Młody lekarz nie musi być mistrzem Formuły I. Ma mieć podstawy i umieć je zastosować. Reszty nauczy się w boju
Ze Zbigniewem Gaciongiem rozmawia Mira Suchodolska
Dyrektorzy szpitali i starsi lekarze narzekają, że młodzi nie bardzo się sprawdzają w kryzysowej sytuacji, boją się koronawirusa, uciekają na L4 lub opiekę nad dziećmi. Może ich źle kształcimy, nie uczymy, że bycie lekarzem nie polega tylko na tym, żeby wiedzieć, gdzie jest i jak działa wątroba.
Osobiście wychodzę z założenia, że ta pandemia trafiła się lekarzom jako szansa udowodnienia, że się nadają do tego zawodu. Jak żołnierze, którzy się szkolą, a wreszcie przychodzi moment, że mogą udowodnić, że nie na darmo brali żołd. Ostatnio widziałem mem, który mi się bardzo spodobał: młody medyk trzyma tablicę z napisem: Nie jestem bohaterem, to moja praca. Na tym właśnie polega robota lekarza, żeby opiekował się chorymi, także na COVID-19, chorobę bardzo zakaźną, ale nie najgroźniejszą, jaka może się przytrafić. I nie ma w tym żadnego bohaterstwa, jak o nim słyszę, to czuję się zażenowany. Stosujmy właściwą miarę do skali ryzyka. A czy faktycznie ci młodzi uciekali od zagrożenia? Mogę się odnieść tylko do szpitala, w którym pracuję i gdzie nie zauważyłem takiego zjawiska. Może jest tak, że media częściej i chętniej będą kolportowały informacje o tym, że ktoś zdezerterował, niż o tym, że robił, co do niego należało.
Ja nie powtarzam historii przeczytanych na portalach, tylko cytuję lekarzy.
W moim szpitalu na tzw. izbie covidowej, gdzie jest największe ryzyko zakażenia, pracują prawie wyłącznie rezydenci. I prawdą jest – wciąż to powtarzam moim kolegom – że w szpitalu nie ma skutecznej strategii chroniącej przed złapaniem tego świństwa. To jest możliwe w placówkach zakaźnych czy w szpitalach jednoimiennych, które są przygotowane na to, że każdy pacjent, który tam wchodzi, jest zakażony, więc personel od samego początku jest odpowiednio chroniony. W takim szpitalu jak nasz trzeba na własną rękę przygotowywać procedury – izolację pacjentów, środki ochrony osobistej. Staraliśmy się, ale to nas nie uchroniło przed zakażeniem. Kilkanaście osób z personelu zostało wyłączonych, musieliśmy na dwa tygodnie zamknąć oddział. I nie ma w tym nic dziwnego, każdy pracownik medyczny jest o wiele bardziej narażony na zakażenie tym czy innym patogenem niż statystyczny obywatel, bo jest większe ryzyko, że się z nim zetknie...
Więc może nic dziwnego, że te młode kadry, formowane w sytych czasach, boją się o siebie bardziej niż weterani kształceni w czasach PRL-u, kiedy brakowało leków, sprzętu, za to było zaufanie pacjentów do lekarzy.
Zgadzam się, że system nauczania lekarzy wymaga zmiany, ale trzeba pamiętać, że ich kształcenie znajduje się na liście zawodów regulowanych. A to oznacza, że największy wpływ na to, czego ich uczymy, w jakim wymiarze, zależy od resortu zdrowia, który to określa. On także reguluje to, ile godzin zajęć praktycznych powinien mieć przyszły medyk, ile seminariów czy wykładów. Uczelnia może to w jakimś stopniu modyfikować, dokładając np. godziny zajęciowe, ale jest to trudne z co najmniej dwóch powodów. Pierwszy to finanse. Według zgrubnych szacunków kształcenie przyszłego lekarza kosztuje ok. 40 tys. zł rocznie, przy czym dotacje resortów nauki i zdrowia nie pokrywają tego w całości. Każda uczelnia musi dokładać do tego z innych źródeł, np. z grantów, czyli środków z konkursów, jakie dostaje na projekty naukowe. To także pieniądze, jakie zarabiają naukowcy, świadcząc usługi, np. pisząc ekspertyzy, lub zyski naszej spółki medycznej, których część także jest przeznaczana na dydaktykę. Jakoś to się spina, ale kołdra jest krótka... To jeden kłopot. Drugi polega na tym, że studenci medycyny i tak są już bardzo przeciążeni, zwłaszcza ci, którzy mają bloki kliniczne, naprawdę trudno byłoby coś tam jeszcze wcisnąć. Trzeba by było zmienić całość podejścia i programy.
