- Media lubią pokazywać chorujących celebrytów, sugerując, że choroba zrównuje księcia Walii z żyjącym od pierwszego do pierwszego pracownikiem. To nieprawda. - mówi w rozmowie z DGP Maria Libura ekspertka ds. zdrowia, kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko -Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, członek Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Współpracowniczka Klubu Jagiellońskiego i Nowej Konfederacji.
DGP
Czego się dowiedzieliśmy o naszej służbie zdrowia?
Zagrożenie związane z pandemią pokazało, jak bardzo niebezpieczna jest jazda na oparach benzyny: polski system ochrony zdrowia od lat znajduje się w stanie permanentnego kryzysu, brakuje mu rezerw, które pomogłyby amortyzować większe wstrząsy. Symbolem tego stały się niedobory środków ochrony osobistej w pierwszej fazie pandemii. Z punktu widzenia wyporności systemu ochrony zdrowia mieliśmy jako kraj szczęście: wirus dotarł do nas z pewnym opóźnieniem. Oprócz tego polskie władze wcześnie wprowadziły narodową kwarantannę, a większość ludzi się temu zdecydowanie podporządkowała, czemu nie zawsze potrafiły sprostać społeczeństwa w innych krajach Europy. Znaczenie mogło mieć także to, że w krajach naszego regionu początkowo zachorowały osoby młodsze i zdrowsze, wracające z pracy lub wypoczynku na nartach za granicą, o czym pisał w swojej analizie „Financial Times”.
Reklama
Co nas trzyma w pionie?
W samej ochronie zdrowia istotne dla utrzymania względnej stabilności okazały się dwa – zdawałoby się przeciwstawne – czynniki. Pierwszy to nieoczekiwana premia z zapóźnienia: dzięki nadmiarowi łóżek szpitalnych, zwykle krytykowanemu, można było szybko wydzielić sieć szpitali jednoimiennych dla chorych na COVID-19. Drugi to premia za innowacje – w szczególności wprowadzenie rozwiązań e-zdrowia, takich jak recepty i zwolnienia elektroniczne, teleporady. Trudno dziś sobie wyobrazić, jaki chaos zapanowałby choćby w podstawowej opiece zdrowotnej, gdyby lekarze nie mieli tych e-narzędzi, wprowadzanych przez resort zdrowia przecież całkiem niedawno, i to z pewnymi oporami. Zarazem obecny kryzys wyraźnie pokazał, jak ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa obywateli ma publiczny system ochrony zdrowia i czym może grozić jego dalsza atrofia.

Reklama
Dziennik Gazeta Prawna
Czyli zdaliśmy egzamin jako obywatele, którzy potrafili utrzymać dyscyplinę.
W pierwszym etapie niewątpliwie tak. Polska odpowiedź na pandemię oparta jest w dużej mierze na dyscyplinie obywateli i ich gotowości do poniesienia osobistych kosztów w walce z zagrożeniem zdrowia publicznego. Dotyczy to zarówno zwykłych ludzi, którzy zostali w domach, jak i medyków organizujących sobie na różne sposoby maseczki i inny sprzęt, by móc pracować mimo zagrożenia.
A jak sobie radzimy systemowo?
Ten kryzys wybił tłustą czcionką dobrze znane bolączki, przede wszystkim brak koordynacji pomiędzy różnymi jego elementami, który utrudnia sprawne rządzenie. Widać to było szczególnie w początkowych tygodniach pandemii, gdy niektóre szpitale odsyłały pomiędzy sobą chorych z podejrzeniem COVID-19. Zabrakło procedur, które pozwoliłyby uniknąć powstania ognisk choroby w szpitalach, a następnie w DPS-ach. Z danych opublikowanych na początku kwietnia przez głównego inspektora sanitarnego wynikało, że praktycznie co trzeci przypadek zakażenia wynikał z kontaktu z patogenem w szpitalu lub przychodni. Kultywowana przez lata kultura łatania dziur kosztem bezpieczeństwa, przymykania oczu na naginanie zasad, w momencie zderzenia z chorobą zakaźną okazała się wręcz śmiertelnie groźna.
Do tego wszystkiego dodać należy kryzys wśród kadr medycznych.
W dobie pandemii zawody medyczne okazują się bezcennym zasobem. Nawet tak bogaty kraj jak Norwegia zakazał lekarzom i pielęgniarkom wyjazdu z kraju do czasu rozwiązania problemu. Luka pokoleniowa w zawodach medycznych w naszym kraju nie powstała z dnia na dzień. Jest efektem prowadzonej od lat płytkiej polityki zdrowotnej nastawionej bardziej na gaszenie pożarów niż realizację długoterminowej strategii. Oszczędzanie na kosztach wynagrodzeń, które stało się motorem napędowym powszechnej dziś wieloetatowości, zemściło się także teraz w postaci przenoszenia wirusa pomiędzy placówkami przez nieświadomy tego faktu personel.
