- Praca w środowisku jest czasochłonna, a wymaganie od poradni, żeby udzieliły większej liczby świadczeń niż jest to możliwe, bez obniżania standardów, nie rozwiąże problemu psychiatrii dzieci i młodzieży - mówi dr Tomasz Rowiński, dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży Warszawa Bielany, członek zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży przy resorcie zdrowia
ikona lupy />
Dr Tomasz Rowiński, dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży Warszawa Bielany, członek zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży przy resorcie zdrowia fot. Wojtek Górski / DGP
Lada dzień ruszą konkursy na poradnie psychologiczno -psychoterapeutyczne, które mają być podstawą nowego systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Pan krytykuje warunki, na jakich te placówki mają być kontraktowane. Z jakiego powodu?
Założenia zawarte w zarządzeniu prezesa NFZ de facto uniemożliwią pracę środowiskową. Nie chodzi o wielkość środków finansowych – bo wycena jest naprawdę dobra, to prawie pół miliona złotych rocznie na czteroosobowy zespół. Są tam jednak dwa elementy, z których jeden utrudnia, a drugi uniemożliwia pracę w terenie, która moim zdaniem jest istotą wprowadzanych zmian. Ten, który utrudnia, to zbieranie podpisów potwierdzających, że została udzielona porada. Nie wyobrażam sobie specjalisty, który realizuje poradę w szkole i musi zebrać podpisy od każdego dziecka oraz jego przedstawiciela ustawowego. Jednak tym, co pracę środowiskową uniemożliwia, jest metoda rozliczania. Mamy tu finansowanie quasi-ryczałtowe, swego rodzaju stałą kwotę płatną z góry za określoną liczbę świadczeń. NFZ ustalił minimalny limit na 412 porad miesięcznie. Biorąc pod uwagę standardy pracy środowiskowej i nasze doświadczenia, trzeba powiedzieć, że jest to nierealne.
Dlaczego?
Standard jest taki, że w środowisku pracują zawsze dwie osoby jednocześnie. Jest to efektywne i bezpieczne. Ponadto w psychoterapii rodzinnej usługa jest realizowana przez dwóch psychoterapeutów. Dlatego tak, a nie inaczej został pomyślany zespół na pierwszym poziomie: cztery osoby, w tym psycholog i dwóch psychoterapeutów. Fundusz policzył ich pracę oddzielnie, czyli każdy z nich musi wykonać dziennie sześć wizyt jednoosobowo dla różnych pacjentów.
Jaki powinien być limit?
Moim zdaniem 300 świadczeń, w tym minimum 45 wizyt środowiskowych. Jeśli świadczeniobiorca oraz płatnik chcą mieć pewność dobrze wykonanej usługi, to większa liczba świadczeń powinna budzić ich ciekawość. Wyobrażam sobie, że przy markowaniu pracy środowiskowej można zrobić także 500 porad. Jednak w rzeczywistości na jedno świadczenie w pracy pozagabinetowej trzeba liczyć od półtorej do dwóch godzin, więc specjaliści naprawdę będą mieli co robić.
Poza tym przepisy wymagają, by ośrodki pierwszego poziomu reagowały w trybie interwencyjnym w ciągu siedmiu dni. Jeśli będzie trzeba zrobić 412 świadczeń, to każdy z terapeutów będzie musiał przyjąć sześciu, siedmiu pacjentów dziennie. Oznacza to, że grafiki w ciągu tygodnia wypełnią się i na wizytę trzeba będzie czekać pół roku. Nie da się wtedy przyjąć tych, których trzeba skonsultować w ciągu siedmiu dni.
Próbowaliśmy przekonać NFZ, że praca w środowisku jest czasochłonna, a wymaganie od ośrodków pierwszego poziomu, żeby wyrobiły większą liczbę świadczeń, wcale nie rozwiąże problemu psychiatrii dziecięcej, bo dość szybko powstaną kolejki i wszyscy – tak jak obecnie – będą jechać na szpitalną izbę przyjęć, żeby uzyskać szybką konsultację.
