Każdego, kto zasiada na stanowisku szefa resortu zdrowia, dopada syndrom oblężonej twierdzy. Nawet ci otwarci zaczynają być nieufni, część ulega czarowi polityki. I wpadają w pułapkę działania zgodnego z ideologią, a wbrew zdrowemu rozsądkowi. U siebie ministrowie niemocy nie widzą, ale diagnozują ją u kolegów po fachu.
Kolejni odważni wchodzą do budynku Ministerstwa Zdrowia przy ul. Miodowej w Warszawie i nie wiedzą – z czym przyjdzie się im zmierzyć, z jakimi bliznami z tej walki wyjdą, jakie łatki do nich przylgną. Od 1989 r. służba zdrowia jest w nieustannym remoncie, zaś każdy minister obejmuje urząd z przekonaniem, że będzie pierwszym, któremu uda się go zakończyć. Dlatego wszystkie chwyty są dozwolone – knucie, lawirowanie, zawieranie wątpliwych kompromisów, krzyki, trzaskanie drzwiami, obrażanie.
Choć kolejne rządy po upadku komunizmu zamierzały uzdrowić system lecznictwa i do wyborów szły z pięknymi hasłami – krótsze kolejki, pacjent jest najważniejszy, szpitale mają leczyć, a nie zarabiać, bezpłatne leczenie dla wszystkich – to z politycznej sceny schodziły jak pies z podkulonym ogonem. Bo na koniec okazywało się, że na usunięcie zaćmy nadal trzeba czekać 4 lata, że pacjent nie jest najważniejszy, bo 82-letnia staruszka umarła przed drzwiami szpitala, i mimo opłacania składki zdrowotnej wydajemy z własnych kieszeni miliardy złotych rocznie na leczenie. Co poszło nie tak?
– Syndrom oblężonej twierdzy to sytuacja, w której w resorcie zdrowia znajdujemy się bardzo często. Mamy wrażenie, że po pierwsze – rację mamy tylko my, po drugie – wszyscy są przeciwko nam, i po trzecie – wszyscy się na nas uwzięli i musimy sprostać złu całego świata – wylicza Jakub Szulc, wiceminister zdrowia w rządzie Donalda Tuska i Ewy Kopacz.
Paradoksalnie większość ministrów, z którymi rozmawiamy, zarzeka się, że oni na taki syndrom nie cierpieli, a wyzwaniom sprostali. Owszem, zdarzyły im się potknięcia, ale i tak wyszli z nich obronną ręką. Co ciekawe, diagnozują niemoc u swoich kolegów po fachu. Ale ci nie mają wątpliwości, że każdego, kto zasiada na stanowisku szefa resortu, prędzej czy później dopada syndrom oblężonej twierdzy. Nawet ci najbardziej otwarci zaczynają być nieufni, część ulega czarowi polityki, w której rozgrywki należą do codzienności. I wpadają w kolejną pułapkę – działania zgodnego z ideologią, a wbrew zdrowemu rozsądkowi. Czy wręcz robienia kampanii wyborczej.
Po pierwsze: polityka
„Polityce wstęp wzbroniony” – taki napis w resorcie wywiesił drugi z najdłużej urzędujących ministrów zdrowia prof. Jacek Żochowski. Jednak zaklinanie rzeczywistości to mało skuteczne działanie. Bo reformowanie ochrony zdrowia to droga przez mękę, a bez politycznego wsparcia walka skazana na porażkę. – Z lubością cytuję szefa Komisji Europejskiej Jeana-Claude’a Junckera z czasów, kiedy był premierem Luksemburga. Powiedział: „My dokładnie wiemy, co trzeba zrobić, żeby było lepiej, ale kompletnie nie wiemy, co zrobić, żeby po tym, co zrobimy, ludzie nas ponownie wybrali” – opowiada Jakub Szulc.