Wśród państw najbardziej dotkniętych pandemią są także kraje bogate i z wysokim poziomem finansowania ochrony zdrowia: Stany Zjednoczone, Francja, Belgia. Zabrakło tam nie tylko drogiego sprzętu, testów itp., lecz także środków ochrony osobistej: maseczek i preparatów do dezynfekcji.
To prawda, o ile np. Włochy borykały się z brakiem respiratorów, o tyle w wielu zamożnych krajach zabrakło przede wszystkim rezerw relatywnie tanich materiałów, takich jak maseczki. Tymczasem wyprodukowanie ich w potrzebnej ilości w krótkim czasie okazało się wyzwaniem, komplikowanym jeszcze przez uzależnienie od dostawców z innych krajów. To pokazuje, że przygotowanie na kryzys wymaga nie tylko pieniędzy, lecz także wyobraźni i woli politycznej, by inwestować nie tylko w bieżące potrzeby, ale też tworzyć adekwatny bufor bezpieczeństwa.
A co będzie, jeśli horyzont wyobraźni politycznej elit wciąż będzie za wąski na to, by pojawiło się w nim zdrowie?
Wtedy skazani jesteśmy na powtarzanie cyklu, który Scott Becker, szef amerykańskiego Stowarzyszenia Laboratoriów Zdrowia Publicznego, podsumował ironicznie na łamach „New York Times” jako „domyślną strategię polityki zdrowia publicznego: zaniedbaj – spanikuj – powtórz”. Sektor zdrowia publicznego jest ignorowany tak długo, aż nie nastąpi katastrofa. Ona wywołuje panikę, a często też oburzenie społeczne, gdy na jaw wychodzą zaniedbania, którym można było zapobiec. Aby rozwiązać problem, angażowane są ogromne środki, które są przekierowywane na inne cele tak szybko, jak tylko się da.
Nie widzi pani okoliczności łagodzących tej krytyki polityków?
Pojawienie się nowej choroby zakaźnej to sytuacja wyjątkowa, w której wiele decyzji podejmowanych być musi trochę w ciemno, co niewątpliwie zwiększa margines błędu. Tak naprawdę na realną ocenę skuteczności różnych strategii walki z pandemią będzie pora najwcześniej za kilka miesięcy. Ale tam, gdzie dostępne są dane i wiedza o realnym zagrożeniu, powinniśmy wymagać od władz publicznych większego wysiłku. W polskim kontekście musi razić, jak późno instytucje publiczne zainteresowały się sytuacją domów pomocy społecznej. Dramatyczne scenariusze, jakie rozegrały się wcześniej w Hiszpanii czy Belgii, były przecież mocnym sygnałem, że akurat w tym obszarze czekają nas poważne turbulencje. Szkoda, że niesamodzielni po raz kolejny z opóźnieniem znaleźli się na radarach instytucji publicznych.
Czego możemy się spodziewać w najbliższym czasie?
Krytyczna może się okazać nie tylko ewentualna druga fala zachorowań, lecz także okres „odmrażania służby zdrowia”, w którym przyjdzie się zmierzyć z kumulacją potrzeb medycznych, odkładanych obecnie na czas po pandemii. Trzeba się przygotowywać na swoiste tsunami, tym bardziej że część chorych, dziś z oczywistych względów unikających kontaktu z placówkami medycznymi, może niedługo trafić do nich w stanie dużo gorszym, wymagającym pilnej interwencji. Dotyczy to wszystkich dziedzin medycyny. Co więcej, możemy się spodziewać przyrostu problemów zdrowotnych, które będą niejako skutkiem ubocznym obecnych restrykcji, w szczególności zaburzeń zdrowia psychicznego. Nadciągająca recesja w gospodarce także odbije się na stanie zdrowia społeczeństwa.
Czego uczy nas obecny kryzys?