Co należałoby zatem zrobić?
Koniecznie trzeba zmienić rozporządzenie prezesa NFZ z 16 stycznia br. I to jak najszybciej.
Kontrakty mają być jednak zawierane na podstawie tego aktualnego, z 412 poradami. Jaki będzie efekt?
Wszyscy znani mi świadczeniodawcy liczą koszty. Ale my pracujemy w podejściu środowiskowym niemal dwa lata i już wiemy, że nawet jeśli sięgniemy po kontrakt, nie będziemy wyrabiać 412 porad. Będziemy robić 300, co oznacza 73 proc. ryczałtu. I powstaje pytanie, jak długo będziemy w stanie tak działać. Bo po pół roku będzie trzeba zwrócić część pieniędzy.
Jest taki scenariusz: wziąć kontrakt i pokazać NFZ, że jak się chce dobrze pracować, to nie da się zrobić 412 porad. Ale obawiamy się, że będzie jakaś placówka, która wyrobi wskaźniki kosztem jakości świadczeń. Jeśli bowiem będzie się przyjmować sześciu pacjentów dziennie, to będzie zwykłe ambulatorium z kolejką na pół roku.
Na czym polega różnica między ambulatorium a placówką środowiskową?
W przypadku pracy środowiskowej mamy inicjatywę – wychodzimy z budynku i pracujemy w środowisku pacjenta. Ambulatorium jest pasywne, specjalista jest w gabinecie i czeka na pacjenta, który musi przyjść i zapisać się w kolejkę. W pracy środowiskowej usługa jest dopasowana do problemu – specjalista powinien wyjść do rodziny, szkoły. Często jest tak, że bez pracy z rodziną albo szkołą nie jesteśmy w stanie efektywnie pomóc. Szkoła generuje wiele problemów i trzeba czasami wesprzeć nauczycieli lub klasę w ich rozwiązywaniu czy unikaniu.
Czy nie lepiej by w takim razie było, żeby te świadczenia były finansowane ryczałtem uzależnionym od populacji, jak centra zdrowia psychicznego dla dorosłych?
Oczywiście, to by było optymalne rozwiązanie i w pracach naszego zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży pojawił się taki pomysł. Mógłby być ryczałt na każdego niepełnoletniego, dany podmiot brałby odpowiedzialność za populację szkoły, z którą by podpisywał umowę. Ale fundusz nie akceptuje takiego rozwiązania.
Dlaczego? Problemem są pieniądze?
Nie, bo niezależnie od formy finansowania potrzebna jest taka sama kwota: 1 mld zł rocznie. To jedna setna budżetu NFZ. Niedużo, tym bardziej że jest to inwestycja, dzięki której można zmniejszyć wydatki w przyszłości – im wcześniej zareagujemy, tym mniejsze będą deficyty później.
Poradnie opieki środowiskowej pozwolą nam szybko i wcześnie reagować?
Owszem – ale tylko pod warunkiem, że nie zamienią się w ambulatoria z półroczną kolejką. Przy 300 poradach miesięcznie i czteroosobowym zespole, na jeden etat wypadają cztery świadczenia dziennie. Przy takich warunkach jesteśmy w stanie przyjąć kogoś w trybie interwencyjnym.
Ile powinno być takich placówek?
Według naszych wyliczeń 733 poradnie w skali kraju, jeden zespół na 12,5 tys. niepełnoletnich. W pierwszej kolejności powstać ma 300 – przy metodologii przyjętej przez NFZ. Wydaje mi się, że przynajmniej na Mazowszu ta metodologia jest dobrym rozwiązaniem. Konkursy mają być ogłaszane cyklicznie. Prezes NFZ zadeklarował, że jeśli ośrodek będzie wykazywał więcej świadczeń, niż przewiduje limit, będzie powoływany nowy zespół. Jest to dobre założenie, tylko my już wiemy, że się nie da więcej – przy zachowaniu standardów pracy i obowiązku reagowania w ciągu siedmiu dni.
