Mam wątpliwości, czy nasz system ochrony zdrowia w pełni wykorzystuje swój potencjał. Jeśli pozostaniemy przy wojennej nomenklaturze, to czasami trzeba się przegrupować. I przygotować do kolejnych działań. Z Marcinem Podgórskim rozmawia Mira Suchodolska.
DGP
Marcin Podgórski, ratownik medyczny, członek załogi Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego. Asystent w Zakładzie Ratownictwa Medycznego WUM, pełnił funkcję sekretarza ds. opracowania procedur wspomagających podjęcie decyzji przez dyspozytora medycznego w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, członek zespołu ds. opracowania procedur postępowania w zdarzeniach mnogich i masowych
Włoskie stowarzyszenie lekarzy anestezjologii, reanimacji i intensywnej terapii uważa, że pierwszeństwo w leczeniu COVID-19 powinni mieć pacjenci, którzy mają największą szansę na przeżycie. My także zdecydujemy się na podobny triaż?
Reklama
Nie słyszałem, by gdziekolwiek w Polsce zastosowano już tego typu zasady wobec pacjentów potrzebujących pomocy szpitalnej.
Może selekcja następuje w inny sposób – trzeba przecież zdecydować, kogo podłączyć do respiratora, bo brakuje sprzętu. Profesor Krzysztof Simon mówił w TVN24, że sam trzykrotnie stawał przed takim dylematem.

Reklama
Dylematy – kogo ratować – to może być nowa sytuacja dla lekarzy działających w obszarze szpitalnym, lecz nie dla ratowników medycznych. Myślę, że jeszcze nie jesteśmy na etapie, by bariera – na którą składa się brak kadry medycznej, urządzeń oraz odległość, jaką należy przebyć z pacjentem – była nie do przeskoczenia. Pod warunkiem, oczywiście, wdrożenia chociażby systemu informatycznego, który zawierałby niezbędne dane o wolnych miejscach i kadrze. Na razie takiego systemu nie ma, za późno na jego tworzenie na potrzeby obecnego kryzysu, lecz wierzę, że w przyszłości powstanie.
Coraz częściej słyszę od lekarzy, że w tej pandemii jesteśmy w analogicznej sytuacji, jak w czasie wypadku masowego, kiedy siły medyków są zbyt skąpe, aby uratować wszystkich potrzebujących.
Pewne analogie można dostrzec. Nie ma takiego szpitala na świecie, który mógłby samodzielnie zająć się wszystkimi poszkodowanymi ze zdarzenia masowego. Dlatego najistotniejszą kwestią podczas takiego rodzaju wypadków jest właściwe wykorzystanie tego, czym dysponujemy. Podstawą jest też komunikacja i wymienianie się informacjami.
Nie obawia się pan, że z powodu mizerii sprzętowej i kadrowej cofniemy się do epoki napoleońskiej, kiedy to Dominique-Jean Larrey wprowadził zasady triażu: zaprzestano operowania najciężej rannych, bo to zabierało lekarzom zbyt wiele czasu, w pierwszej kolejności zajmowano się tymi, których można było w miarę szybko uratować, żeby nie umierali w oczekiwaniu na pomoc. Zaś lekko ranni musieli czekać na swoją kolej.
Gdybyśmy chcieli porównywać obecną sytuację z czasami Larreya, trzeba by przyznać, że jesteśmy na wojnie. A jeśli tak, to uruchamiamy mechanizmy mobilizujące kadrowo i sprzętowo wszystkie obszary, które w tych działaniach mogą uczestniczyć. Główny cel tej kampanii to wygrana z pandemią, zaś cele pośrednie – wygrana przy jak najmniejszej liczbie osób zmarłych z powodu koronawirusa oraz jak najmniejszej liczbie osób zmarłych z powodu innych jednostek chorobowych.
Larrey był pierwszym, który zastosował zasady triażu...
Następnym był brytyjski chirurg John Wilson, który te zasady spisał w 1846 r. Ideą triażu jest to, by tak selekcjonować poszkodowanych, by ci najbardziej potrzebujący pomocy otrzymywali ją bezzwłocznie, w dalszej kolejności należy ratować tych, którzy mogą na nią poczekać. Z czasem wykształcił się jeden z popularniejszych na świecie system selekcji START (Simple Triage and Rapid Treatment), którego także używamy w Polsce.