Takie podejście ma efekt paraliżujący. Oto jeden z przykładów – PO szła do wyborów z odważnym hasłem wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń. Pomysł był prosty: jeżeli Polacy, jak to wynikało z badań, dokładają z własnej kieszeni do leczenia, to lepiej ten stan rzeczy zaakceptować, cały system uporządkować i obudować go ramami prawnymi. – Projekt był, trafił do konsultacji. Ale potem nagle zapadła cisza – wspomina Szulc odpowiedzialny wtedy w resorcie za ten obszar. – Dzwoniliśmy do Maćka Berka, ówczesnego szefa Rządowego Centrum Legislacji, z pytaniem, dlaczego projekt spada z posiedzeń rządu, i za każdym razem słyszałem: „Kuba, cierpliwości” – opowiada. Próbował różnymi kanałami dotrzeć do samej góry, także nieformalnymi. Ale wszyscy nabrali wody w usta. Ostatecznie okazało się, że sprawa, nad którą spędził wiele miesięcy, trafiła do kosza. – Bali się? Bo nie było im na rękę? Bo Polacy niegotowi? Nie wiem. Wiem, że wciąż nie ma dodatkowych ubezpieczeń, choć gros polityków jest zgodnych, że są nieodzowne – dodaje były wiceminister, który zrezygnował z bycia politykiem na rzecz pracy w korporacji.
Dla niego niepowodzenie pomysłu z dodatkowymi ubezpieczeniami świadczy o tym, że można chcieć, lecz to za mało. Bo dla polityków liczą się słupki poparcia. – A ochrona zdrowia to łakomy kąsek. Bo jak w trakcie kampanii wyborczej pokaże się spot, że karetka przyjedzie do pacjenta, gdy ten wyciągnie kartę kredytową, to dołożymy zwolennikom takiego rozwiązania. Jak pokażemy kolejki pacjentów, a najlepiej dzieci chore na raka, to rządzącym spadnie, a nam się zwiększy. Na tym to polega – wylicza Szulc.
To właśnie polityka powoduje, że często nowe kierownictwo resortu wyrzuca do kosza już gotowe projekty poprzedników. Stąd sytuacje kuriozalne, które systemowi lecznictwa nie przyniosły niczego dobrego – jak np. likwidacja kas chorych. Działały cztery lata (wprowadzono je w 1999 r.), a gdy zaczęły w końcu wychodzić na prostą, to przyszedł kolejny minister i je zniósł, a w ich miejsce utworzył niewydolny moloch, czyli NFZ. Jak system dofinansowania in vitro zaczął przynosić efekty, bo wzrosła liczba urodzeń, kiedy przyszła nowa władza, projekt wygaszono, mgliście tłumacząc, że te same efekty można osiągnąć, promując alternatywne metody walki z niepłodnością.
O Konstantym Radziwille, obecnym ministrze zdrowia, wszyscy mówią, że to porządny facet. A minister? – Polityczny, ale nie dlatego, że chce, a dlatego, że nie ma wyboru – kiwają głowami. Choć wydawało się, że to właściwa osoba na właściwym miejscu. Ale okazało się, że w większości spraw i tak realizuje zlecenia z Nowogrodzkiej. Tak jak w przypadku zgody na używanie marihuany w celach leczniczych – w pewnym momencie resort zaskoczył wszystkich deklaracją, że Polska stanie się potęgą na rynku upraw marihuany stosowanej dla chorych. Znaleziono nawet instytut, który miał się tym zająć. Tuż przed posiedzeniem komisji sejmowej, która miała przyjąć ostateczny projekt ustawy, w ministerstwie do późnego wieczora trwały narady, na które przyjechali eksperci spoza Warszawy. Omawiano szczegóły – gdzie mają być uprawy, jak je chronić, jak dostarczać do aptek. Następnego dnia posiedzenie komisji zostało odwołane. Zdziwieni byli wszyscy – resort (jeden z wiceministrów odwołał nawet spotkania, bo komisja) oraz posłowie. – Dostaliśmy telefon z biura Sejmu, że posiedzenia nie będzie. I tyle – opowiada jeden z urzędników ministerstwa.