A co z drugim poziomem? Resort twierdzi, że on może być budowany na bazie istniejących ośrodków.
Nie do końca. W tej chwili, patrząc na założenia reformy, mamy tylko trzeci poziom, istnieją też namiastki drugiego. Przypomnijmy: na pierwszym poziomie będą tworzone poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne z terapeutami, ale bez lekarza. Psychiatra dzieci i młodzieży będzie na drugim – w Środowiskowym centrum zdrowia psychicznego, a dopiero na trzecim będą szpitale z oddziałami całodobowymi. Tyle szpitalnych miejsc opieki, ile jest obecnie, wystarczy. One są teraz niewydolne, ponieważ funkcjonują jak całodobowe ambulatoria. Jednak to się zmieni, jeśli ośrodki niższych poziomów spełnią swoją rolę.
Trudno mówić, że jest teraz baza dla placówek drugiego poziomu, bo one mają mieć w ramach jednej struktury zespoły leczenia środowiskowego (ZLŚ), poradnię zdrowia psychicznego oraz oddziały dzienne. Obecnie mamy 27 oddziałów dziennych dla dzieci i młodzieży (rehabilitacji psychiatrycznej) w całej Polsce, podczas gdy potrzebujemy ich co najmniej 170. Modelowe ośrodki drugiego poziomu, które mają oddział dzienny, poradnię zdrowia psychicznego dla dzieci i zespół leczenia środowiskowego, są we Wrocławiu i w Krakowie, czyli raptem dwa. Są też takie, które spełniają pewne elementy – brakuje im np. oddziału dziennego czy ZLŚ.
To dobry pomysł, by drugi poziom stworzyć na bazie istniejących poradni zdrowia psychicznego, ale trzeba złożyć im taką ofertę, żeby im się opłacało budować brakujące komórki. Ale to mało prawdopodobne, by zdecydowały się ją przyjąć na zaproponowanych w zarządzeniu warunkach. Przewidziana dla nich wycena powoduje, że dostawałyby mniej pieniędzy niż teraz.
Zapisy dotyczące drugiego poziomu też są złe?
Tak, bo zgodnie z zarządzeniem na drugim poziomie płaci się za usługę. Tu też powinien być ryczałt, podobnie skonstruowany jak na pierwszym poziomie. Tym bardziej że zdaniem NFZ spotkania koordynacyjne i konsultacje z innymi specjalistami to nie jest praca na rzecz pacjenta, więc za to nie płaci. Jak w takich warunkach ma wyglądać współpraca pierwszego i drugiego poziomu? Jeśli nie będzie realnych możliwości konsultowania się, sprowadzi się to do wymiany skierowań. Tracimy w ten sposób istotę referencyjności.
Poza tym zapisy nie są do końca jasne. Na drugim poziomie mamy osiem osób na trzy komórki (poradnia, oddział dzienny i ZLŚ). Jeżeli NFZ każe rozdzielać harmonogram dla tych ośmiu osób na trzy komórki, to znowu czasoprzestrzeń mówi, że to jest nierealne. Natomiast jeśli będzie jeden harmonogram, będzie łatwiej, bo świadczeniodawca może w zależności od potrzeb przesuwać specjalistów w ramach poszczególnych komórek.
Ile placówek powinno być na drugim poziomie?
Ponieważ to są poziomy referencyjne odnoszące się do siebie, muszą być ze sobą powiązane. Żeby współpraca była realna i efektywna, jeden ośrodek na drugim poziomie powinien współpracować z mniej więcej czterema placówkami pierwszego poziomu. To daje docelowo ok. 170 podmiotów.