W jaki sposób sprawić, żeby studenci medycyny zamienili się w dobrych lekarzy?
To trudne, ale nie niemożliwe. Mam seminarium, na którym staram się przekazywać taką wiedzę, ale zdaję sobie sprawę, że to za mało. Tego się nie da nauczyć na salach wykładowych. Jak Małyszowi nie szło, to jego trener nie mówił mu: Adaś, usiądź sobie na trybunach, popatrz, jak ja skaczę. Mówił skacz, chłopaku, najlepiej jak potrafisz, ja ci pomogę radą i przykładem. Idealnie by było, gdyby młodzi adepci zawodu mogli skakać na głęboką wodę pod okiem doświadczonych trenerów, którzy byliby dla nich wzorem, którym by ufali. To najlepiej działa. Proszę zauważyć, że kiedy na Wyspach Brytyjskich wybuchła zaraza koronawirusa, błyskawicznie zgłosiło się 3,5 tys. ochotników – emerytowanych lekarzy. Oni byli przykładem dla młodych, jak należy wykonywać tę pracę. Często rozmawiam ze swoimi brytyjskimi kolegami. To, co oni przeżyli, nas nie dosięgnęło nawet w jednej trzeciej. Nasze szpitale covidowe są puste (i oby tak zostało), ale tym bardziej smucą przypadki, kiedy lekarze odchodzą od łóżek, gdyż boją się o siebie. Jeszcze raz powtórzę: taka robota.
Wróćmy do formowania kadry medycznej. Rekrutacja odbywa się u nas na podstawie konkursu świadectw, a przecież nie każdy prymus może zostać dobrym lekarzem. Potrzeba czegoś więcej. Mnie bardziej przekonuje system anglosaski, gdzie poza wynikami w nauce o przyjęciu na studia medyczne decyduje rozmowa i osobowość aplikanta.
Nasz system kształcenia lekarzy jest kopią niemieckiego, do którego mam mnóstwo zastrzeżeń. Ale ten, który obowiązuje w Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych, także nie jest idealny. Jakiś czas temu pracowałem na Uniwersytecie Południowej Kalifornii w Los Angeles, gdzie z dziekanem ds. studenckich prowadziliśmy dyskusje na temat sensu takich interview. W końcu z nich zrezygnowali, bo każdy kandydat przygotowywał się do spotkania, zasięgał rad ekspertów – jak się ubrać, jak uczesać, jak usiąść przed komisją. I w jaki sposób odpowiadać. Najważniejsze pytanie brzmiało: dlaczego chcesz zostać lekarzem. Najczęstsza odpowiedź: bo chcę pomagać ludziom. Szach i mat. W Polsce także była taka praktyka jakiś czas temu, w Krakowie. I także od niej odeszli, bo okazała się fikcją i koszmarem. Bo na ile można poznać chętnych, jeśli na studia aplikuje np. tysiąc osób? Nikt nie da rady, żadna komisja.
ikona lupy />
Dziennik Gazeta Prawna
W systemie anglosaskim jest coś więcej – kandydat musi napisać esej o tematyce humanistycznej oraz przygotować krótką autoprezentację, z której można wywnioskować, kim jest i czy się nadaje.
Te eseje i autoprezentacje, zwłaszcza dziś, w czasach internetu, także mogą być napisane ze wspomaganiem. Ale prawda jest taka, że w najlepszych uczelniach medycznych na interview zaprasza się wybrane osoby, które naprawdę mają czym się pochwalić – wynikami w nauce, uczestnictwem w olimpiadach, wolontariatem. I dopiero wtedy, jeśli już zrobimy taki odsiew, rozmowa kwalifikacyjna ma sens.
W Polsce przyjmujemy na studia medyczne dzieciaki, 18-latki po maturze. W USA wymaga się, aby kandydaci na studia medyczne mieli zaliczone cztery lata tak zwanego pre-med.
Kandydaci na studia medyczne w USA mają za sobą college, który daje im podstawową wiedzę pozwalającą studiować medycynę. Są ukierunkowani, dlatego od razu przechodzą od teorii do zajęć praktycznych. Jednak także tam trwa dyskusja, jak skrócić czas kształcenia lekarzy, bo ich brakuje, a tu cztery lata college’u plus przynajmniej tyle samo studiów medycznych. Może więc tę medycynę ograniczyć do trzech lat?
U nas kolejne ekipy rządzące starają się skrócić czas studiów lekarskich jeszcze bardziej.
