Z kilku planowych wizyt można zrezygnować. Wszystko po to, by zmniejszyć ryzyko zakażenia. Już ograniczyliśmy wizyty w ambulatorium szpitalnym tylko do tych, które są niezbędne. Z Krzysztofem Czajkowskim rozmawia Magdalena Rigamonti.
Zachodzić w ciążę?
O siebie pani pyta?
Nie, o kobiety w ogóle. O ten stan teraz.
Nie, nie zachodzić. Poczekać. Jeśli się planowało, to lepiej odłożyć plany na przyszłość.
Koronawirus może wpływać na ciążę?
Nikt tego nie wie. Nie ma danych, czy z powodu tego wirusa częściej można poronić, czy też może dziać się coś innego. A ponieważ nie ma danych, to prosimy, żeby jeszcze chwilę się zastanowić. Rekomenduję wręcz, by teraz nie zachodzić w ciążę. Brak danych to brak danych. Ponieważ nie wiadomo, czy koronawirus wpływa na przebieg ciąży, na dziecko w brzuchu, to...
Zaraz się na pana rzuci rząd, bo przecież od lat słyszymy o kryzysie demograficznym.
Słyszeliśmy, przed epidemią. Teraz wszyscy politycy słuchają lekarzy. Wirus Zika powoduje uszkodzenia wewnątrzmaciczne, prawda? Nie wiemy, co może wywołać koronawirus, więc spróbujmy podchodzić do tego świadomie. Tyle się mówi o planowaniu ciąży... Planujmy te ciąże, ale później.
Panie profesorze, ile tu, u pana w szpitalu, dziennie rodzi się dzieci?
Rocznie 3,2 tys. Dziennie – nie da się powiedzieć, bo to nigdy nie jest po równo. Luty, marzec, do połowy kwietnia to jest czas, kiedy rodzi się więcej.
Czyli teraz?
Teraz.
To są wakacyjne dzieci.
Tak, do zapłodnienia doszło latem, w wakacje. Potem wczesną jesienią znowu pik. To po sylwestrze.
Śmieje się pan.
Uśmiecham, bo to się powtarza od dziesięcioleci. Teraz mamy sezon na dzieci. Po kilkanaście porodów dziennie.
W specjalnych warunkach, w specjalnych czasach.
Tak, ale się rodzą.
Od razu w świat zarazy.
Nasz szpital jest przygotowany, właśnie napisałem dla NFZ propozycję schematu postępowania w przypadku zakażonych pacjentek dla szpitali ginekologiczno-położniczych.
Pacjentkę w ciąży z koronawirusem odeślecie do szpitala zakaźnego?
Ustalenia są takie, że jeśli przyjdzie pacjentka i zrobimy jej szybki test, który da wynik dodatni, to powinniśmy ją odesłać na oddział położniczy szpitala MSW w Warszawie, czyli placówki wyznaczonej przez Ministerstwo Zdrowia do przyjmowania osób zakażonych. Jednak jeśli nic się nie dzieje pod względem położniczym, pacjentka ma koronawirusa, jest w ciąży, ale żadnych objawów choroby, to powinna być w domu. Jeśli natomiast jej stan jest ciężki z powodu koronawirusa, to mamy oddzielne piętro... Chciałbym, żeby lekarze podejmowali racjonalne decyzje dotyczące przekierowywania zakażonych pacjentów. Z pewnością będzie tendencja ze strony szpitali, które nie są wyznaczone do przyjmowania zainfekowanych osób, aby pacjentkę przesyłać dalej, jeśli jest jakiś cień podejrzenia choroby.
To ludzkie, wynikające ze strachu.
Oczywiście, ale za chwilę może być tak, że szpitale wyznaczone będą pełne ludzi i wtedy tzw. zwyczajne szpitale będą musiały przyjmować pacjentki z koronawirusem. Usiłuję to wszystko zracjonalizować. W naszym szpitalu już obowiązuje ankieta, którą wypełnia każda pacjentka. Znacznie ją rozbudowaliśmy. Pytamy o kwarantannę, czy pacjentka nie mieszka z kimś, kto przebywa na kwarantannie i ile dni. Szczegółowe pytania o prozę życia w czasach zarazy. Staramy się dzielić pacjentów, sprawdzać, u kogo jest większe, a u kogo mniejsze ryzyko zakażenia, żeby wiedzieć, jak się chronić, kogo położyć w izolatce.