– Spotkałem na korytarzu posłankę PiS, która do tej pory wspierała projekt. Na pytanie, o co chodzi, wzruszyła ramionami – opowiadał jeden z posłów Kukiz’15, który pracował nad projektem. Chwilę później dosłownie wpadł na premier Beatę Szydło, która szła z prezesem Jarosławem Kaczyńskim – stało się jasne. Prezes powiedział, że nie będziemy hodować narkotyków. Wiedziałem, że to przesądza wszystko. Jak Nowogrodzka nie chce, to nic się nie da zrobić. Nie ma znaczenia, czego chciał sam Radziwiłł (do końca tak naprawdę nie wiadomo, jakie miał zdanie na ten temat).
Po drugie: brak polityki
Kij ma dwa końce. Bo bez politycznego wsparcia nic się nie zdziała. Marek Balicki – minister w rządach Leszka Millera i Marka Belki – podkreśla, że tylko polityczne zaplecze daje możliwość forsowania własnych pomysłów. Przekonuje, że swobody w działaniu ma się tyle, ile się wywalczy, a w najważniejszych sprawach trzeba zawierać kompromisy. Tym bardziej że do października 2015 r. każda władza rządziła w koalicji.
– Nie zabiegałem o to stanowisko, postawiłem warunki: zielone światło dla reform. Marian Krzaklewski (szara eminencja rządów AWS–UW – red.) i premier to poparli – opowiada prof. Wojciech Maksymowicz, minister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka. Przyznaje jednak, że ograniczenia były, chociażby te wynikające z koalicji z UW i wykluczających się wizji reformy systemu lecznictwa. – UW chciała samorządowej służby zdrowia, my w AWS wprowadzenia pewnych rozwiązań rynkowych. Dlatego to, co powstało, było kompromisem: własność poszła do samorządów, a państwo zostało wyposażone w uprawnienia kontrolne. Już w 1997 r. konfrontowaliśmy projekty, poza tym chcieliśmy też wziąć pod uwagę pomysły opozycji, aby ona też wzięła odpowiedzialność za zmiany. Niestety Leszek Balcerowicz, który był wtedy ministrem finansów, bardzo zredukował nasze założenia finansowe – mówi były minister, obecnie dyrektor kliniki neurochirurgii w szpitalu klinicznym w Olsztynie.
Najsilniejszą pozycję miała Ewa Kopacz, minister zdrowia w rządzie Donalda Tuska, o której się mówi, że była bardzo skuteczna, bo miała pełne wsparcie polityczne. – Zdarzało się, że nie przynosiła na rząd potrzebnych dokumentów, a Tusk machał na to ręką – opowiada jeden z naszych rozmówców. – Dał jej pełną swobodę w działaniu – potwierdza Marek Balicki. Ona sama mówi: – Donald Tusk twierdził, że w polityce nie ma przyjaciół. Miał racę. Pomijając pewne wyjątki, które na szczęście są również częścią mojego życia, miał rację. Nie ma sentymentów i czasu na mazanie się. Ale przyznaje, że miała dobre zaplecze. – Tusk tylko pytał, czy jestem pewna. Odpowiadałam, że tak, i musiałam stawić czoła wyzwaniom. Choć często rozmawiałam z ministrem finansów o pieniądzach – wspomina.
– Jeszcze przed wyborami Kopacz machała papierami, że ma gotowe projekty ustaw. Ale nic nie miała. Więc kiedy przyszła do resortu, kazała z piątku na poniedziałek przygotować cały pakiet, żeby go potem przedstawić w Sejmie. Więc zabraliśmy się do roboty – opowiada urzędnik resortu. Większość ustaw i tak potem odrzucał prezydent (m.in. o przekształceniu szpitali w spółki). Wtedy też doszło do pewnej wpadki. – Myśleliśmy, że zawetuje też tę o wypracowaniu pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych (tych procedur, które są bezpłatne w ramach ubezpieczenia z NFZ). Nie zrobił tego. W resorcie panika. Po nocach, na chybcika kilka departamentów i pracownicy NFZ przygotowywali rozporządzenia z opisem tysięcy procedur medycznych. To był horror – słyszymy w resorcie.
