- Wina nieumyślna oznacza niezachowanie wymaganej ostrożności, a więc jednak błąd. Choć lekarz absolutnie nie powinien trafiać za to do więzienia, to trzeba rozważyć także prawo pacjenta do zadośćuczynienia - mówi w rozmowie z DGP Marcin Bogdanowicz, adwokat z Kancelarii Prawa Prywatnego i Medycznego w Warszawie, współautor bloga PrawnicyLekarzom.pl
Czy potrzebna jest tarcza prawna dla osób wykonujących zawody medyczne na czas epidemii? Co się powinno w niej znaleźć?
Pojęcie tarczy prawnej sugeruje zbiór dodatkowych przepisów obliczonych na ochronę danej grupy. W przypadku osób wykonujących zawody medyczne, poza nowością w postaci tzw. systemu no-fault, potrzebne jest raczej dalsze doprecyzowywanie istniejących norm prawnych. Pewność prawa, a więc i jego jednoznaczność, jest filarem bezpieczeństwa medyków, i o to należy zadbać.
Czy w obecnej sytuacji należałoby wyłączyć odpowiedzialność medyków za ewentualne błędy?
Jestem zwolennikiem ograniczenia odpowiedzialności karnej za błędy popełnione nieumyślnie. System no-fault jest postulatem środowiska lekarskiego od dłuższego czasu. Oznacza niekaranie w sytuacjach, w których lekarz nie zachował dostatecznej ostrożności, choć powinien był przewidzieć konsekwencje swego działania. Taki system daje medykom poczucie bezpieczeństwa przy wykonywaniu zawodu, a pamiętajmy, że już teraz istotną część czasu poświęcają na zabezpieczanie się przed odpowiedzialnością przez zlecanie większej liczby badań i dodatkowe wpisy w dokumentacji. Tę energię mogliby poświęcić na leczenie. Pamiętajmy, że system no-fault nie ogranicza odpowiedzialności karnej za przestępstwa umyślne ani odpowiedzialności cywilnej. Lekarze świadomie działający nieostrożnie nadal ponosiliby karę, a prawo pokrzywdzonych do renty i zadośćuczynienia pozostałoby nienaruszone. Medyków chroni zaś obowiązkowa polisa OC. System no-fault jest formą klauzuli dobrego samarytanina, o której mówi się obecnie.
Na czym polega to rozwiązanie?
To pojęcie wywodzi się z systemów prawa anglosaskiego, ale występuje także w systemach kontynentalnych. Klauzule tego typu obowiązują np. w Kanadzie, Niemczech i Irlandii. Chodzi o zachęcenie ludzi do pomagania innym w nagłych sytuacjach przez ograniczenie ich odpowiedzialności w razie błędu. Dobrym przykładem jest regulacja kanadyjskiej prowincji Ontario, gdzie udzielający pomocy nie odpowiada za zaniedbania, chyba że zostanie wykazane, że były one rażące. Klauzula może mieć różną formę, wyłączając odpowiedzialność na polu karnym lub karnym i cywilnym.
Klauzula dobrego samarytanina znacząco poprawia warunki pracy lekarzy i zmniejsza ilość czasu poświęcanego na zabezpieczanie się przed odpowiedzialnością karną. Można natomiast dyskutować, czy należy ją rozszerzać także na odpowiedzialność cywilną. Pamiętajmy, że wina nieumyślna oznacza niezachowanie wymaganej ostrożności, a więc jednak błąd. Choć lekarz absolutnie nie powinien trafiać za to do więzienia, to trzeba rozważyć także prawo pacjenta do zadośćuczynienia i pokrycia kosztów leczenia. Pamiętajmy, że z jednej strony lekarze i szpitale mają polisy ubezpieczenia OC, a z drugiej strony konsekwencje nawet nieumyślnych błędów potrafią być daleko idące, zwłaszcza np. w położnictwie. Można tu rozważać np. przejęcie odpowiedzialności przez państwo (w przypadku pierwszej pomocy jest tak w Niemczech) albo inną formę jej ograniczenia jako formę ważenia interesów społecznych.
Wydaje się, że w czasie pandemii lekarze często stawiani są w sytuacjach, w których nie czują się pewnie. Przykładowo – część jest poniekąd zmuszana do eksperymentowania, czyli stosowania nie do końca sprawdzonych terapii. Czy może im w obecnym stanie prawnym coś w związku z tym grozić? A może nie jest to wcale szczególna sytuacja w medycynie, która by wymagała odrębnych regulacji?
