W Ministerstwie Zdrowia utknęły prace nad zmianą ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (ustawa o PRM). Jednocześnie wiele z zamieszczonych dotychczas w projekcie zmian może budzić poważne wątpliwości. Za szczególnie niepokojący z punktu widzenia pacjentów należy uznać pomysł całkowitego wycofania z karetek pogotowia lekarzy. Należy jednak podkreślić, że ze względu na etap prac legislacyjnych problem ten można jeszcze rozwiązać.



Bez zespołów „S”
Najbardziej kontrowersyjną z zaproponowanych w projekcie nowelizacji ustawy o PRM zmian jest całkowita likwidacja zespołów „S”, w składzie których znajdują się zawsze lekarze. Propozycję taką należy ocenić zdecydowanie negatywnie, a jako argumenty przemawiające za utrzymaniem lekarzy w składzie zespołów ratownictwa można wskazać chociażby sytuacje trudnej intubacji czy porodu. W takich przypadkach brak możliwości dotarcia lekarza na miejsce zdarzenia może stanowić realne zagrożenie dla pacjentów prowadzące do utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Kolejna kwestia dotyczy pacjentów w stanie terminalnym (np. z uogólniona? choroba? nowotworowa?), którzy nierzadko wymagają podawania narkotycznych leków przeciwbólowych i leczenia objawowego. Zaznaczyć należy, że w większości przypadków nie ma wskazań do transportu tych chorych do szpitalnych oddziałów ratunkowych, co często miałoby miejsce w przypadku realizacji takiego zlecenia przez zespoły podstawowe.
Reklama
Lepsza koordynacja

Reklama
Oczywiście nie oznacza to, że modyfikacja działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne nie jest potrzebna. Wręcz przeciwnie, istnieje co najmniej kilka obszarów w tej dziedzinie wymagających poprawy. Zmianie powinien ulec zwłaszcza sposób dysponowania zespołami z lekarzem, który z założenia powinien móc dojeżdżać do pomocy dla zespołu składającego się wyłącznie z ratowników medycznych. Takie rozwiązanie jest z powodzeniem praktykowane w wielu krajach Unii Europejskiej, m.in. w Niemczech, Austrii, Wielkiej Brytanii. W Polsce często zespół „S” jest wysyłany do pacjenta zupełnie niepotrzebnie. Wynika to z dwóch powodów. Po pierwsze, mimo najlepszego wywiadu przeprowadzonego przez dyspozytora, nie zawsze udaje się w pełni ocenić stan pacjenta przez telefon. Pacjenci lub ich rodziny podczas rozmowy z dyspozytorem zgłaszają różne niepokojące objawy, które na miejscu zdarzenia okazują się mało poważne i pomoc takim chorym może być z powodzeniem udzielona przez ratowników medycznych. Obecność lekarza w takich sytuacjach jest zbędna, a cały zespół „S” jest zablokowany i nie może w tym czasie udzielić pomocy osobie, która tego rzeczywiście potrzebuje. Po drugie, szczególnie w dużych miastach, brakuje karetek podstawowych „P” i w efekcie dyspozytor wysyła do pacjenta karetkę „S” zamiast „P”, bo nie ma innej możliwości. Finalnie dyspozycje bez względu na rodzaj przypadku wykonywane są w kolejności przez poszczególne zespoły „P” i „S”.