Pacjent, który ma zaburzenia świadomości, tętna lub oddechu i nie może czekać – jest mu przypisywany kolor czerwony, więc powinien bezzwłocznie otrzymać pomoc. Jeśli pacjent nie chodzi, ale nie ma zaburzeń świadomości, krążenia i oddechu: może czekać – kolor żółty. Jeśli nie ma zaburzeń, do tego chodzi: musi czekać – kolor zielony. I mamy czwartą kategorię: kolor czarny – pacjent nie oddycha pomimo udrożnienia dróg oddechowych. Wobec takich osób nie podejmuje się prób resuscytacji, chyba że są to dzieci, którym należy się pięć oddechów ratunkowych.
Dzieci do pierwszego roku powinny otrzymywać kolor czerwony. Starsze, do ośmiu lat, które po udrożnieniu dróg oddechowych nie oddychają, otrzymują pięć oddechów ratunkowych. Dopiero na tej podstawie podejmuje się decyzję, czy pacjent zostanie zakwalifikowany do grupy określonej kolorem czarnym lub czerwonym. Hipoksja, stan niedoboru tlenowego, wynika u dzieci najczęściej z zapadnięcia się języka czy zachłyśnięcia się wydzieliną. Dlatego przed podjęciem decyzji o przypisaniu koloru/priorytetu wykonywane są oddechy ratownicze, które mają spowodować potencjalny powrót spontanicznego oddechu.
Był pan w sytuacji, że musiał pan rezygnować z pomocy jednej osobie, by ratować drugą?
Tak. Jesteśmy we dwóch, z lekarzem, nie ma policji, nie ma straży pożarnej, kolejny zespół przybędzie za kilkanaście minut, więc trzeba ustalić priorytety: zgodnie z systemem START ma się 30 sekund na pacjenta. Przykład: czołowe zderzenie dwóch samochodów, ośmioro poszkodowanych, w tym dwoje dzieci. Jedno, w wieku ok. 6 lat, ma zatrzymanie krążenia – kolor czarny. Drugie ma krwawienie do jamy brzusznej, uraz czaszkowo-mózgowy – kolor czerwony. W pierwszej kolejności rozpoczynamy wdrażać procedury medyczne wobec tego dziecka i innych poszkodowanych, którzy otrzymali kolor czerwony, a pierwsze dziecko umiera, zanim przybędą kolejne zespoły. To są ciężkie wybory, ale można sobie z tym radzić, trzymając się wytycznych.
Trzeba sztywno trzymać się procedur?
Ważna jest także wiedza, doświadczenie i instynkt. Te wszystkie elementy muszą ze sobą współgrać. Procedury nie eliminują, ale minimalizują ryzyko wystąpienia nieprawidłowości.
David H. Newman w książce „Cień Hipokratesa” podaje, że według badań przeprowadzonych w 1996 r. w stacjach ratownictwa w Nowym Jorku aż 93 proc. resuscytacji krążeniowo-oddechowych, RKO, kończy się zgonem. Więc może jest tak, że szkoda środków oraz czasu, aby ratować zmarłych?
To archiwalne dane. Jeśli szybko dojdzie do podjęcia działań resuscytacyjnych, a zespół ratownictwa medycznego pojawi się na czas, to możemy mówić o dużej szansie na sukces. Od 1996 r. zrobiliśmy ogromny postęp, zarówno jeśli chodzi o świadomość społeczną, jak i dostęp do defibrylacji, dziś urządzenia są dostępne w wielu miejscach. No i jeszcze rozwinęliśmy sieć powiadamiania ratunkowego. To wszystko ma wpływ na przeżywalność pacjentów. Ale na pierwszym miejscu postawiłbym świadka zdarzenia. Jeżeli on nie tylko zadzwoni, ale też podejmie RKO, to da człowiekowi z zatrzymanym krążeniem czas. Uciskając klatkę piersiową i wtłaczając powietrze do jego płuc, zatrzyma proces obumierania komórek mózgowych. Jeśli dodatkowo zostanie użyty automatyczny zewnętrzny defibrylator, to zostaje stworzony łańcuch szans na to, że pacjenta uda się zawrócić z drogi do wieczności.
Ma pan jakieś dane ze współczesnych badań, które by o tym mówiły?