Tego, jak bardzo potrzebny jest sprawny system usług publicznych, w tym ochrony zdrowia. To jest lekcja, którą powinniśmy wyciągnąć jako szeroko rozumiana wspólnota. Zagrożenie chorobą zakaźną pozwala unaocznić, jak bardzo jesteśmy od siebie współzależni. To także lekcja o znaczeniu powszechnego i równego dostępu do pomocy medycznej: jeżeli, jak np. w USA, ludzie chorzy unikają kontaktu ze szpitalami, by nie popaść w spiralę rujnujących wydatków zdrowotnych, to jest to ich osobistą tragedią, a zarazem przeszkodą w opanowaniu epidemii. Co oczywiście nie oznacza, że z tych lekcji wyciągnięte zostaną wnioski uwzględniające taką solidarystyczną pespektywę społeczną. Weźmy przykład z obszaru współpracy międzynarodowej. Ponad 90 zespołów pracuje obecnie nad szczepionką na SARS-CoV-2. Teoretycznie w interesie globalnego bezpieczeństwa jest to, by została ona opracowana możliwie szybko, a następnie udostępniona możliwie jak najszerszym rzeszom. Tymczasem już pojawia się ryzyko, że zamiast współpracy będziemy mieć do czynienia z międzynarodową rywalizacją w wyścigu o pierwsze miejsce i związane z nią pierwszeństwo dostępu. A potrzebujemy raczej takiego podejścia, jakie prezentował Jonas Salk, wynalazca szczepionki przeciw polio, który zrezygnował z patentu na swój wynalazek w imię dobra ludzkości.
Jesteśmy dzisiaj gotowi na poważną dyskusję o wyzwaniach stojących przed naszym systemem ochrony zdrowia?
Ale nawet w tych nadzwyczajnych okolicznościach byłby to proces trudny i wymagający zaangażowania wielu zasobów, intelektualnych, organizacyjnych i finansowych.
A co, jeśli epidemia będzie się przedłużać, a recesja gospodarcza będzie głęboka?
To może się okazać, że zwyczajnie zabraknie woli politycznej do przeprowadzenia zmian. To się potem na nas zemści w postaci narastających nierówności, które negatywnie odbiją się na spójności społecznej i rozwoju gospodarczym. Otwarte pozostaje jednak pytanie, czy wobec ogromu wyzwań nie grozi nam scenariusz, w którym ochrona zdrowia po raz kolejny zniknie z politycznego horyzontu. Zgodnie ze wspomnianą wcześniej zasadą zaniedbaj – spanikuj – powtórz. Politycy będą musieli się zmierzyć z kryzysami na wielu polach, a chyba jeszcze nie do wszystkich dotarło, że kształt ochrony zdrowia to nie jest wyłącznie problem organizacyjny, to też wybór cywilizacyjny. Czy godzimy się na to, by podstawowym kryterium dostępności pomocy medycznej była zamożność? By zakres leczenia w szpitalu zależał od wykupionej przez nas polisy? Reforma wymagałaby też trudnej politycznie dyskusji o źródłach finansowania systemu publicznego, wysokości składki zdrowotnej itp. Pokusa zaniechania może się więc okazać chwilowo wygodna, a jeśli krótkoterminowa perspektywa zdominuje działania polityczne, to zamiast egalitarnej odpowiedzi na kryzys możemy stać się świadkami wprowadzania rozwiązań wręcz odwrotnych.
Komercjalizacja systemu ochrony zdrowia ruszy pełną parą?
Być może pojawi się kolejna wersja opowieści o tym, że każdy sam odpowiada za własne zdrowie, która pozwala ignorować społeczne uwarunkowania zdrowia, przerzucając cały ciężar na jednostki w ramach polityki pozbywania się kłopotliwego balastu usług publicznych, cóż z tego, że na krótką metę. Przecież to nie przypadek, że osoby uboższe cierpią z powodu gorszego zdrowia, a do tego ciężej niż osoby zamożne chorują na te same choroby. Dotyczy to nawet obecnej pandemii. Media lubią pokazywać chorujących celebrytów, sugerując, że choroba zrównuje księcia Walii z żyjącym od pierwszego do pierwszego pracownikiem.
Brzmi, jakby COVID-19 unieważnił z dnia na dzień nierówności.
Dokładnie, tymczasem z badań Nuffield Trust przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii wynika, że w przypadku COVID-19 współczynnik śmiertelności jest dwa razy wyższy w obszarach najuboższych w porównaniu z obszarami najbardziej zamożnymi! Podobnie niepokojące statystyki dotyczą też nowotworów i chorób cywilizacyjnych. Redaktor naczelny znanego na całym świecie czasopisma medycznego „Lancet” zwrócił na to uwagę już na początku epidemii: rozmiar nadciągającego kryzysu jest taki, że właściwie już w tej chwili powinniśmy się zastanawiać nad tym, w jakim kierunku jako społeczeństwa chcemy zmierzać po jego zakończeniu. W polskiej debacie o zdrowiu wolimy uciekać w technikalia, niż udzielać odpowiedzi na tak podstawowe pytanie: czy chcemy mieć egalitarną, czy elitarną opiekę medyczną? Dlatego mamy w niej wieloletni, ponadpartyjny dryf.