Karetka jest potrzebna
Konieczne wydaje się również wprowadzenie możliwości wezwania karetki systemu do pacjenta, który wymaga transportu międzyszpitalnego, a jego ciężki stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie na transport, który zapewnia szpital. W tym miejscu należy zaznaczyć, że to na szpitalu spoczywa obowiązek zawarcia umowy na realizację świadczeń transportu sanitarnego z podwykonawcami. Potencjał ten jest jednak często niewystarczający, co prowadzi do zbyt długiego oczekiwania na karetkę transportową i wiąże się z realnym zagrożeniem zdrowia i życia. Karetki takie w wielu przypadkach mają zbyt długi czas dojazdu do pacjenta przebywającego w szpitalu, np. w SOR. Może to np. dotyczyć sytuacji, w której pacjent we wstrząsie kardiogennym, u którego w szpitalu bez zaplecza hemodynamicznego stwierdzono ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST wymaga pilnego transportu do pracowni hemodynamiki i nie powinien czekać na zespół transportowy, który może być zajęty realizacją w tym czasie innego zlecenia. Innym przykładem może być chory z rozpoznaniem tętniaka rozwarstwiającego aorty, gdzie o uratowaniu życia często decydują minuty. Praktycznie żaden podmiot realizujący transporty sanitarne nie jest w stanie tak szybko dojechać do pacjenta (tj. w ciągu kilku minut), jak karetka systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne. Właśnie dla takich chorych i tylko w wyjątkowych sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, gdzie decydują minuty, powinna być możliwość zadysponowania karetki systemu. Na dzień dzisiejszy nie ma niestety takiej możliwości. Nawiasem mówiąc, przy tego rodzaju transportach w zespole również powinien znajdować się lekarz ze względu na konieczność dysponowania wiedzą specjalistyczną z zakresu intensywnej terapii (np. z wentylacji mechanicznej czy obsługi pomp infuzyjnych). Natomiast zaproponowany w projekcie zmiany ustawy o PRM lekarz konsultant byłby dodatkowym istotnym wsparciem nie tylko dla zespołów ratownictwa medycznego, ale również i dyspozytorów medycznych z zastrzeżeniem jednak, że taki lekarz powinien pełnić dyżur właśnie w dyspozytorni, nie zaś w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), jak to jest proponowane w projekcie. Dobrym przykładem potwierdzającym efektywność takiego właśnie umiejscowienia lekarza jest system francuski, w którym w dyspozytorniach medycznych są zatrudnieni lekarze dyżurni, którzy są istotnym wsparciem przy kwalifikacji do interwencji. Dodatkowo udzielają oni pacjentom konsultacji lekarskich przez telefon i w wielu sytuacjach pozwala to uniknąć wysłania do pacjenta zespołu ratownictwa medycznego.
Większa rola dyspozytora
Trzeba zaznaczyć, że nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz rozwój technik teleinformatycznych pozwalają dziś na wykorzystanie telemedycyny w Systemie Ratownictwa Medycznego. Podkreślić należy, że koordynację świadczeń realizowanych przez lekarzy wyjazdowej nocnej pomocy lekarskiej (NPL) powinny wykonywać również dyspozytornie. Dyspozytor – a w sytuacjach wątpliwych po konsultacji z lekarzem konsultantem ratownictwa medycznego – powinien decydować o zadysponowaniu lekarza wyjazdowej NPL. Dziś pacjent, który łączy się z lekarzem dyżurnym NPL, często przekierowywany jest do Centrum Powiadamiania Ratunkowego (dyspozytora pogotowia) i jest nierzadko „edukowany”, co ma powiedzieć, aby przyjechała do niego karetka, w wielu sytuacjach zupełnie niepotrzebnie. Doprecyzowania wymaga także liczba lekarzy pełniących dyżur w danym rejonie operacyjnym niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania systemu.
Co jeszcze poprawić
Oczywiście kwestii wymagających uregulowania przy okazji nowelizacji ustawy o PRM jest znacznie więcej. Jedynie tytułem przykładu można wskazać rozwiązania systemowe w zakresie zasad finansowania Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, tj. z utrzymaniem obok finansowania z budżetu państwa także środków z obowiązkowych ubezpieczeń społecznych. Ponadto przyznanie statusu lekarza systemu ratownictwa tylko lekarzowi ze stosowną specjalizacją bądź odpowiednim przeszkoleniem. Wreszcie uporządkowanie regulacji prawnej w zakresie stwierdzania zgonów oraz wystawiania kart zgonów. Bardzo często w praktyce dochodzi bowiem do problemu z ustaleniem lekarza, który jest obowiązany tych czynności dopełnić. Obowiązujące w tym zakresie regulacje prawne pochodzą bowiem częściowo jeszcze z lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku i nie przystają do realiów obecnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Dziś dyżurni podpowiadają pacjentom, co mają powiedzieć, by przyjechała karetka. Często niepotrzebnie