Przedmiotem raportu jest przebieg siedmiu miesięcy epidemii w Polsce, podejmowane w tym czasie działania władz publicznych i innych uczestników systemu ochrony zdrowia, wyzwania, które ujawniły się w trakcie pandemii, a także ich systemowe przyczyny.
Analizujemy problemy i proponujemy możliwe rozwiązania w perspektywie krótko- i długoterminowej (12 i 36 miesięcy) w pięciu aspektach polskiego systemu ochrony zdrowia, które są kluczowych obszarami wyzwań zarządczych:
- Stan kadr medycznych
- Przepływ informacji
- Struktura organizacyjna, w zakresie stopnia jej centralizacji
- Struktura własnościowa systemu, z perspektywy jego efektywności
- Uwarunkowania jakości usług zdrowotnych, z perspektywy pacjentów
Przedstawiamy fragmenty* raportu z pięciu analizowanych obszarów:
Jak zwiększyć dostępność i poprawić sytuację kadr medycznych?
„Polska ochrona zdrowia dysponuje niską liczbą pracowników służby zdrowia, co generuje problemy z dostępem do świadczeń dla pacjentów. W porównaniu do innych krajów OECD mamy jeden z najgorszych wyników pod względem liczby przedstawicieli kadr medycznych w relacji do liczby mieszkańców – w 2017 r. w Polsce było 24 lekarzy na 10 tys. mieszkańców wobec 35 średnio dla krajów OECD. Problem ten jest niejednorodny i zależy od rozkładu specjalizacji placówek medycznych w danym regionie. Dotyczy zwłaszcza lekarskiej opieki specjalistycznej”.
„Mimo barier językowych i niedofinansowania służby zdrowia Polska jako kraj członkowski Unii Europejskiej jest atrakcyjnym miejscem pracy dla lekarzy i pielęgniarek z wielu krajów. Ministerstwo Zdrowia nie opracowało jednak strategii przyciągania specjalistów z zagranicy, a wobec epidemii będzie to jeszcze trudniejsze. Lekarze cudzoziemcy mają problem z uzyskaniem pozwolenia na pobyt stały oraz płatnego stanowiska, co utrudnia dokończenie procesu uznania dyplomu uzyskanego zagranicą. Co więcej, problematyczne jest powolne tempo nostryfikacji, co wypycha część potencjalnie aktywnych medyków z polskiego rynku pracy. Do tego od lat skala nostryfikowanych dyplomów spada: w 2012 r. dopuszczono do zawodu 60 proc. nostryfikantów, a w 2017 r. – 23 proc. Łącznie między 2012 a 2018 r. uznano raptem 1,2 tys. dyplomów lekarskich. Oznacza to, że nie przyjmujemy nawet tych nielicznych specjalistów, którzy do procesu nostryfikacji podchodzą. Jest to zresztą część większego problemu – decydenci od lat wstrzymują się z opracowaniem polityki imigracyjnej, a wręcz sami rządzący politycy podsycają ksenofobiczne nastroje społeczne, co utrudnia większe otwarcie w momentach kryzysu. Tymczasem przy obecnej skali zapaści kadrowej wskazane byłoby podjęcie aktywnej polityki zatrudnienia imigrantów, rozbudowy pakietów socjalnych oraz promocji Polski jako przyjaznego miejsca pracy w ramach dyplomacji gospodarczej.”
„W 2017 r. ówczesny minister nauki i szkolnictwa wyższego Jarosław Gowin zasugerował, że publiczne finansowanie studiów medycznych mogłoby zostać powiązane z późniejszym obowiązkowym pełnieniem praktyki lekarskiej w Polsce, co miało być odpowiedzią na postępujący „drenaż mózgów”. Część komentatorów uznała je jednak za niekonstytucyjne i w końcu je zarzucono. Istnieją jednak na rodzimym gruncie wzorce edukacyjne, z którego autorzy takiego rozwiązania potencjalnie mogliby czerpać: do pracy w sektorze publicznym zobowiązani są chociażby absolwenci Krajowej Szkoły Administracji Publicznej czy Wojskowej Akademii Technicznej. Podobny mechanizm wprowadzono w 2018 r. w odniesieniu do rezydentów – zgodnie z porozumieniem zawartym między ówczesnym ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim pensja lekarza rezydenta ma być wyższa, jeśli zobowiąże się do pozostania w Polsce dwa lata po ukończeniu specjalizacji.”