Kobieta w ciąży ma niższą odporność?
Na koronawirusa?
Tak.
Teoretycznie niższą.
Taka, która dopiero co urodziła, też?
Też. Ale również teoretycznie. Mówię „teoretycznie”, bo de facto nie ma na to dowodów, wszystko jest nowe. Jestem zaszokowany, bo wiele środowisk medycznych powołuje się na zalecenia WHO z 13 marca 2020 r., które są bardzo niespójne. Opierają się na dwóch pracach, które zostały opublikowane w Chinach pod koniec lutego. Są one oparte na przypadkach kilkunastu pacjentek, których ciąże, poza dwoma, zostały rozwiązane cięciem cesarskim.
Wszystkie kobiety były chore na koronawirusa?
Tak. I na podstawie tych dwóch prac mamy do czynienia z lekceważeniem ryzyka przekazania zakażenia. Zarówno okołoporodowego, kiedy poród odbywa się siłami natury, jak i w czasie laktacji. Z tych prac wynika, że w mleku nie ma wirusa – tak zaraz po porodzie, po cięciu cesarskim. Jednak badania nie uwzględniają, że dziecko przykłada się do piersi, jest kontakt skóra do skóry i nawet jeśli kobieta założy maskę, to ten wirus może gdzieś być na skórze. WHO jakby zapomina o tym wszystkim, mówiąc, że można rodzić dołem, siłami natury, można karmić piersią.
Pan dałby inne wytyczne?
Ja bym zalecił ostrożność. Bo odpowiedź brzmi: nie wiadomo, nie ma badań. Trzeba myśleć racjonalnie i perspektywicznie. Śmiać mi się chce, kiedy słyszę, że powinno się kichać w okolicę łokcia. A zaraz potem widzę w telewizji ludzi witających się poprzez dotknięcie się łokciami. Gdybym był wirusem, to byłbym szczęśliwy.
Drogą płciową też się można zarazić?
Nie wiem, jaką formę kontaktu ma pani na myśli. Jeśli narząd–narząd, to może nie tak łatwo. Ale oprócz tego ludzie się przytulają, całują.
Niewiele wiemy.
Trzeba liczyć się z tym, że badania i informacje z Chin są reglamentowane, nie wiemy, czy są do końca wiarygodne. Badano mleko, badano płyn owodniowy, ale bezpośrednio po cięciach cesarskich. Nie wiemy tak naprawdę, jak sprawa wygląda, gdy dochodzi do porodu siłami natury. Ukazało się jedno doniesienie, że w kale chorego na COVID-19 znaleziono wirusa, więc – mając taką wiedzę – jeśli poród szybko nie postępuje, to rekomendować trzeba wykonanie cesarskiego cięcia. Jeśli mamy wywoływać ten poród, ma on trwać wiele godzin, to rozwiążmy tę zakażoną kobietę cięciem.
To już jest gdzieś zapisane?
Tak, w zaleceniach konsultantów. W piśmie jest stwierdzenie, że choć niewiele jest danych na temat zakażonych koronawirusem kobiet ciężarnych, one i tak wskazują na cięcie cesarskie. Nikt z nas nie wie do końca, co się może wydarzyć. Sugeruję więc, żeby u osób zakażonych łatwiej podejmować decyzję o cięciu cesarskim. Nie mówię jednak: róbmy wszystkim cięcia, bo jest koronawirus.
W Polsce umarła kobieta zakażona koronawirusem. Kilka dni wcześniej urodziła. Miała sepsę.
Tu sprawa nie jest prosta.
Nie zaliczono jej jako ofiary koronowirusa.
Czy jeśli nie miałaby koronawiarusa, a miała sepsę, to też by umarła? Tego nie wiemy. Nie mam też wiedzy, czy dziecko, które urodziła, jest zakażone.
Gdyby było, wzbudziłoby to panikę.
Bardzo poważną panikę. Na razie stwierdzono jeden przypadek obecności koronawirusa u dziecka urodzonego siłami natury, nie w Polsce. A przecież trudno budować świat na jednym przypadku.
Boimy się wszyscy. Ale kobiety w ciąży boją się o siebie i dziecko.
Oczywiście. Boimy się my, lekarze, boją się pielęgniarki, boją się kobiety w ciąży, boją się te, które zaraz będą rodzić, i te, co dopiero urodziły.
A pan nie uspokaja.