Nie mamy takich badań w Polsce. Są podejmowane próby uruchomienia programu rejestru zatrzymań krążenia, podobnego do realizowanego przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, który dotyczy wszystkich ostrych stanów wieńcowych, czyli zawałów mięśnia sercowego. Rejestr taki umożliwia dokonywanie analiz i wyciąganie wniosków, które są wykorzystywane w procesie poprawy funkcjonowania poszczególnych obszarów systemu ochrony zdrowia.
Zatrzymanie krążenia to najczęstszy powód śmierci, jaki jest wpisywany do aktów zgonu w Polsce.
Ale każde zatrzymanie krążenia ma przyczynę. W karcie zgonu jest kilka pozycji: choroba wieńcowa, nowotwór, udar mózgu czy wypadek komunikacyjny i związane z nim ciężkie urazy wielonarządowe. Opis powinien zawierać informacje, które dają możliwość wyciągnięcia wniosków, co najczęściej doprowadza do zgonów z powodu zatrzymania krążenia. Potrzebujemy także danych, jak przebiegała RKO, by wiedzieć, co poprawić lub wyodrębnić czynniki, które determinująco wpływają na skuteczność podejmowanych czynności. A to po to, żeby zwiększać liczbę skutecznych resuscytacji. W przypadku rejestru ostrych stanów wieńcowych to świetnie zadziałało. Zespoły ratunkowe wiedzą, jakie podejmować czynności i gdzie transportować pacjentów w zależności od ich stanu i konsultacji z dyżurnym kardiologiem, co też stanowi pewną formę selekcji: nie przewozi się wszystkich pacjentów z zawałem do szpitali, gdzie jest aparatura umożliwiająca wykonanie koronarografii. Jadą tylko najbardziej potrzebujący – po to, aby nie tworzyć kolejek.
Jesteśmy na światowym podium, jeśli chodzi o ratowanie pacjentów w trakcie zawału. Ale w pierwszym roku po tym wydarzeniu umiera co piąty pacjent, gdyż brakuje opieki zachowawczej i rehabilitacji.
Rozwiązania dotyczące rehabilitacji fizycznej i, nazwijmy to, mentalnościowej, by pacjent po traumatycznych doświadczeniach mógł wrócić do siebie, są w Polsce w dalszym ciągu niewystarczające. Tu system potrzebuje usprawnienia. Ale zostańmy przy pandemii. Nie tylko brak respiratorów jest problemem, nie wszyscy chorzy zresztą ich potrzebują. Jeszcze większym wyzwaniem jest brak łóżek długoterminowych dla osób, które – z powodu chociażby chorób współistniejących – wymagają dłuższej opieki. Tak jak np. pacjenci oddychający za pomocą rurek tracheostomijnych, wymagający specjalnej opieki, niekwalifikujący się do leczenia domowego, ale też niewymagający świadczeń z zakresu intensywnej terapii czy intensywnej opieki medycznej, w większości nie powinni zajmować łóżek na OIOM-ach. Ale w praktyce przez wiele tygodni je blokują, bo oddziałów z opieką długoterminową mamy za mało. Należałoby dokonać przeglądu, gdzie są te słabe punkty systemu i zlikwidować zatory. Może wpłynęłoby to na zmniejszenie zdarzeń, o których słyszymy, że trzeba wybierać, kogo podłączyć do respiratora.
Pewnie słuchał pan zamieszczanych w sieci dramatycznych rozmów zespołów ratowniczych z dyspozytorami, śledził doniesienia o karetkach, które krążą między szpitalami, o pomysłach, by wezwać policję i przy jej pomocy podrzucić chorego do szpitala, który jest zapchany. O niektórych regionach Polski – np. Mazowszu i Małopolsce – mówi się, że to „drugie Lombardie”.
Ja nie znam tych wszystkich przypadków, nie będę ich komentował. Należy zadać pytanie, czy dyspozytor posiadał aktualne dane o zasobach szpitali? A gdyby jednak się okazało, że faktycznie nie ma gdzie wysyłać pacjentów, bo wszystkie szpitale są zatkane, to też byłaby ważna informacja, bo określałaby sposób działania na kolejne tygodnie. Bez rzetelnych danych, karetki z pacjentami będą krążyć. I jeszcze jedno: system informacyjny musi być cyfrowy. Dziś przetrzebiona kadra medyczna, pracująca w ciągłej sytuacji kryzysu, musi często wybierać, czy zajmować się pacjentami, ratować ich, czy wypełniać papiery lub wklepywać dane do komputera. Jak pani myśli, co wybierają? Ja to rozumiem, ale właściwe raportowanie jest bardzo istotne. Ale jest jeszcze jedna kwestia: COVID-19 atakuje także lekarzy i personel medyczny. A to oznacza, że przebywają na kwarantannie lub przechodzą chorobę, co niestety czasami kończy się śmiercią. Każdy pracownik w białym kitlu wysłany na L4 oznacza, że mniej potrzebujących uzyska pomoc.