„Niedobory kadrowe dotyczą całego sektora medycznego. Można przyspieszyć kształcenie niższej kadry medycznej, np. pielęgniarek, ratowników czy pracowników technicznych, poprzez przywrócenie specjalistycznego szkolnictwa zawodowego. Ponadto łatwiej zwiększyć skalę kształcenia zawodowego aniżeli szkolnictwa wyższego. Personel kształcony na tym szczeblu mógłby przejąć dotychczasowe obowiązki lekarzy i pielęgniarek związane z obsługą sprzętu, administracji etc”
Aby zwiększyć podaż kadr medycznych, trzeba podjąć działania w trzech aspektach: kształceniu kadr medycznych, budowaniu ścieżki kariery w Polsce oraz warunkach pracy. Pierwszym oczywistym postulatem jest radykalne zwiększenie naboru do szkół kształcących we wszystkich profesjach medycznych oraz powiązanie planowanej liczby absolwentów z potrzebami zdrowotnymi populacji. Drugie rozwiązanie wymaga przebudowy ścieżki kariery lekarskiej, m.in. pod względem rażącej dysproporcji między skalą zarobków na początku oraz w szczytowym etapie drogi zawodowej. Ochrona zdrowia mogłaby się też otworzyć na specjalistów ze średnim wykształceniem medycznym oraz ułatwić wchodzenie na lokalny rynek pracy imigrantom. I wreszcie, warunki pracy – obecna skala łamania norm pracy oraz nieadekwatne zarobki w przypadku znakomitej części kadr zdrowotnych przyczynia się do pogarszania jakości życia i zdrowia pracowników oraz odstrasza od wykonywania praktyki medycznej. Obszar ten wymaga pilnej i zdecydowanej poprawy.
Jak zarządzać przepływem informacji w systemie ochrony zdrowia?
„Cyfryzacja polskiego systemu ochrony zdrowia jest fragmentaryczna, a jednym z jej podstawowych problemów od lat jest niedostateczna interoperacyjność. Oznacza to, że placówki ochrony zdrowia, a także inne instytucje systemowe, posługują się różnymi rozwiązaniami teleinformatycznymi, które często nie działają według wspólnych standardów.”
„Według ostatniej analizy przeprowadzonej latem 2019 r. przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia zdecydowana większość podmiotów wykonujących działalność leczniczą udostępnia wszystkim swoim pracownikom komputery (90 proc.), jednak wykorzystanie systemów pozwalających na prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) jest zależne od typu podmiotu. O ile ponad 80 proc. szpitali dysponuje takimi rozwiązaniami, o tyle w przypadku placówek podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jest to około dwie trzecie. Co więcej, ponad 80 proc. wszystkich badanych placówek nie wdrożyło rozwiązań „przeznaczonych dla innych podmiotów leczniczych” – oznacza to, że możliwość wymiany danych np. między szpitalami a gabinetami lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) jest ograniczona. Ponadto efektywne wykorzystanie EDM nie jest powszechne: repozytoria umożliwiające przeszukiwanie baz danych posiada 55 proc. szpitali i mniej niż połowa przychodni specjalistycznych i gabinetów POZ. Jednocześnie dwie trzecie wszystkich podmiotów udostępnia dokumentację medyczną innym świadczeniodawcom w formie wydruków, a nieco ponad jedna czwarta – w formie fizycznych nośników danych, jak pendrive czy płyta CD; jedynie 7 proc. placówek korzysta w tym celu z systemów teleinformatycznych. Inwestycje w zakresie prowadzenie EDM planowało dwie trzecie badanych przez CSIOZ szpitali i jedynie około jednej trzeciej innych badanych placówek.”