Przy okazji jednak udało się wprowadzić kilka dobrych ustaw: o rzeczniku praw pacjenta (wcześniej takiej instytucji nie było), akredytacji szpitali czy ustawę refundacyjną. Ale też i takich, które nie wypaliły: zlikwidowanie stażu lekarskiego (który właśnie nowy rząd przywrócił) czy tzw. plan B – zachęta finansowa dla tych placówek, które miały stać się spółkami. Plan nie zadziałał. Ale niezależnie od wszystkiego Ewa Kopacz miała zielone światło na realizację większości swoich wizji. – To pełne poparcie polityczne świadczy o jej skuteczności – dodają nasi rozmówcy.
Po trzecie: urzędnicy
Bez zaufanych współpracowników niewiele się zrobi. Dlatego ministrowie wybierają różne metody, żeby ich sobie wychować. Najbardziej radykalny był Mariusz Łapiński, minister za czasów SLD. – Pierwszego dnia jego rządów przy bramce przy wejściu leżała lista urzędników, którzy nie mogą już wejść do urzędu – opowiada jeden z naszych rozmówców. Po tym, jak się okazało, że to nie jest takie proste – dwoje pracowników z kadr analizowało, kto zostaje, kto odchodzi. Ale w resorcie każdy nowy szef przychodził z własną miotłą – i za czasów SLD, AWS, PO czy PiS. Jedynym wyjątkiem, o którym zgodnie mówią wszyscy, był prof. Zbigniew Religa, minister w rządzie Jarosława Kaczyńskiego, który powiedział, że ufa, że dobrze się znają na rzeczy, i liczy na ich pomoc, co się sprawdziło.
Ale każdy w taki czy inny sposób zderzył się z urzędniczym murem, choć byli ministrowie nie lubią się do tego przyznawać. Różnica polega jedynie na tym, w jakim stanie wychodzili z tego starcia. Bo na wsparcie urzędników trzeba zasłużyć. Trzeba mieć autorytet. – Tak było z Religą. Nie miała go Kopacz ani Bartosz Arłukowicz – twierdzi Marek Balicki. Z tą oceną nie zgadza się sama zainteresowana.
– Zyskałam zaufanie urzędników, bo nie byli przeze mnie traktowani jak element gry politycznej – podkreśla. Ewa Kopacz chciała jednak wymienić wierchuszkę, lecz szybko się przekonała, że na stanowiska trzeba organizować konkursy, a pensje nie są za wysokie. – Choć chaotyczna, jest inteligenta, więc szybko zorientowała się, że musi się zdać na dobrych współpracowników – słyszymy od rozmówców.
Piotr Warczyński, wiceminister zdrowia w obecnym rządzie (odszedł z resortu w styczniu 2017 r.), podkreśla, że dobrze naoliwione tryby machiny urzędniczej to często być albo nie być ministra. – Nie oszukujmy się, to nie minister pisze ustawy. On ma określić kierunek, wizję zmian. Jak ją ma, co nie zawsze się zdarza. Projekty to efekt pracy urzędników – dodaje.
Wskazują, że może Marek Balicki nie wprowadził wielu reform, ale za to ustawił działanie wewnątrz urzędu jak w zegarku. – Wprowadziłem zasady przejrzystości pracy urzędników – przyznaje.
Ale będąc pierwszy raz ministrem, do dymisji i tak się podał. – Od razu spadło na mnie wprowadzanie w życie źle napisanej przez poprzednika ustawy o NFZ (na jej podstawie zniknęły kasy chorych – red.). Żeby nie doprowadzić do chaosu w ochronie zdrowia, musieliśmy opóźnić jej publikację w Dzienniku Ustaw. Ale i tak dymisję złożyłem – opowiada.