Pamiętajmy, że na drugim poziomie kluczowy jest psychiatra. Moim zdaniem na początku zespół pierwszego poziomu będzie potrzebował konsultacji, dlatego lekarz musi być dostępny w realnych terminach. Ale to nie może wyglądać tak jak teraz, że psycholog odsyła pacjenta do lekarza, zrzucając z siebie odpowiedzialność za jego leczenie. Ta współpraca powinna opierać się na konsultacjach, pracować z pacjentem musi przede wszystkim psycholog.
To wszystko można zagwarantować, wprowadzając odpowiednie standardy organizacyjne i leczenia na poszczególnych poziomach. Są potrzebne, bo nieuczciwi świadczeniodawcy się zdarzają, nie są natomiast normą. Wyobrażam sobie, że rodzina o skomplikowanej sytuacji może mieć standardowo zagwarantowane 15 sesji psychoterapii. Niemniej po negatywnej ewaluacji (nie ma efektów, np. objawy się nie zmieniają, środowisko się nie zmienia itp.) ma dodatkowy pakiet do 10 sesji. Jeśli i to nie pomaga, rodzina jest przekazywana na drugi poziom. Podobnie może być z konsultacjami diagnostycznymi.
Po opracowaniu takich standardów można oszacować koszt, a ważne jest, by płatnik wiedział, jaki jest koszt zachowania standardu i wysokiej jakości usług na poszczególnych poziomach.
Wygląda na to, że i pierwszy, i drugi poziom będzie tworzony niemal od zera. Wystarczy nam kadry?
Lekarzy psychiatrów mamy tylu, że spokojnie jesteśmy w stanie dziś reformę wprowadzać. Ale muszą być spełnione dwa warunki: liczba pacjentów powinna być taka, żeby lekarze mogli się nimi realnie zaopiekować, oraz zachęcające warunki finansowe. Także liczba psychologów jest wystarczająca, by zbudować pierwszy i drugi poziom.
Resort twierdzi, że na pierwszym poziomie płace terapeutów będą rzędu 7–8 tys. zł. To chyba zachęcające warunki. Ale czy realne?
Jeśli powstaje nowy podmiot – owszem, te środki są wystarczające. Zostały tak wyliczone, by pokryć koszty najmu, obsługi i pracy czteroosobowego zespołu. Jednak kwota wynagrodzeń jest regulowana przez akty wewnętrzne świadczeniodawcy – inaczej to wygląda w publicznym sektorze (np. w szpitalu powiatowym), a inaczej w niepublicznym (np. NZOZ-ach).
Kiedy będą odczuwalne efekty reformy?
W mojej opinii potrzebne są trzy lata przy odpowiednim finansowaniu. Naszemu zespołowi na stołecznych Bielanach zajęło rok, by w miarę ogarnąć sytuację kryzysową lokalnie. Na początku zapotrzebowanie w dzielnicy na szybką konsultację przerosło nasze możliwości, mieliśmy po kilkunastu pacjentów dziennie, a teraz mamy około trzech. Tak pewnie będzie w większości nowych placówek.
Dlaczego reformy psychiatrii dziecięcej nie można było przeprowadzić tak jak w psychiatrii dorosłych – w miarę szybko zaczynając od pilotażu i stopniowo wdrażać na większą skalę?
Nie wiem. Ale jeśli zapaść trwa i przez dłuższy czas nie można nic zrobić, to może to także oznaczać, że są beneficjenci źle działającego systemu publicznego. Druga hipoteza dotyczy braku pomysłu lub wycofania się państwa z odpowiedzialności konstytucyjnej i nie tylko w obszarze zdrowia psychicznego rodzin. Trzecia hipoteza może brzmieć tak, że ministrowie konstytucyjni określali inne priorytety. Czwarta hipoteza jest taka, że nie ma pieniędzy. Trzy pierwsze są prawdopodobne, czwarta jest zweryfikowana negatywnie. Przy narastających problemach epidemiologicznych priorytety raczej powinny się zmienić. Dlaczego tak nie jest, nie wiem.