ikona lupy />
Jakie korzyści z otwarcia granic będą mieli polscy pacjenci po wejściu w życie w październiku tego roku dyrektywy transgranicznej?
Tym, którzy teraz czekają przez kilka miesięcy na wizytę np. u endokrynologa, dyrektywa ułatwi dostęp do świadczeń ambulatoryjnych, bo będą mogli korzystać z nich bez ograniczeń. Skorzystają szybciej z usługi np. w przygranicznych przychodniach po stronie niemieckiej. Zapłacą za leczenie, a po powrocie do kraju przedstawią rachunek NFZ i otrzymają zwrot według polskich stawek.
Leczenie szpitalne trwające ponad jedną dobę będzie natomiast uzależnione od zgody NFZ. Nie wiemy, jaka będzie praktyka funduszu, jeśli chodzi o jej udzielanie.
Co wynika z dotychczasowych doświadczeń?
W obowiązującym obecnie systemie koordynacji pacjent może po uzyskaniu zgody płatnika jechać na leczenie planowe za granicę, ale NFZ działa jak rasowy komercyjny ubezpieczyciel. Często wydaje decyzje odmowne.
Przykładem może być sprawa dziecka z epilepsją lekooporną, które wymaga diagnozy ognisk padaczki oraz leczenia chirurgicznego w szpitalu, bo nie reaguje już na żadne leki. W Polsce nie ma centrum kompleksowego leczenia epilepsji, alternatywą jest wyjazd do Niemiec. NFZ odmawia, bo twierdzi, że poszczególne elementy terapii są dostępne w kraju, tyle że w kilku różnych, niewyspecjalizowanych ośrodkach, i postępuje wbrew stanowisku konsultanta krajowego.
To będzie bardzo ciekawe, jak płatnik po wejściu w życie dyrektywy będzie reagował na podobne wnioski od pacjentów. Teraz z wielu przypadkach dopiero w sądzie decyzje funduszu są uchylane.
Czy po wejściu w życie dyrektywy pacjentom będzie łatwiej uzyskać zgodę na zagraniczne leczenie?
Znaczącym ułatwieniem jest to, że w pewnych przypadkach – tj. w odniesieniu do opieki ambulatoryjnej – w ogóle nie będzie musiał się o tę zgodę ubiegać. Jeśli nawet będzie potrzebna, NFZ ma ograniczoną władzę uznaniową.
Orzecznictwo europejskie wprost wskazuje, w jakich okolicznościach płatnik nie może odmówić zgody. Jedną z takich okoliczności jest fakt, że dane świadczenie nie może być udzielone w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi. I tak np. Europejski Trybunał Sprawiedliwości (ETS) uznał za zbyt długi kilkumiesięczny termin oczekiwania na operację wymiany stawu biodrowego. Inną okolicznością jest dostępność za granicą świadczenia zawartego w krajowym koszyku świadczeń gwarantowanych w wyższym standardzie. Wynika ona z jednego z ostatnich orzeczeń ETS w sprawie Georgi Elchinow przeciw Bułgarii.
Pacjent wykorzystał zasadę swobodnego przepływu usług, żeby poddać się operacji w Niemczech w znacznie wyższym standardzie niż ten, który jest dostępny w jego kraju. W Bułgarii zabieg oka miał zakończyć się jego usunięciem, a w Niemczech zastosowano metodę, która pozwoliła zachować ten organ.
Bułgarski płatnik odmówił zapłaty, bo stwierdził, że standard wykonanego świadczenia był zbyt wysoki, niedostępny w koszyku bułgarskim. ETS wskazał, że nie może to być przesłanką do odmowy leczenia.
Dlaczego?
ETS powiedział: jeżeli krajowy płatnik przewiduje w koszyku świadczeń gwarantowanych jakąś procedurę medyczną, ale nie mówi, w jakim standardzie jest realizowana, pacjent może pojechać na leczenie do innego państwa Unii Europejskiej i uzyskać takie świadczenie wykonane metodą niestosowaną w jego kraju. Otrzyma zapłatę według stawek krajowych, resztę pokryje sam, ale uzyska świadczenie w najwyższym standardzie. Co ważne, nawet jeśli płatnik odmówi zgody, pacjent nie musi czekać na zmianę decyzji – może dochodzić świadczenia od NFZ następczo, już po zabiegu i powrocie do kraju.
Dlaczego ten wyrok jest ważny dla polskich pacjentów?
Dopóki polski koszyk nie określa standardów zawartych w nim świadczeń, wyrok ten umożliwia pacjentom dostęp do świadczeń najlepszych, o wyższym standardzie niż te dostępne w Polsce oraz uzyskanie zwrotu choćby części kosztu (według stawek krajowych) od NFZ.
Na korzyść pacjenta (a na niekorzyść funduszu) działa więc to, że w Polsce nie ma standardów świadczeń finansowanych ze środków publicznych, polski koszyk jest bardzo ogólny, nie wskazuje, jaki standard świadczenia jest pacjentowi gwarantowany, np. mówi o leczeniu zaćmy bez wskazania, jaka soczewka ma być użyta, bądź odnosi się do operacji, nie wskazując, jaką metodą – klasyczną czy laparoskopową – ma być wykonana.
Jedyne standardy są w opiece okołoporodowej oraz anestezjologii. Brak tego typu norm w innych dziedzinach oznacza, że polski pacjent będzie mógł wybrać kraj, gdzie dane świadczenie jest dostępne w najwyższym możliwym standardzie, i tam pojechać na leczenie, jeśli jest ono niezbędne ze względów medycznych. Jeżeli procedura znajduje się w krajowym koszyku świadczeń gwarantowanych, NFZ nie może jej nie zrefundować.
Czy jednym z efektów wejścia w życie dyrektywy będzie więc konieczność doprecyzowania koszyka świadczeń gwarantowanych?
Myślę, że tak, ponieważ będzie to w interesie NFZ. Brak takich standardów był zresztą od dawna krytykowany jako jedna z największych bolączek polskiego systemu ochrony zdrowia, powodującej, że pacjent nie wiedział, co mu w ramach składki przysługuje.
Paradoksalnie w ramach świadczeń transgranicznych mogłoby to być dla chorych korzystne. To, że taki stan rzeczy może się odbić na finansach NFZ, spowoduje pewnie wreszcie wprowadzenie standardów, czego Trybunał Konstytucyjny domagał się już w 2004 r. (sygn. akt K 14/03).
Czy na wejściu dyrektywy transgranicznej skorzystają finansowo polskie szpitale?
Nie jestem pewna, czy są na to przygotowane. Po pierwsze, publiczne szpitale z reguły nie udzielają świadczeń płatnych (choć mogłyby to robić), więc pojawia się problem, co zrobić z pacjentem z zagranicy, który płaci za świadczenia z własnej kieszeni, a rachunek przedstawi lokalnemu ubezpieczycielowi.
Po drugie, pojawi się kwestia umów z NFZ – oraz tego, czy szpitale będą miały czas i miejsce na przyjęcie chorych z zagranicy. Poza tym obowiązuje je zasada równego dostępu pacjentów krajowych i zagranicznych, a ci z innych państw w żadnym razie nie mogą być dyskryminowani. Efektem dyrektywy będzie więc zapewne konieczność ustanowienia reguł funkcjonowania w takiej sytuacji. Szpitale będą musiały wydzielić część swojej działalności pokrywaną ze środków NFZ oraz odpłatną dla pacjentów z zagranicy. Ewidentną korzyścią, która wypływa dla nich z dyrektywy, jest skrócenie kolejek, bo część Polaków zamiast czekać na świadczenie w kraju, wyjedzie za granicę.