Uspokajam. Jesteśmy jednym z czołowych krajów pod względem możliwości elektronicznego przesyłania recept i zwolnień. Nie da się jednak zbadać kobiety w ciąży przez telefon.
Mamy standardy opieki wyznaczone przez Ministerstwo Zdrowia.
Jednak sytuacja jest nadzwyczajna. I uważam, że z kilku planowych wizyt można zrezygnować. Wszystko po to, żeby zmniejszyć ryzyko zakażenia. Już ograniczyliśmy wizyty w ambulatorium szpitalnym tylko do tych, które są niezbędne.
Z których wizyt można zrezygnować? Z tych w 12., 13. tygodniu ciąży? W 20. tygodniu ciąży?
Nie, z tych nie. To są ważne wizyty. Proszę spojrzeć na to tak: ryzyko pojawienia się powikłań między 14. a 20. tygodniem ciąży jest stosunkowo niewielkie, więc przez sześć tygodni można spokojnie nie odwiedzać lekarza, tylko ewentualnie do niego dzwonić. Jeśli dzieje się coś złego z dzieckiem w tym okresie, to nie zrobimy cesarskiego cięcia, bo...
Bo dziecko i tak nie przeżyje?
Tak. Ograniczyliśmy też wizyty typu: chciałabym zrobić cytologię.
Przekładacie na kiedy? Na czerwiec, październik?
Na przyszłość, ponieważ nikt z nas nie jest w stanie określić, kiedy to będzie.
To bezradność.
Raczej rozsądek. Przez całe lata mówiło się, że cytologię trzeba robić raz w roku.
Wy, lekarze, tak mówiliście.
Oczywiście. Jednak Finowie, którzy od wielu dziesięcioleci mają najniższą śmiertelność z powodu raka szyjki macicy, zawsze badania cytologiczne zalecali co trzy lata.
Może szczepili się na HPV?
W latach 50.? Od kilku lat też zalecamy cytologię co trzy lata. Jeśli chodzi o USG i mammografię piersi, to też mówimy: rób samokontrolę, sprawdzaj się. Jedna z firm wyszła z inicjatywą, że wypożyczy bez opłat aparaty do KTG kobietom, które są w ciąży. Oczywiście to nie znaczy, że tych aparatów jest tyle co kobiet ciężarnych, więc lekarz mówi, komu trzeba taki sprzęt wypożyczyć.
Komu na przykład?
Na przykład kobiecie, która jest po terminie porodu. To jest racjonalny obowiązek, żeby takiej pacjentce robić badanie co kilka dni.
Sama obsłuży aparat?
Tak, a dane automatycznie przesyłane są do centrali, gdzie ktoś doświadczony sprawdza, czy zapis jest prawidłowy. Kiedy dziecko się urodzi i kobieta z nim wraca do domu, to cała rodzina nie powinna się schodzić, zjeżdżać na oglądanie. Proszę o kontakty przez wideo -połączenia. Wiem, że to wszystko psuje radość, ale jest coś takiego jak wyższa konieczność. Ze spacerów z maleńkim dzieckiem również trzeba zrezygnować. W czasie ciąży też. Jest takie XIX-wieczne przekonanie, że jak jesteś w ciąży, to musisz dużo chodzić na spacery. Otóż nie musisz.
Powinien pan mieć taki kanał na YouTubie dla pacjentek w ciąży.
Uważa pani, że jestem megalomanem?
Nie, uważam, że wiedza jest ludziom potrzebna.
Dostęp do wiedzy mamy wszyscy równy. Nawet medyczne pisma mają otwarty dostęp. W moim zespole wszyscy się interesują, wymieniają informacjami na temat koronawirusa. Kiedy mieliśmy jeszcze normalne odprawy, to każdego dnia była wyznaczona jedna osoba do śledzenia danych na temat koronawirusa i zreferowania ich kolegom.
Teraz już nie ma normalnych odpraw?
Nie, są elektroniczne, czyli wyświetlamy się na dużym ekranie. Każdy z nas, lekarzy, jest w oddzielnym pomieszczeniu. Wprowadziliśmy cały szereg postępowań na „w razie czego”.
Na w razie czego?
Gdyby się zgłosiła zakażona pacjentka. Wprowadziliśmy szybkie testy i już je robimy.
Wszystkim pacjentkom, które przychodzą?
Nie, tym, u których istnieje ryzyko.