„Kluczowe z perspektywy zarządzania systemem ochrony zdrowia w warunkach epidemii okazały się wdrożenia e-recept i e-zwolnień, pozwalające na zdalną realizację podstawowych potrzeb pacjentów. Wiosną 2020 r. nadal jednak nie były gotowe systemy pozwalające na wydawanie elektronicznych skierowań i zarządzanie elektroniczną dokumentacją medyczną pacjentów. Ta ostatnia funkcjonalność ma szczególne znaczenie z perspektywy efektywności systemu ochrony zdrowia. O ile wydawanie cyfrowych recept, zwolnień czy skierowań zwiększa wygodę pacjentów i świadczeniodawców, a także pozwala na skuteczniejszą kontrolę ewentualnych nadużyć, o tyle centralizacja dokumentacji medycznej umożliwia efektywne leczenie m.in. poprzez dostęp lekarzy do historii pacjenta czy wiedzy o przyjmowanych lekach. EDM pozwala ograniczyć marnotrawstwo zasobów, wynikające np. z wielokrotnego wykonywania tych samych badań.”
„Państwowa Inspekcja Sanitarna to instytucja, która przez lata była zaniedbana zarówno pod względem finansowym, jak i organizacyjnym. Mimo że w 2019 r. przyspieszyły prace nad jej reformą, istniejące zapóźnienia fizycznie nie mogły być nadrobione w ciągu kilku miesięcy, między przyjęciem zmian legislacyjnych zakładających centralizację sanepidów a początkiem epidemii. Ponadto pomimo newralgicznego charakteru Państwowej Inspekcji Sanitarnej i piętrzących się problemów logistycznych i organizacyjnych, przekładających się na nieefektywności w całym systemie ochrony zdrowia, aż do jesieni 2020 r. nie zostały w tym obszarze przewidziane dodatkowe zasoby finansowe, ludzkie i organizacyjne mogące usprawnić funkcjonowanie systemów. W praktyce, w wielu przypadkach działania racjonalizatorskie, porządkujące dane i pracę systemów, wykonywali wolontariusze pracujący na rzecz poszczególnych powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych.”
„Cyfryzacja systemu ochrony zdrowia cierpi z powodu zaniechań i zapóźnieni legislacyjnych. Pomimo wieloletnich publicznych dyskusji nad potrzebami w zakresie ponownego wykorzystania danych z państwowych rejestrów, w sierpniu 2020 r. nadal nie istniały ramy prawne, w formie ustawy o otwartych danych i ponownym wykorzystaniu informacji sektora publicznego – Ministerstwo Cyfryzacji wciąż było na etapie konsultacji publicznych jej projektu”.
Zarządzanie przepływem informacji w systemie ochrony zdrowia jest zadaniem w oczywisty sposób bardzo skomplikowanym i wymagającym zapewnienia właściwych zasobów instytucjom, które się tym zajmują. Aby było skuteczne niezbędne jest w tym obszarze konsekwentne przywództwo, opierające swoje działania na kompleksowej strategii i właściwie angażujące poszczególnych interesariuszy. Biorąc pod uwagę wyzwania strukturalne, dotyczące m.in. ograniczonych kompetencji cyfrowych wśród części pacjentów i zapóźnień technologicznych części placówek i funkcjonujących systemów teleinformatycznych, wydaje się, że rola państwa w tym obszarze pozostanie kluczowa, a cyfryzacja ochrony zdrowia powinna opierać się na silnych instytucjach publicznych.
Czy w ochronie zdrowia centralizacja jest korzystniejsza niż decentralizacja?
„W ocenie ekspertów międzynarodowych, decentralizacja powinna być traktowana jako płynny proces, a nie sztywna struktura zarządcza: w sytuacji, gdy zmieniają się cele i potrzeby systemu, należy dostosowywać działania, również – jeśli to uzasadnione – w kierunku re-centralizacji. Podobnie analizując kontekst walki z epidemią w Polsce, nie można jednoznacznie wskazać jednego kierunku reorganizacji systemu – problemy, które wystąpiły, miały swoje źródło raczej w niedostatecznej koordynacji między poszczególnymi instytucjami i interesariuszami, a także niedostatkach samych instytucji”.
„Proces reorganizacji Państwowej Inspekcji Sanitarnej rozpoczął się nowelizacją ustawy, która weszła w życie 15 marca 2020 r. Odbyło się to niezależnie od sytuacji epidemicznej – prace nad ustawą toczyły się od 2016 r. Główne założenie „pionizacji” polegało na przekazaniu kontroli nad organami sanepidu z samorządów do administracji zespolonej, tj. wojewodów (przede wszystkim w zakresie powoływania kierownictwa powiatowych i wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych). Najważniejsze argumenty za reformą, sformułowane w uzasadnieniu do ustawy, dotyczyły poprawy nadzoru nad zdrowiem publicznym i możliwości szybkiego podejmowania decyzji oraz skutecznej koordynacji działań w sytuacjach kryzysowych. (….)