Niskie płace, nieprzemyślana prywatyzacja, wieloetatowość, można jeszcze długo rozwijać tę listę schorzeń polskiej służby zdrowia. Można coś z tym zrobić?
Weźmy wieloetatowość, która była jedną z przyczyn przenoszenia się patogenu między placówkami. Gdyby jednak dzisiaj wprowadzono na serio zasadę pracy pielęgniarek czy lekarzy w jednej placówce, to okazałoby się, że inne musiałyby się z dnia na dzień zamknąć. Na ryzyko związane z maksymalną eksploatacją „zasobów ludzkich” w ochronie zdrowia od lat zwracały uwagę środowiska medyczne. Nie traktowano jednak tego wyzwania z wystarczającą powagą. Dzisiaj widać nazbyt dobrze, że to jest również problem pacjenta i jego bezpieczeństwa. W Polsce zbyt łatwo utożsamia się oszczędności z ograniczaniem marnotrawstwa, a przecież poczynione w złym miejscu cięcia kosztów oznaczają większe wydatki w niedalekiej przyszłości.
Wiele jednak zależy od tego, jaka będzie społeczna percepcja kryzysu…
…i od tego, czy znajdzie się grono ludzi, którzy rozumieją skalę wyzwań i że w tej grze chodzi przede wszystkim o interes publiczny. Obecny kryzys może być również szansą, żeby uzmysłowić społeczeństwom, jakie są skutki słabo działających instytucji publicznych i międzynarodowych.
Wspomniane instytucje spodziewały się zagrożenia, ale nic z tej wiedzy dla nas nie wyniknęło.
„Globalny Indeks Zagrożenia Zdrowotnego” z października 2019 r. zwracał uwagę na przygotowanie poszczególnych krajów, a w skali globalnej na zagrożenia związane z pojawieniem się nowego zagrożenia biologicznego. Ogólna konkluzja raportu brzmiała, że nikt nie jest dobrze na to przygotowany, a większość krajów była i jest bardzo źle przygotowana. Są tam dokładnie wyłuszczone różne wymiary tego nieprzygotowania i najważniejszym wcale nie była ochrona zdrowia, lecz przede wszystkim sprawność instytucji publicznych i międzynarodowych. W przypadku choroby zakaźnej, której ognisko znajduje się poza granicami kraju, na innym kontynencie, system ochrony zdrowia stanowi „ostatnią linię obrony”, gdy zawiodą pozostałe instrumenty ograniczające rozprzestrzenianie się choroby.
To oznacza, że nie potrafimy działać w oparciu o mechanizm przyczyn i skutków.
Na pewno zarówno na poziomie lokalnym, jak i globalnym mamy problem ze zdolnością do szybkiego reagowania w oparciu o dobre analizy. Jest przepaść pomiędzy tym, co wiemy, a tym, co robimy, pomiędzy światem badaczy a światem decydentów. Jak się teraz czyta wspomniany raport, to wygląda, jakby ktoś opisywał dzisiejszą sytuację po czasie. Teoretycznie mamy modę na dane, ale jak widać, ich gromadzenie i analiza niewiele dadzą, jeśli nie uwzględnia się ich w podejmowaniu decyzji.
Używa pani takich pojęć jak interes społeczny, zdrowie publiczne, tymczasem od kilkunastu lat w Polsce i na świecie do opisu kwestii związanych ze zdrowiem używa się często terminologii rodem z ekonomii.
W krajach bogatej Północy od wielu dekad w debacie publicznej przybiera na sile trend, który postrzega pacjenta bardziej jako konsumenta ochrony zdrowia niż osobę potrzebującą pomocy. W czasie pandemii wraca trochę zapomniany wymiar medycyny, niepasujący do idei, według której pacjent jest po prostu takim samym graczem w systemie ochrony zdrowia jak dostawcy usług czy technologii. Być może czas pomyśleć o służbie zdrowia jako o krytycznie ważnym sektorze usług publicznych zapewniającym obywatelom bezpieczeństwo? Nie mniej ważnym niż policja. Ostatecznie dylemat zdrowie publiczne vs gospodarka jest do rozwiązania, ponieważ trudno o zdrową gospodarkę bez zdrowych ludzi.
Część naukowców i polityków zwraca również uwagę na prawa człowieka.