Skąd macie te testy?
Dyrekcja zakupiła. Mamy sprawnie działające laboratorium. Zresztą szefowa laboratorium jest jednocześnie konsultantem wojewódzkim w tej dziedzinie, w związku z tym mamy wiadomości z pierwszej ręki, który test warto wykorzystać, a który nie.
I macie te najlepsze?
Te, które są dostępne. I te, które według różnych tekstów medycznych są wiarygodne.
Oczekiwanie na wynik testu to trzy do pięciu dni. Dziecko, które zaraz się ma rodzić, nie może tyle poczekać.
Mamy szybkie testy, które opierają się na obecności przeciwciał, a nie na obecności genomu. Zawsze to coś konkretnego na czas oczekiwania.
Macie kombinezony, maski?
Mamy. Personel na co dzień nosi maski z szybką lub gogle. Pełne stroje założyliśmy tylko przy pacjentce, której zrobiliśmy test. Na szczęście wyszedł ujemnie.
Gorąco w tym jest?
Ja nie zakładałem. Koledzy mówią, że gorąco. Teraz czekamy na większą partię tych strojów ochronnych. Kiedy przyjęliśmy tę przeziębioną pacjentkę, to widać było po reakcji personelu, jak się wszyscy boją. Dlatego tak nam zależało na szybkich testach. Jeśli je robimy, to mamy większą szansę na ochronę personelu. Test nie wyleczy człowieka, który jest chory, ale da informację, że trzeba stosować wszystkie środki izolacji. Pracujemy zespołami medycznymi, które się ze sobą nie spotykają, bo zdajemy sobie sprawę, że epidemia będzie się rozszerzać.
Tak pracują już w mediach.
Wiem. My też – jeden zespół jeden tydzień, drugi zespół kolejny tydzień. To jest oczywiście specyficzna sytuacja, wymagająca uelastycznienia prawa pracy. Dzieci rodzi się tyle samo. Tyle samo ciąż jest ronionych.
Zapomina się o tym wszystkim.
W mediach się zapomina, w polityce się zapomina. W szpitalach nie, bo to jest codzienność.
Rozmawiamy drugi raz. Na pierwszą rozmowę umówiłam się z panem, żeby mówić właśnie o poronieniach, o „Krótkiej instrukcji o poronieniu”, o stracie ciąży. Epidemia wszystko przyćmiła.
Zdaje pani sobie sprawę, że teraz poronień jest więcej.
Bo wirus, bo stres?
Nie, bo poronienia też są sezonowe. Często występują późną jesienią i wiosną.
Dlaczego?
Nie wiem. Może w tym czasie jest więcej zanieczyszczeń, może... Nie wiem, nie chcę gdybać.
Zawsze tak było?
Zawsze. Od kiedy pamiętam. Są kobiety, które ronią raz, a są takie, które dwa i więcej razy. Kiedyś się mówiło o poronieniach nawykowych. Nie wiem, czy można mieć nawyk, żeby ronić. Bada się to i analizuje dopiero wtedy, kiedy ktoś straci ciążę. I tak dobrze, bo kiedyś się badało dopiero wtedy, kiedy pacjentka straciła trzy. Statystyki są takie, że jeśli ktoś raz poronił, to ma 80 proc. szans, że w następnej ciąży nic złego się nie stanie. Jak dwa razy poronił, to już tylko 50 proc. szans. Kobiety zachodzą w ciążę, żeby mieć dziecko, a nie po to, żeby być w ciąży. Jednak przeżywanie straty ciąży jest na bardzo różnym poziomie.
Ciągle słyszy się historie kobiet, które musiały urodzić martwe dziecko i leżały w tej samej sali z kobietami, które czekały na szczęśliwe rozwiązanie.
Mam nadzieję, że to są rzadkie sytuacje.
Ale są.
U nas w szpitalu tak nie ma. Jesteśmy pod tym względem przeszkoleni. Staramy się, żeby i był psycholog, i możliwość pożegnania się z dzieckiem. I żeby kobieta miała oddzielną salę. Kiedyś na prośbę wojewody mazowieckiego kierowałem zespołem, który miał opracować zalecenia postępowania w przypadku straty ciąży. Te opracowania na stronach urzędu są do dzisiaj. Napisaliśmy je zarówno pod kątem personelu, jak i pacjentek i ich rodzin. Dołączyliśmy też część prawną i część o pomocy psychologicznej. W niektórych rejonach Polski poprzepisywano ten program, podpisując się pod nim.