W założeniu reforma powinna była być czynnikiem usprawniającym działanie Państwowej Inspekcji Sanitarnej właśnie w obliczu zagrożenia epidemicznego tej skali. Nie było jednak czasu na wdrożenie reorganizacji struktur ani ujednolicenie procedur np. w zakresie przepływu informacji i komunikacji publicznej. W praktyce konieczność podejmowania szybkich działań w szerokim zakresie odpowiedzialności sprawiła, że zarządzanie kryzysowe stało się nie tylko przedmiotem działania sanepidu, ale też jego wewnętrzną sytuacją. Abstrahując od zbiegu okoliczności, można przyjąć, że działania centralizujące były uzasadnione i celowe. Zarzutem mogłaby być jedynie długość procesu legislacyjnego, m.in. w wyniku której sanepid nie był właściwie przygotowany do walki z epidemią.”
„O ile można zakładać, że władze samorządowe powinny być lepiej zorientowane w potrzebach swoich populacji (co samo w sobie nie jest oczywiste), o tyle trudno ocenić, na ile są one w stanie równie skutecznie prowadzić odpowiednie działania. Jednocześnie kluczowa rola Narodowego Funduszu Zdrowia w centralnej dystrybucji środków na świadczenia zdrowotne może być wiązana z kompetencjami w zakresie identyfikowania nierówności i podejmowania na tej podstawie decyzji co do właściwej alokacji, przekładającej się na kreowanie polityki zdrowotnej na danym terenie.”
Analiza doświadczeń innych krajów europejskich nie przynosi jednoznacznych wniosków co do przełożenia działań decentralizacyjnych w ochronie zdrowia na określone efekty polityk zdrowotnych (...) Wiąże się to z szerszym kontekstem odpowiedzialności organów samorządowych, oczekiwań wobec nich ze strony obywateli i tego, na ile ich potrzeby są zaspakajane. Jednocześnie podejmowanie działań re-centralizacyjnych może mieć miejsce wówczas, gdy do głosu dochodzą nieefektywności (wynikające np. z nadmiernej biurokracji) czy rosną regionalne nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej (np. ze względu na nierównomierną dystrybucję zasobów finansowych czy ludzkich). W Polsce mamy do czynienia z oboma wspomnianymi problemami.
Czy sektor prywatny zarządza zasobami skuteczniej od sektora publicznego?
„(…) Istnieje charakterystyczny dualizm, jeśli chodzi o realizację usług zdrowotnych. O ile podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna opieka specjalistyczna są domeną placówek komercyjnych, o tyle w przypadku opieki wysokospecjalistycznej w warunkach szpitalnych, w tym wysokokosztowych zabiegów inwazyjnych, dominują podmioty publiczne.”
„W kontekście epidemii forma własności placówek wydaje się drugorzędna względem kluczowych czynników zarządzania systemem: prawodawstwa i finansowania. Decyzje wojewodów o przekształcaniu publicznych szpitali w placówki jednoimienne były podejmowane na mocy ustawy „covidowej” i formalnie nie musiały być konsultowane z ich kierownictwem.”
„Ustawa „covidowa”, poprzez nowelizację ustawy o działalności leczniczej, wprowadziła możliwość przekształcania własnościowego placówek mających ujemny wynik finansowy. (…) W warunkach „drugiej fali” epidemii możliwe przekształcenia własnościowe będą prawdopodobnie odkładane na kolejne lata, podobnie jak funkcjonujące na poziomie ogólnych założeń plany racjonalizacji liczby szpitali w Polsce. Zakładając, że rok 2021 przyniesie wygaszenie epidemii COVID-19, działania w tym obszarze mogłyby być realizowane w kolejnych latach, przed planowanymi na 2023 r. wyborami parlamentarnymi”.