Rozmawiałam z kpt. dr. Jackiem Siewierą, który wiosną dowodził Polską Wojskowo-Cywilną Misją Medyczną w Lombardii. Opowiadał o dość drastycznym sposobie na odetkanie szpitali, kiedy włoski system ochrony zdrowia się zawalił: wszystkich pacjentów odesłano do domów i zaczęto przyjmować od nowa. Tylko tych, którzy tego naprawdę potrzebowali. Może to jest jakiś pomysł na nasze bolączki?
Dziś wiemy na temat choroby więcej niż 10 miesięcy temu. Jesteśmy mądrzejsi też o doświadczenia Lombardii i dzięki temu mamy taki rodzaj triażu, który polega choćby na tym, że nie wszystkie osoby zakażone SARS-CoV-2 lądują w szpitalu, większość z nich odbywa leczenie w domach. We Włoszech, wiosną, wszyscy kaszlący jechali na tamtejsze SOR-y, zwykle odprowadzani przez rodziny, co miało wielki wpływ na transmisję wirusa. Dziś mamy po swojej stronie także postęp technologiczny. Wdrażany jest w Małopolsce program pilotażowy, który polega na tym, że osoby zakażone będą miały do dyspozycji pulsoksymetry, urządzenia do pomiaru natlenienia krwi, które, jak rozumiem, będą w jakiś sposób sprzężone z systemem informatycznym i zminimalizują konieczność udziału w tym rozwiązaniu dużego zasobu ludzkiego, zwłaszcza medycznego. Jeśli u któregoś z chorych dane dotyczące saturacji będą krytyczne, zostanie przetransportowany do szpitala. Poza tym nie jesteśmy w momencie, w którym potrzebowalibyśmy takiego głębokiego resetu. Mimo tych dramatycznych doniesień sytuacja nie jest aż tak zła jak w Lombardii. Tak, potrzebujemy lepszej koordynacji oraz współdziałania w zakresie efektywnego wykorzystania posiadanych zasobów. Być może powinniśmy przemyśleć, czy nie powrócić do szpitali jednoimiennych, jakie mieliśmy na początku pandemii. Latem z nich zrezygnowaliśmy i zaczął się chaos. Teraz niby wszystkie placówki posiadają oddziały covidowe, ale nie do końca to się sprawdza, brakuje miejsc, więc karetki z pacjentami krążą pomiędzy nimi. Mało tego, jeśli ci pacjenci spływają do każdego szpitala, często nie do końca przygotowanego na przyjmowanie ludzi z SARS-CoV-2, to potęgują się zakażenia, a więc i absencje wśród personelu medycznego.
Słyszałam już to wiosną: w placówkach, w których istniały oddziały zakaźne, ludzie wiedzieli, jak się zachować. W tych, w których personel po raz pierwszy musiał się zmierzyć z takim zagrożeniem, były kłopoty. Bo ludzie nie potrafili się rozbierać w bezpieczny sposób z kombinezonów, ściągać rękawiczek tak, by nie skazić sobie dłoni. Bo lekceważyli procedury, zachowując się jak gdyby nigdy nic, i biegali z piętra na piętro, żeby napić się z kolegami kawy.