Pana koledzy po fachu.
Różnie. Lekarze, położne. Mnie to nie przeszkadza. Ważniejsze, żeby taki program działał. Chcieliśmy nawet robić szkolenia w całej Polsce. Rodzaj dramy, teatru. Ale nigdy nie zostało to wdrożone.
Dlaczego?
Nie może być tak, że psycholog będzie jeździł po Polsce i za darmo szkolił.
Studentów medycyny, przyszłych ginekologów się w ten sposób szkoli?
Nie, ale mówi się o tym problemie. O stracie dziecka, o cierpieniu. Proszę zwrócić uwagę, że tyle rzeczy jest bardzo spolaryzowane. U nas jest dwóch psychologów na stałe, którzy zawsze zajrzą do pacjentki po stracie. Oczywiście jeśli ona na to wyrazi zgodę. Jednak w części szpitali psycholog bywa raz w tygodniu albo na zawołanie. Są kobiety, które mówią: OK, straciłam ciążę, zrobię wszystko, żeby sprawdzić dlaczego i zapobiec następnej stracie. A są kobiety, które cierpią z tego powodu miesiącami.
Strata w ósmym tygodniu różni się od straty w szóstym miesiącu.
Oczywiście. To ma wielkie znaczenie. Teoretycznie poronienie jest do 22. tygodnia. Inaczej jak w USG ktoś widzi pęcherzyk, a co innego jak widzi małego człowieka w środku. Jeszcze inaczej, kiedy kobieta czuje ruchy dziecka.
Kiedy pan będzie w szpitalu?
Jestem codziennie. W każdej chwili do dyspozycji. Nie jest tak, że się schowałem i czekam w swojej norce. Działam. Ograniczyliśmy zabiegi planowe. Oczywiście nie te onkologiczne, bo nowotworowi nie można powiedzieć, żeby poczekał. Prowadzimy chemioterapię. Operujemy przynajmniej raz w tygodniu, przeprowadzamy kilka operacji z rzędu. W ten sposób ograniczamy ryzyko rozprzestrzenienia się wirusa wśród personelu. Choć wiem, że to jest w zasadzie nieuchronne. Mniej więcej w tym czasie miały się odbyć egzaminy specjalizacyjne.
Pamiętam te sterty dokumentów dotyczących egzaminów w pana gabinecie.
Już pojechały do urzędu wojewódzkiego. Egzaminy, jak wiadomo, się nie odbyły. Mam nadzieję, że prof. Łukasz Szumowski, minister zdrowia, wyda zalecenie, by osoby, które po raz pierwszy złożyły dokumenty do egzaminu, a nie te, które już wcześniej ten egzamin oblewały, mogły w tym szczególnym okresie pełnić funkcję lekarzy specjalistów ginekologów.
Pan jako konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii nie może wydać takiej decyzji?
To stanowisko nie wiąże się z władzą. Mogę sugerować, rekomendować. I właśnie to zrobiłem. Uznałem, że możemy założyć, iż wiedza lekarzy, którzy mieli przystąpić do egzaminów specjalizacyjnych, jest prawie taka jak specjalistów.
Jaka to jest grupa ludzi w Polsce?
Samych ginekologów przed egzaminem jest ok. 100. Stu nowych lekarzy specjalistów w czasach, kiedy możemy się zacząć wykruszać z powodu epidemii, to jest, przyzna pani, coś.
Pana kolega po fachu, prof. Wojciech Rokita z Kielc, popełnił samobójstwo. Był zakażony koronawirusem.
Mądry i szanowany. Został wybrany na szefa Towarzystwa Ginekologicznego. Mnie się udało namówić go do tego, żeby został konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Szkoda faceta, kolegi, doktora. Z tego, co wiem, to go zaszczuto. To o nas, ludziach, źle świadczy.
Kiedy dziecko się urodzi i kobieta z nim wraca do domu, to cała rodzina nie powinna się schodzić na oglądanie. Wiem, że to wszystko psuje radość, ale jest coś takiego jak wyższa konieczność. Ze spacerów z maleńkim dzieckiem również trzeba zrezygnować. W czasie ciąży też. Jest takie XIX-wieczne przekonanie, że jak jesteś w ciąży, to musisz dużo chodzić na spacery. Otóż nie musisz