Dotychczasowe doświadczenia nie wskazują jednoznacznie wyższości „publicznej” bądź „prywatnej” służby zdrowia. Wysoka efektywność instytucji oraz dostępność leczenia jest możliwa w systemie, który obejmuje zarówno podmioty publiczne, jak i prywatne. Z kolei działania przekształceniowe, polegające m.in. na komercjalizacji działalności Samodzielnych Publicznych Zespołów Opieki Zdrowotnej (SPZOZ), dawały różnorodne rezultaty. Większą rolę od formy właścicielskiej placówek odgrywa koordynacja działań różnych podmiotów w ramach systemu i uszczelnienie nadzoru publicznego nad zakładami ochrony zdrowia, co obecnie szwankuje.
Jak ulepszyć jakość usług medycznych?
„Niska jakość usług zdrowotnych w najbardziej drastycznych przypadkach przekłada się na wyższą śmiertelność. Jednym ze wskaźników, jakiego używa się przy porównywaniu wydolności krajowych systemów ochrony zdrowia, jest zrelatywizowana śmiertelność z powodów, którym można zapobiec, lub na w pełni uleczalne choroby. W obu tych przypadkach Polska wypada bardzo źle. Jak wskazują dane Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju z 2017 r., na 100 tys. obywateli 169 umierało z niedostatku profilaktyki (przy średniej 133 dla krajów OECD), co daje nam ósmą pozycję od końca. Z kolei śmiertelność z wyleczalnych chorób wyniosła 99 na 100 tys. obywateli (wobec średnio 75 osobach w OECD). Nie budzi to zdziwienia w kontekście zbyt słabego nacisku na profilaktykę. Przykładem na to jest skuteczność leczenia onkologicznego, wyznaczana m.in. przez stadium raka, w którym przeprowadzono pierwszą diagnostykę. Jedynie 41,3 proc. przypadków raka piersi jest wykrywanych w Polsce we wczesnym stadium, co daje nam niechlubną przedostatnią pozycję (w krajach OECD jest to 51,5 proc. przypadków).”
„Od 2008 r. funkcjonuje system akredytacji szpitali przyznawanych przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJOZ), które może stwierdzić, czy dana placówka spełnia wymagane standardy. Lista takich placówek jest dostępna na stronie internetowej CMJOZ. Akredytacja stanowi dodatkową gwarancję bezpieczeństwa dla hospitalizowanego pacjenta, jednak nie jest obowiązkowa i nie przesądza o sposobie funkcjonowania instytucji, trudno więc traktować ją jako instrument presji na jakość. Nie jest także znana wśród pacjentów, w związku z czym jej wartość marketingowa dla placówki szpitalnej nie jest zbyt wysoka”.
„Trwają prace nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia – od 2017 r. pozostaje ona w konsultacjach, jednak minister Adam Niedzielski zapowiedział już podtrzymanie części jej rozwiązań. Obejmują one m.in. system no-fault w ocenie błędów medycznych (bez orzekania o winie – FPK), zwiększenie roli akredytacji, monitorowanie zdarzeń niepożądanych, monitorowanie wskaźników jakości ochrony zdrowia oraz powstanie Agencji do Spraw Jakości Opieki Zdrowotnej i Bezpieczeństwa Pacjenta. Kierunki te odpowiadają na problemy związane z niską jakością usług zdrowotnych i zostały pozytywnie ocenione w pierwszym etapie konsultacji przez część środowiska lekarskiego”.
Jakość usług zdrowotnych nie stanowiła podstawowego przedmiotu troski dla decydentów, mimo że jest dla pacjentów podstawowym punktem odniesienia – osobiste doświadczenia obywateli z procesu leczenia przekładają się później na ich postawy względem pracowników medycznych oraz decyzji polityków o organizacji systemu. By podnieść jakość, niezbędne jest postawienie jej w centrum polityki zdrowotnej, zarówno odnosząc się do niej komunikacyjnie i legislacyjnie, jak i przez daleko idące upodmiotowienie pacjentów. Bardzo ważnym krokiem jest podjęcie systematycznej ewaluacji usług zdrowotnych oraz szybkie wdrożenie wynikających z niej rekomendacji. Wąskim gardłem działań na polu jakości pozostaje finansowanie ochrony zdrowia – bez podniesienia nakładów nie będzie możliwe podniesienie jakości, choćby ze względu na brakującą kadrę medyczną i niewystarczającą infrastrukturę leczniczą.