Jej powód był jednak inny niż słabo napisane prawo. Chodziło o niemożność uzgodnienia kandydata na pierwszego prezesa NFZ. Ostatecznie w kwietniu 2003 r. został nim Aleksander Nauman, protegowany Mariusza Łapińskiego, poprzednika Marka Balickiego w resorcie zdrowia. – Ja nie mogłem się pod tym podpisać, a nie chciałem być ministrem malowanym – dodaje Balicki. Nauman został zdymisjonowany po ujawnieniu podejrzeń o korupcję (po czterech latach oczyszczony przez sąd z zarzutów – red.). – Moja porażka to Jerzy Miller. To ja go wymyśliłem na stanowisko prezesa NFZ i zaproponowałem premierowi. Jak tylko został szefem funduszu, to zaczął wybijać się na niepodległość. Uznał, że jest niezależny od ministra zdrowia. I że można prowadzić dwie polityki zdrowotne. A to było szkodliwe. Ponieważ kadencja już się kończyła, to musieliśmy dotrwać do jej końca – wspomina Balicki.
Jakub Szulc podkreśla, że machina urzędnicza to potężna siła. Chociażby przez to, że ma pamięć historyczną. – Ministrowie się zmieniają, urzędnicy pozostają ci sami. Pamiętam rozmowę z jednym z dyrektorów departamentu. Mówię, że trzeba przygotować projekt ustawy, a on na to: „A jaki projekt minister sobie życzy? Lewicowy, prawicowy czy centralny? Bo w mojej szufladzie wszystko leży” – opowiada.
Bo tak naprawdę, co po fakcie przyznają wszyscy, ważna jest też kontynuacja. Ta jest możliwa przy współpracy z urzędnikami. Dlatego dobry minister nie musi się na wszystkim znać, ale musi trafnie odczytywać sygnały – to przyznają nawet sami urzędnicy. Taką umiejętność miał Religa. Jak chciał wprowadzić jednorodne grupy pacjentów (sposób rozliczania procedur z NFZ), to podniósł się straszny raban. Więc wezwał dyrektorów szpitali, posłuchał ich i od planu odstąpił.
Po czwarte: gracze
Kolejny poważny problem: do pomysłów trzeba przekonać nie tylko partię, lecz także kluczowych uczestników systemu. Po pierwsze profesorów – elitę lekarską, gdzie każdy z nich myśli, że jest najważniejszy. Po drugie – dyrektorów szpitali. Po trzecie – kadry medyczne, grupę najbardziej wojowniczą. I po czwarte wreszcie – pacjentów.
– Początki były trudne, choć wydawało mi się, że wiem już wszystko. Trudne było pierwsze spotkanie z profesurą. Nie obyło się bez złośliwości pod moim adresem, a ja tylko siedziałam i notowałam. Jednak za miesiąc byłam już perfekcyjnie przygotowana i odpierałam wszystkie zarzuty. Kosztowało mnie to wiele nocy i sporo wysiłku, ale się opłaciło – opowiada Kopacz. Drugim chrztem bojowym była rozmowa ze związkami zawodowymi. – Gdy powiedziałam, że pod koniec mojego urzędowania lekarze będą zarabiać po 10 tys. brutto, to zostałam wyśmiana. A teraz proszę się spytać, ile zarabiają? – mówi z dumą. Środowisko kardiologiczne nie wierzyło w możliwość wprowadzenia standardów analogicznych do tych, jakie obowiązują w anestezjologii. Okazało się, że jest to możliwe. – Choć do dyskusji z konsultantami krajowymi musiałam się długo przygotowywać. Musiałam pokazać, że mam wiedzę i umiem z nimi rozmawiać jak równy z równym – mówi.
Ale zadowolenie wszystkich nie jest łatwe. Ministrowie, większość z nich sama była medykami, najczęściej kończą urzędowanie z łatką największych wrogów samych lekarzy. W stosunku do Bartosza Arłukowicza padały nawet głosy, żeby zajęła się nim Komisja Etyki Zawodowej. To on borykał się z protestem pieczątkowym (lekarze nie zgadzali się z wymogiem wprowadzanym przez ustawę refundacyjną wpisywania dodatkowych informacji na receptach). Na nic się zdały groźby premiera Tuska pod adresem medyków. Arłukowicz musiał ustąpić środowisku. Kolejne starcie to strajk lekarzy rodzinnych, który rozpoczął się pod koniec 2014 r. Nie chcieli zawierać nowych, ich zdaniem niekorzystnych, umów z NFZ na kolejny rok. Minister uległ – lekarze dostali więcej pieniędzy.