Faktem jest, że wyższe szkolnictwo medyczne padło ofiarą dwóch reform. Pierwsza odbyła się za czasów pani minister Ewa Kopacz, a polegała na likwidacji stażu podyplomowego, który został zastąpiony praktyczną nauką zawodu na szóstym roku studiów lekarskich. Potem na stanowisku szefa resortu zdrowia nastał Konstanty Radziwiłł, który przywrócił staż, ale nie zmienił ram programowych, więc nadal na szóstym roku medycyny mamy coś w rodzaju stażu, a po skończeniu studiów drugi. Mało tego! Brakuje lekarzy rodzinnych, którzy powinni być opoką naszego systemu ochrony zdrowia. Z jakiegoś nieznanego mi powodu chętni na tę specjalizację muszą odbyć staż, który jest powieleniem dwóch poprzednich. To irracjonalne, to nie powinno tak być.
A jak?
Trzeba się zastanowić, co powinien umieć absolwent studiów medycznych, żeby dostać prawo do wykonywania zawodu. Dyplom powinien być niczym prawo jazdy: ten człowiek nie jest mistrzem Formuły I, ale nabył pewne umiejętności, które zaświadczamy certyfikatem. Dlatego placówka, która go zatrudni, będzie pewna, że delikwent potrafi przeprowadzić wywiad, zbadać pacjenta, zaordynować mu leki, a jeszcze będzie wiedział, gdzie zajrzeć, aby sprawdzić, jakie mogą spowodować skutki uboczne. Młody lekarz nie musi, nie powinien nawet być superspecjalistą od wszystkiego. Ma mieć podstawy i umieć je zastosować. Reszty się nauczy w boju. Ale tak nie jest. I to jest nasza, nauczycieli, wina.
Jesteście zbyt wymagający?
Zbyt łaskawi, za bardzo liberalni. Działa to tak: jak chłopak czy dziewczyna przeszli już przez pierwsze trzy lata medycyny, to będziemy ludźmi, przepuścimy dalej. Oczywiście jest jeszcze ostateczny egzamin lekarski, ostatni wentyl bezpieczeństwa, czyli LEK. Ale z nim jest trochę jak ze współczesną maturą – wszyscy zdają. Choć stopień zdawalności także nie jest dobrym miernikiem jakości dyplomu lekarskiego. Proszę zgadnąć, ilu studentów w Wielkiej Brytanii czy w Stanach Zjednoczonych broni swój lekarski dyplom?
Połowa?
Prawie 100 proc. Odpadają pojedyncze przypadki, głownie z powodów losowych – choroby w rodzinie albo coś w tym rodzaju. Właśnie selekcja na wejściu sprawia, że jeśli ktoś już się dostał na medycynę, to ją kończy. W naszej sytuacji, kiedy mamy konkurs świadectw i nie jesteśmy w stanie przeegzaminować każdego kandydata, musimy pracować z tymi, którzy się nam dostaną. Powinniśmy także wziąć pod uwagę statystykę – w każdym społeczeństwie jest garstka wybitnych, morze przeciętnych i ocean słabych. Chcąc kształcić jak najwięcej lekarzy, bo ich nam bardzo brakuje, szerzej otwieramy bramkę, przez którą wchodzi większa liczba przeciętniaków. Co nie jest takie złe, bo nie każdy lekarz musi być wybitny, wystarczy, że będzie dobrym fachowcem, solidnym rzemieślnikiem. I to jest rola uczelni medycznych, żeby takich fachowców wyszkolić.
Pańscy studenci to przeciętniacy?
Nie, może nie są idealni, ale są inteligentni. W każdym razie na tyle, że jeśli będą wiedzieli, że coś muszą zrobić, czegoś się nauczyć, to to zrobią. Kłopoty zaczynają się później i nawet nie chodzi o to, że starzy nie chcą uczyć młodziaków, ale że np. sześciu adeptów na jednego mistrza, czyli asystenta, to za wiele. Tak nie da się pracować, przekazywać wiedzy praktycznej i umiejętności.
Idealny jest model mistrz – uczeń.
