowiedzialności za błędy organizacyjne, które się cały czas pojawiają. Na gruncie prawa medycznego jest chaos – jeden przepis wyłącza drugi. Ja zaś na co dzień spotykam lekarzy, którym się przypisuje odpowiedzialność za błędy organizacyjne. Kto jest więc odpowiedzialny? Czy po decentralizacji coś się w tej kwestii zmieni? Dlatego nie zgadzam się, kiedy minister mówi, że reforma nie dotyczy pacjentów.
Sławomir Neumann To prawda, że dotyczy, ale pośrednio. Dzięki zmianom poprawimy dostępność do świadczeń. Pieniędzy nie przybędzie, ale będą lepiej wydawane. Jeśli nie zaczniemy prowadzić rzeczywistej regionalnej polityki zdrowotnej, to będziemy mieli coraz więcej problemów z dostępnością. Już teraz jest tak, że przychodnia czy szpital, które funkcjonowały z kontraktem z NFZ i kupiły ze środków unijnych sprzęt, dzisiaj w konkursie tracą finansowanie NFZ. Okazuje się, że nie tylko pacjenci nie mają dostępu do tego sprzętu, ale jeszcze trzeba zwrócić środki unijne.
Dorota Karkowska Diabeł tkwi w szczegółach. Dobrze, że większą rolę mają odgrywać samorządy, ale te osoby, które będą decydować o polityce zdrowotnej, muszą być dobrze merytorycznie przygotowane. Tymczasem moje doświadczenie pokazuje, że urzędnicy nie mają pojęcia o ochronie zdrowia, nie rozumieją zmieniających się przepisów.
Dlaczego kontrakty i wyceny budzą największy niepokój?
Andrzej Mądrala Kontrakty z NFZ powinny być dłuższe, 5-, a może nawet 10-letnie. Przecież szpital, który istnieje od kilku czy kilkunastu lat, który pokazał, że dobrze pracuje, musi mieć zabezpieczenie kontraktowe z publicznym płatnikiem. Ta jednostka powinna mieć zapewnione warunki dalszego funkcjonowania, bo pacjenta nie może spotkać nic gorszego niż brak ciągłości leczenia.
Sławomir Neumann To prawda, że problem z konkursami jest poważny. Trudno dojść do modelu, który by był idealny. Nie możemy założyć, że tę kwestię w całości ureguluje rynek. Mamy konkursy i nagle okazuje się, że ktoś go przegrywa. I zaczynają się pytania, bo działał kilkadziesiąt lat i teraz nie będzie, bo nie wygrał konkursu i nie otrzymał kontraktu. Ale jeżeli decydujemy się na to, że tu działa rynek, to nie możemy się obrażać, że wygrał szpital obok, bo ma lepszy sprzęt. Z drugiej strony nie możemy pozwolić tylko na rynkowe zasady. Jeżeli ktoś buduje przychodnię, kupuje nowy sprzęt, musi mieć pewność, że otrzyma kontrakt i że będzie działał przynajmniej 5–10 lat. Tak by mógł pójść do banku i wziąć kredyt inwestycyjny. Tu liczy się również bezpieczeństwo pacjentów i to, by można było planować racjonalnie politykę zdrowotną w regionach. Niektórzy boją się, że z kolei takie promesy, długie kontrakty zablokują rynek dla nowych. Należy więc wyważyć, aby taka gwarancja nie obniżyła jakości.