W zakresie medycyny jestem laikiem, ale trudność w leczeniu COVID-19 dostrzegam w całkowitej nowości tej choroby. Wiedza medyczna jest jednak błyskawicznie poszerzana. W tej chwili trudności może przysparzać rozgraniczenie, co jest eksperymentem leczniczym, a co terapią opartą na wiedzy medycznej. Zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty eksperyment opiera się na metodach nowych lub tylko częściowo wypróbowanych. Nie zawsze łatwo jest odróżnić wiedzę ugruntowaną od częściowo wypróbowanej, ale wydaje mi się, że co do podstawowych metod leczenia COVID-19 lekarze są już zgodni. Mogą natomiast pojawić się błędy co do tego, czy nowsze leczenie można stosować bez procedury właściwej dla eksperymentu.
W mojej ocenie obecna sytuacja wymaga nie tyle zmian w przepisach, ile sprawnie funkcjonującego systemu. Trudno sobie wyobrazić prowadzenie eksperymentów zupełnie bez kontroli, jednak w tym przypadku biurokracja nie powinna spowalniać postępu. Przypomnę też, że w przypadkach niecierpiących zwłoki, gdy chodzi o ratowanie życia, terapia eksperymentalna jest możliwa bez zgody pacjenta.
Innym dyskusyjnym przykładem jest poszerzanie uprawnień rezydentów, by zwiększyć liczbę lekarzy mogących samodzielnie udzielać świadczeń, dyżurować. Tym samym rośnie ich odpowiedzialność. Z czym powinni się liczyć i jak mogą zabezpieczyć się pod względem prawnym?
Sytuacja rezydentów rzeczywiście jest trudna, bo wysyłani są de facto do samodzielnej pracy, często nie będąc na to gotowi. W przypadku dyżurów zgodę musi wyrazić kierownik specjalizacji, a gdy deleguje się ich na inny oddział, funkcję kierownika przejmuje specjalista z tego oddziału. Jednak przepisy bywają traktowane instrumentalnie w celu obsadzenia dyżurów. Rozpatrywałem taki przypadek w praktyce. Doszliśmy z kolegami do wniosku, że odpowiedzialność ciąży przede wszystkim na kierowniku specjalizacji, który dopuszcza nieprzygotowanego lekarza do samodzielnego dyżurowania. Sam rezydent będzie odpowiadał za błędy w tym, co zdecydowanie powinien już umieć. Będą też sytuacje graniczne, gdzie odpowiedzialność kierownika i rezydenta będzie się mieszała.
Rezydenci są niestety stawiani między młotem a kowadłem. Zgodnie z art. 100 par. 1 kodeksu pracy powinni odmówić wykonania polecenia, które jest niezgodne z prawem – a takim jest nakaz robienia rzeczy, w których nie są kompetentni. Jednak w praktyce wiedzą, że mogą ich za to spotkać nieprzyjemności, utrudnienia w dokończeniu specjalizacji, ze zwolnieniem dyscyplinarnym włącznie. Co z tego, że niesłusznym, skoro sąd przyzna im rację dopiero po dwóch, trzech latach?
Rezydenci powinni chronić się, rzetelnie oceniając własne umiejętności. Jeśli nie czują się w czymś pewnie, powinni zasięgać konsultacji, a jeśli jest niemożliwa – odnotować to w dokumentacji medycznej. W dokumentacji powinni zapisywać wszystko, co ma wpływ na jakość udzielanych przez nich świadczeń, a więc także brak możliwości konsultacji ze specjalistą, braki sprzętowe, organizacyjne itd. Jeśli jednak chodzi o ochronę swych praw w ramach placówki, zdecydowanie lepiej zorganizować się przynajmniej w kilka, kilkanaście osób i pertraktować z dyrekcją. To zdecydowanie lepsze niż otwarta wojna na przepisy, która zawsze jest trudna do wygrania – i najczęściej okupiona stratami.
Podobnie jest z lekarzami oddelegowywanymi do zwalczania epidemii na podstawie przepisów ustawy o zapobieganiu chorobom zakaźnym. Też nie zawsze trafiają tam, gdzie czują się pewnie, nie zawsze są to zadania na miarę ich kompetencji. Można się spodziewać, że może się również zdarzyć „oddelegowywania do respiratorów”, których obsługa nie jest tak prosta, jak niektórzy sobie wyobrażają. Co mogą zrobić, jak się ochronić na wypadek ewentualnych błędów?