Jestem za tym, aby w zespołach, które pracują z chorymi czy potencjalnie chorymi na COVID-19, chodzi mi zwłaszcza o ratowników medycznych, stosować rutynowe badania. Dziś mamy testy, które z dużą wiarygodnością, w ciągu kwadransa, dają wynik: czy ktoś ma wirusa w stadium czynnym. Proszę sobie wyobrazić, jak by to uprościło wszystkim życie: ratownicy medyczni, zanim wsiądą do karetki, robią sobie test. I już wiadomo, czy mogą realizować dyżur, czy powinni pozostać w domu. Dyrektorzy niektórych szpitali rutynowo testują swój personel. Oczywiście nie wiem, czy jesteśmy przygotowani na takie działania, więc może to tylko moje chciejstwo. Natomiast jeśli chodzi o sprawy dotyczące zachowania procedur… Od lat zwracam uwagę, że służby powinny realizować ćwiczenia, podczas których uwzględniane są zagrożenia chemiczne, radiacyjne, biologiczne, terrorystyczne, wszystkie te, z którymi na co dzień nie mamy do czynienia, ale które przecież mogą się zdarzyć. Lecz wróćmy do zagrożeń biologicznych. Personel, który pracuje z pacjentami zakażonymi, powinien działać, wykorzystując indywidualne środki ochrony osobistej. Dziś, w przeciwieństwie do początków pandemii, nie ma kłopotu z ich zakupem, niemniej jednak wymagają one znajomości oraz umiejętności ich zakładania i zdejmowania czy też dekontaminacji. Rzecz w tym, że zespoły ratownictwa medycznego i personel medyczny w przeważającej większości przed marcem tego roku nie miały okazji, aby w praktyczny sposób się nauczyć, jak w prawidłowy i bezpieczny sposób to robić.
Rozmawiamy w sytuacji kryzysu, wojny z pandemią, ale czy nie jest tak, że także w czasach „pokoju” lekarze, ratownicy w szpitalach także musieli wybierać, a więc decydować o życiu bądź śmierci pacjenta: kogo w pierwszej kolejności podłączyć do respiratora, czy pakować drogie leki w pacjenta, który słabo rokuje, lepiej podać innemu, budżet szpitala wszak nie jest z gumy.
Pracuję w zawodzie od 24 lat, pracowałem na oddziale intensywnej terapii, pracowałem w pierwszym w kraju centrum leczenia urazów wielonarządowych, w zespołach ratownictwa medycznego i widziałem wiele tragedii. Dramatyczne decyzje czasem są już podejmowane w warunkach przedszpitalnych. W przypadku jednostkowego pacjenta zawsze staramy się w miejscu zdarzenia udzielić mu pomocy w jak najlepszy sposób, w jak najkrótszym czasie, a potem staramy się zapewnić jak najlepszą ścieżkę leczenia, transportując do szpitala, o którym wiemy, że w najlepszy z możliwych sposobów wykona wszystkie procedury. Dziś bywają kłopoty ze znalezieniem takiego miejsca w pobliżu, bo oddziały są przepełnione albo pozamykane ze względu na np. kwarantannę personelu.
Są jakieś algorytmy, zasady, które ułatwiałyby podejmowanie decyzji – kogo wybrać do ratowania w pierwszej kolejności, żeby potem nie wylądować w sądzie?
Na przykład Europejska Rada Resuscytacji (ERC) i Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) co pięć lat aktualizują zasady postępowania w stanach bezpośredniego zagrożenia zdrowotnego u dzieci i osób dorosłych, w tym w stanach zatrzymania krążenia, aby były zgodne z najnowszą wiedzą medyczną. To ja teraz zadam pani pytanie: jaki jest prawidłowy stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów ratowniczych?
Trzydzieści do pięciu?
Blisko, trzydzieści do dwóch. Jeszcze 10 lat temu było to piętnaście do dwóch, a wcześniej pięć do jednego. Dlaczego nastąpiła zmiana? Bo dziś wiemy, że 30 uciśnięć klatki piersiowej sprawia, że natlenowana krew zaczyna przepływać m.in. przez naczynia mózgowe.
Gdyby to pan miał podjąć decyzję, kogo podłączyć do jedynego respiratora: 40-latka z czterema chorobami współistniejącymi czy zdrowego 80-latka, co by pan zrobił? Od czego zależałaby ta decyzja?
Na tak postawione pytanie nie jestem w stanie odpowiedzieć. Dla mnie jest nieakceptowalne, abym w przestrzeni szpitalnej miał podejmować decyzję o tym, kto będzie żył, a kto nie, z uwagi na niedobór sprzętu.
Sam pan mówił, że jest wojna.
Ale na wojnie mamy pole bitwy i zaplecze, gdzie można odetchnąć, gdzie są zapasy, rezerwy. Zrobiłbym wszystko, by obu pacjentów uratować – za wszelką cenę. Tyle. Natomiast mam wątpliwości, czy polski system ochrony zdrowia w pełni wykorzystuje potencjał, który ma. Jeśli pozostaniemy przy wojennej nomenklaturze, czasami trzeba się przegrupować. I przygotować do kolejnych działań.