W pułapkę wpadł prof. Marian Zembala, minister zdrowia w rządzie Ewy Kopacz (zasłynął również z tego, że zamieszkał w ministerstwie przy ul. Miodowej. Jak mówił, bał się tytoniowych lobbystów; za jego czasów wprowadzano dyrektywę tytoniową – red.). Co z tego, że chciał dobrze i dał podwyżkę pielęgniarkom (łącznie 1600 zł rozłożone na cztery lata). Najpierw był problem z pieniędzmi. Jak się udało je znaleźć, to okazało się, że minister otworzył puszkę Pandory. – Teraz wszyscy chcą więcej. Pielęgniarka zarabia lepiej niż ratownik medyczny, a nawet niektórzy lekarze. To nie jest normalne. Jak można było to wszystko tak postawić na głowie – denerwuje się jeden z dyrektorów szpitali, używając niecenzuralnych słów.
Po piąte: samo życie
Resort zdrowia to wejście na minę – co do tego są zgodni wszyscy nasi rozmówcy. Zarządzanie zdrowiem to najtrudniejsza działka w rządzie. – To jak życie z granatem w ręku. Codziennie może coś się zdarzyć: śmierć pacjenta, strajk pielęgniarek, bunt lekarzy czy nagły brak leków. Minister nie zna dnia ani godziny – mówi Piotr Warczyński. Ewa Kopacz dodaje: praca w resorcie zdrowia to kierat. – Człowiek pracuje po 24 godziny na dobę. Kierowanie ministerstwem jest trudniejsze od premierowania. W sumie to większa odpowiedzialność, a decyzje trzeba podejmować szybko, bo dotyczą często zdrowia i życia ludzkiego – mówi.
Kłopot w tym, że choć na ul. Miodowej światła w budynku resortu świecą się do późnej nocy, to pensje nie należą do najwyższych. Marian Czakański, były prezes Banku Śląskiego, jak tylko został ministrem zdrowia (w drugim rządzie Marka Belki), doszedł do wniosku, że zarobki w resorcie są za niskie. Chciał dać podwyżki. Wtedy okazało się, że określają je widełki. Nie do ruszenia. Po 34 dniach urzędowania poddał się.
I każda kolejna władza traktowała akurat ten urząd po macoszemu: jako najbardziej kłopotliwe i niewdzięczne dziecko. Dlatego też ochrona zdrowia nigdy nie była dla żadnego rządu priorytetem. Byli ministrowie przyznają, że są marne widoki na zmianę sytuacji, bo każdy, kto sprawuje władzę polityczną, wychodzi z założenia, że niezależnie od tego, ile się wrzuci do worka z napisem „leczenie”, to i tak to nie przyniesie istotnej poprawy. Pieniądze się zmarnują, a zadowolenia pacjentów się nie zyska. Nie poprawią się też sondaże wyborcze. Kończy się więc na tym, że zarządzanie zdrowiem to zarządzanie wiecznym kryzysem.
– Pamiętam swój moment odejścia z ministerstwa. To uczucie lekkości, kiedy budziłem się rano – wspomina Szulc. – Przez cztery lata budzisz się ze świadomością, że musisz sprawdzić, gdzie jest jakaś mina albo pożar, bo na pewno jest, tylko ty jeszcze o tym nie wiesz. Przez pół dnia zajmujesz się rozbrajaniem niewypałów, które eksplodują w różnych miejscach kraju, a dopiero później możesz zająć się normalną robotą. Bycie saperem nie jest łatwe – dodaje.
Od 1989 r. służba zdrowia jest w nieustannym remoncie, zaś każdy minister obejmuje urząd z przekonaniem, że będzie pierwszym, któremu uda się go zakończyć. Dlatego wszystkie chwyty są dozwolone