Jeśli lekarz znalazł się już w takiej sytuacji, może zrobić dwie rzeczy – działać najlepiej, jak umie, i pilnować dokumentacji medycznej. To w dokumentacji powinien odnotować wszystkie dane mające wpływ na skuteczność leczenia – w tym np. braki sprzętowe i w lekach, brak możliwości konsultacji, także swój stan psychofizyczny, jeśli pracuje ponad siły. Trzeba pamiętać, że żaden lekarz nie jest alfą i omegą. Nie bez przyczyny specjalizacja trwa niemal tyle co studia. Powinien dać z siebie wszystko, ale nikt nie rozliczy np. okulisty za nieznajomość wentylacji mechanicznej. Dotychczasowe doświadczenie lekarza z pewnością będzie wzięte pod uwagę przy ocenianiu jego odpowiedzialności, podobnie jak wyjątkowa sytuacja, w której się znajdujemy.
Kolejne zagrożenia – związane z niewydolnością systemu: niedobór personelu i niedopilnowanie pacjenta, konieczność selekcji, kogo ratować w pierwszej kolejności, a co za tym idzie – podejmowanie arbitralnych decyzji brzemiennych w skutki, czy przepełnione oddziały i karetki kursujące godzinami pomiędzy szpitalami. Wszystkie te sytuacje mogą skończyć się tragicznie dla pacjentów i pewnie ich rodziny mogłyby się domagać pociągnięcia winnych do odpowiedzialności. Czy nie należałoby zabezpieczyć przed tym pracowników systemu?
Nie zgodzę się ze słowem „arbitralnych”, bo lekarz takich decyzji nie podejmuje. Etyka i ustawa nakazują mu działać wedle wiedzy i kryteriów medycznych, i tylko takie powinny być stosowane w razie konieczności wyboru między pacjentami. Pamiętajmy, że lekarz lub placówka medyczna odpowiadają za to, czego są winni. Wina oznacza naganne społecznie zachowanie, coś niezgodnego z przyjętymi regułami postępowania. Jeśli ktoś jest postawiony pod ścianą przez okoliczności i dokonuje wyboru opartego na kryteriach medycznych – nie można mówić o winie.
Moim zdaniem obecne przepisy są wystarczające, by zabezpieczyć medyków. Człowiek nie może zostać uznany za winnego rzeczy od niego niezależnych. Nie oznacza to jednak, że nie pojawią się liczne sprawy – można zrozumieć także rozgoryczone rodziny pokrzywdzonych, a prawo do sądu przysługuje każdemu. Widzę tu ważną rolę prokuratorów, pełnomocników oraz mediów, którzy – każdy na swój sposób – powinni przyczyniać się do powszechnego zrozumienia obecnej sytuacji i trudności, z którymi borykają się medycy.
Można się jednak spotkać z opiniami, że w takich sytuacjach prokurator zadowala się ukaraniem jednej osoby – najczęściej tej, która „jako ostatnia dotknęła pacjenta” – więc, jeśli znajdzie lekarza, który popełnił błąd, nie docieka już, co go spowodowało, że czasem są to zaniedbania systemowe. Czy – zakładając, że w tej chwili system walki z epidemią jest raczej prowizoryczny – należałoby szczególnie chronić osoby w nim pracujące?
Zdecydowanie nie jest regułą oskarżanie lekarza, który ostatni leczył pacjenta. Prokuratura winnego błędu musi ustalić przez opinie biegłych lekarzy, wynika to z przepisów. Ci zaś zazwyczaj znają temat i widzą, gdzie był błąd. Inna sprawa, że biegli nie zawsze zwracają uwagę na okoliczności towarzyszące. Jeżeli błąd jest wynikiem złej organizacji pracy w oddziale, lekarz, który go popełnił, i tak może zostać wskazany przez biegłych i oskarżony. Jednak sąd, oceniając winę, powinien zwrócić uwagę na okoliczności towarzyszące, które mogą wykluczać lub znacząco umniejszać odpowiedzialność. Przykładem takiej sytuacji jest lekarz SOR, który popełnia błąd, będąc na dyżurze sam i mając 140 pacjentów w ciągu 12 godzin, w tym kilka karetek z wypadków. Błąd jest faktem, ale czy dało się go nie popełnić?
Moim zdaniem obecne przepisy są wystarczające, by zabezpieczyć medyków. Człowiek nie może zostać uznany za winnego rzeczy od niego niezależnych