Problem polega na tym, że w medycznym świecie bardzo trudno załapać się na układ mentorski. Taki mistrz ma wielką odpowiedzialność, powinien pracować ze swoim czeladnikiem na co dzień, ułożyć mu indywidualny program, wziąć za niego odpowiedzialność. Dlatego takich indywidualnych programów prawie nie ma. I ja bym nad tym tak bardzo nie ubolewał, bo wystarczyłoby, aby adepci zawodu wychodzili z uczelni, mając podstawowe umiejętności praktyczne. Ale tak nie jest. Na szóstym roku studenci medycyny mają coś w rodzaju dzienniczków, w których odpowiednie rubryki podpisują ich nauczyciele. I wówczas asystent, który musi podpisać taki dzienniczek, staje przed dylematem moralnym: podpisać fikcję czy uniemożliwić ukończenie studiów. Taki przykład: adept medycyny powinien być świadkiem zabiegu nakłucia osierdzia. W naszym szpitalu jest takich przypadków kilkanaście rocznie, większość w trybie pilnym, co się wiąże z tym, że pacjent błyskawicznie ląduje na sali operacyjnej. Nie sposób tego zaplanować, zebrać grupy studentów, ale żeby zrobili dyplom, ktoś musi poświadczyć, że w takiej akcji wzięli udział. Tak samo fikcją są staże specjalizacyjne, bo w większości przypadków młodzi na nich nie pracują, a jedynie stażują. Ja te staże nazywam stażami pieczątkowymi, bo każdą nieprawdę można zaświadczyć. Oczywiście są wyjątki – bardzo zdolny uczeń trafia na mistrza, któremu zależy, ale to się rzadko zdarza. Czasami fikcją są akredytacje, które dostają poszczególne ośrodki mające kształcić młodych lekarzy. To jest w rękach konsultantów wojewódzkich, a ci także są uzależnieni od tysiąca układów, więc jeśli kolega lekarz zwraca się z wnioskiem, żeby jego szpital mógł kształcić specjalistów, ci to klepią. Bo tak prościej.
A można to jakoś wymyślić, żeby było dobrze?
Można, a przynajmniej można się starać, ustalając jednoznaczne warunki. W Krakowie w Collegium Medicum po raz pierwszy w Polsce wprowadzono egzamin praktyczny typu OSCE – obiektywny, ustrukturyzowany egzamin kliniczny. Chodzi w nim o to, że adepci zawodu lekarskiego muszą udowodnić, że posiadają umiejętności praktyczne. Ten egzamin odbywa się na fantomach, ale młodzi ludzie muszą się wykazać konkretnymi umiejętnościami: wysłuchać, co się dzieje w płucach, jak bije serce, zareagować, jeśli coś jest nie tak. W Stanach częścią egzaminu dopuszczającego młodego lekarza do zawodu są bardziej wysublimowane zadania – adept musi się zmierzyć z problemem medycznym, który jest mu przedstawiony przez aktora, który wcieli się w rolę np. nadużywającego alkoholu mężczyzny w średnim wieku, który ma problem z nadciśnieniem. I co mu taki młodziak poradzi? Ale prawda jest taka, że w USA trwa dyskusja, czy taki egzamin powinien być punktowany czy zaliczany na zasadzie zero-jedynkowej, czyli albo człowiek go zdał i może wykonywać zawód lekarza, albo nie zdał. Ja osobiście przychylam się do tej metody – zdałeś, więc jesteś lekarzem, albo nie zdałeś, musisz się lepiej przygotować lub szukaj innej drogi zawodowej. Ale jeśli ci się poszczęściło, to co parę lat powinieneś udowodnić, że jesteś fachowcem. To się nie przyjęło w Europie, w Stanach Zjednoczonych natomiast każdy lekarz musi zdawać egzamin potwierdzający jego wiedzę (MOC, Maintenance of Certification). Za każdy taki sprawdzian płaci ok. 1 tys. dol. Narzekają, ale zdają, bo takie zaświadczenie jest potwierdzeniem fachu: doszkalam się, jestem na bieżąco. Co ma także znaczenie dla towarzystw ubezpieczeniowych.
A u nas szpitale płacą słono za polisy, w sądach latami toczą się sprawy wytaczane przez pacjentów lekarzom i szpitalom…
Bardzo byłbym rad, gdyby ubezpieczyciele pokazali swoje statystyki, czego nie robią. Niemniej z mojej wiedzy wynika, że 70 proc. spraw przeciwko lekarzom, które trafiają do sądów czy prokuratury, jest spowodowane nie błędem medycznym, lecz zaburzeniem na linii komunikacyjnej lekarz–pacjent–jego rodzina. Mówię to też jako biegły, który pisał opinie w wielu sprawach. Zwykle szło o brak właściwego porozumienia. I to jest jedna z najważniejszych rzeczy, która powinna zostać uwzględniona w programach kształcących przyszłych lekarzy. Akurat to można zrealizować niemal bezkosztowo, zgłosili się do mnie zawodowi aktorzy i zaproponowali swoją pomoc pro bono. Obawiam się jednak, że można młodym tłumaczyć, jak się powinni zachowywać, jak działać, ale oni po studiach i tak trafiają do określonego środowiska i przejmują jego zasady. Dlatego jeśli gdzieś warczy się na pacjentów, to i oni będą warczeć. Jednak widzę światełko w tunelu: lekarze wciąż warczą, ale jakby łagodniej. Bardziej się starają. Może dzięki temu, że w prokuraturach rejonowych powstały departamenty siódme do spraw błędów medycznych? Dyscyplinujące jest także to, że przybywa kancelarii prawnych specjalizujących się w tego typu sprawach.