Ten wymiar jest kluczowy. Jest oczywiste, że w przypadku takich kryzysów obywatele godzą się na daleko idące zmiany w imię własnego bezpieczeństwa, ale jeżeli ten kryzys nie mija szybko, a na razie nic na to nie wskazuje, żeby tak się stało, to trzeba będzie wypracować nowe formy interakcji i życia społecznego, a więc także, a może przede wszystkim, nowe formy pracy. Tutaj istnieje wiele niebezpieczeństw związanych z ograniczaniem swobód w imię bezpieczeństwa.
Kto może na tym najbardziej ucierpieć?
Szczególnie zagrożone są osoby z klas najbiedniejszych, które będą musiały pracować, akceptując różnego rodzaju podwyższone ryzyka ze względów ekonomicznych. Znamy przykłady z historii. Polecam całkiem świeżą analizę epidemii żółtej gorączki w latach 1800–1860 na terenie stanów należących do Głębokiego Południa pióra Kathryn McAllister Olivarius. Ukazuje ona społeczno-ekonomiczny wymiar tych epidemii i to, jak bardzo odporność niewolników uzyskana poprzez przechorowanie odznaczającej się wysoką śmiertelnością choroby była wykorzystywana przez dużych plantatorów dla własnych celów ekonomicznych. Jeżeli nie chcemy dopuścić do powstania nowych – i całkiem nowoczesnych – form wykluczenia, potrzebujemy włączyć w rozważania o formach „nowej normalności” optykę praw człowieka. Kluczowe pytanie powinno dzisiaj brzmieć, czy chcemy budować system, który traktuje zdrowie jako prawo człowieka, czy poprzez brak reform będziemy dalej dryfować w kierunku systemu ekskluzywnego, dostępnego wybranej, zamożniejszej części społeczeństwa. Niestety, mimo szczytnych haseł, polskie myślenie o reformowaniu systemu zdrowia nie unika pułapki elityzmu. Proponowane są rozwiązania optymalne dla klasy średniej z dużych miast, być może dlatego, że z tej grupy wywodzi się większość ekspertów w tej dziedzinie.
A co, jeśli obywatele odmówią płacenia wyższych podatków, z których finansowana jest służba zdrowia, a zamiast tego pojawi się przyzwolenie na prywatyzowanie naszych problemów zdrowotnych?
Ludzie często nie zdają sobie sprawy z kosztów opieki zdrowotnej. Nie wiedzą, ile może kosztować rehabilitacja po wypadku samochodowym, jak duże jest ryzyko katastrofalnych wydatków, jeśli nie ma siatki bezpieczeństwa w postaci ubezpieczenia zdrowotnego. Na nowoczesne leczenie wielu nowotworów nie byłoby stać większości osób w Polsce, nawet tych, które uważają się za zamożne...
Sama pani powiedziała, że przeważają eksperci zorientowani na potrzeby klasy społecznej, do której należą. Z kolei wśród światowych polityków nie brakuje takich, którzy zaciekle bronią modelu prywatnej ochrony zdrowia.
Warto rozróżnić prywatnych świadczeniodawców, którzy przecież także mogą działać w ramach systemu publicznego, od usług komercyjnych, albo idei „urynkowienia” ochrony zdrowia. Trzeba by było dopytać, czego bronią. Większość społeczeństwa jest za systemem solidarystycznym, ale to pęknięcie między ekspercką klasą średnią a wspomnianą większością na pewno istnieje i nie jest bez znaczenia. Mamy zatem myślenie elitystyczne vs myślenie solidarystyczne. Które przemówi do społecznej wyobraźni w momencie kryzysu? Czy olbrzymia rola sektora publicznego w naszym doświadczeniu w walce z wirusem da się łatwo wymazać z naszej pamięci? Cała Europa się dzisiaj konfrontuje z tego rodzaju wyzwaniami, niezależnie od różnic organizacyjnych między poszczególnymi systemami zdrowia. W Polsce przy okazji takiej dyskusji powinniśmy też przemyśleć to, jak działają instytucje zdrowia na obszarach peryferyjnych.
Dlaczego to jest tak ważne?
Mamy trend powstawania „medycyny metropolitalnej”, który jest skutkiem niedoborów kadrowych i braku skutecznej polityki przeciwdziałania nierównościom w zdrowiu. Duże miasta przyciągają nieliczne kadry, podczas gdy na prowincji tworzy się próżnia. Te nierówności regionalne wzmacnia wykluczenie transportowe, które powoduje, że dojazd do lekarza okazuje się dzisiaj wyzwaniem dla wielu ludzi, którzy nie mają samochodu, a zostali pozbawieni transportu publicznego. To nie jest rzecz, która sama się rozwiąże. Na takich przykładach widać bardzo wyraźnie, że jeśli traktujemy poważnie społeczny wymiar zdrowia, potrzebujemy sprawności całego systemu usług publicznych.