Więc jak rozmawiać z pacjentami i rodzinami?
Pierwsza zasada jest taka, że oni nigdy nie są roszczeniowi. Mogą być nadmiernie zaniepokojeni, sfrustrowani, skoncentrowani na sobie, ale mają powód: oni albo ktoś z ich bliskich zachorował. Więc trzeba z nimi pogadać. Tutaj świetnie sprawdzają się podręczniki kształcące w sztuce negocjacji, a tego na medycynie nie uczą. Należy wysłuchać drugiej strony, okazać jej zrozumienie i szacunek. Jak czasem widzę, że jakiś lekarz rozmawia z rodziną chorego na korytarzu, koło ubikacji, to szlag mnie trafia. Biorę takiego za kołnierz i dyscyplinuję. Tłumaczę: zaproś człowieka do gabinetu, miej czas, wytłumacz, porozmawiaj. Ale przede wszystkim słuchaj! Jak wysłuchasz, zrozum. A potem postaraj się wytłumaczyć. Co jest jeszcze ważne: na koniec takiej rozmowy powinno się pojawić jej podsumowanie: dziś jest tak i tak, a dalej może być tak, albo tak. To bardzo ważne, żeby pacjenci i ich bliscy mieli świadomość, co może się wydarzyć. Adept medycyny powinien wiedzieć takie rzeczy, zwłaszcza że są one proste, korporacje uczą ich swoich speców od sprzedaży. Trzeba klienta przekonać, wytłumaczyć mu, zbić jego wątpliwości. To działa. Wynika to także z wielu badań, w których respondenci jako „dobrego doktora” wskazywali tego, który jest empatyczny, miły, potrafi słuchać ze zrozumieniem.
Tak sobie sympatycznie rozmawiamy o ideach, ale pospolitość skrzeczy. I ci nasi licealni prymusi wskakują na medycynę, bo tego oczekiwali np. wymagający rodzice, mają świadectwa z paskiem, ale ich osobowość sprawia, że nie będą nigdy dobrymi lekarzami…
Jeden z egzaminów, który dopuszcza do studiowania medycyny na Wyspach (UCAT), ma na celu sprawdzenie predyspozycji zawodowych kandydata. Chodzi głównie o to, czy ta osoba nadaje się do pracy z innymi ludźmi, i to w bliskim kontakcie. Jeśli ma z tym problem, to proponuje się jej inne, równie odpowiedzialne zajęcia, wszędzie tam, gdzie nie trzeba być w bliskim kontakcie z pacjentami i ich bliskimi. W naszym systemie naboru nie mamy np. możliwości wyłapywania i odrzucania osób mających chociażby zaburzenia we współodczuwaniu. Mogą skończyć studia z najlepszymi ocenami, a potem pójdą w świat leczyć. I, jak sądzę, ich pacjenci nie będą zadowoleni. Teraz mamy na WUM inny problem: na studia medyczne dostał się chłopak, który od urodzenia ma tylko jedną rękę. Jest bardzo zdolny, zmotywowany, jednak nie jest w stanie zaliczyć wszystkich warsztatów, ćwiczeń, np. z resuscytacji czy cewnikowania, bo do tego potrzebne są dwie sprawne dłonie. Czy powinno się mu dać szansę na to, żeby został lekarzem, jeśli nie jest w stanie wykonać działań? O tym zadecyduje resort zdrowia, na uczelni zdania są podzielone. Jednak, jeśli się zastanowić, ten chłopak może zostać lepszym diagnostą niż jego koledzy. I może być dzielniejszy od nich wszystkich, kiedy przyjdzie godzina próby. I trzeba będzie się zmierzyć z jednym czy drugim koronawirusem. Albo czymś jeszcze gorszym. Taka robota.
Nie każdy lekarz musi być wybitny, wystarczy, że będzie solidnym rzemieślnikiem. I to jest rola uczelni medycznych, żeby takich fachowców wyszkolić