Wczoraj zakończyły się konsultacje projektu zarządzenia prezesa NFZ wprowadzającego opiekę kompleksową po zawale mięśnia sercowego. To nowy produkt, w ramach którego szpitale mają zapewnić leczenie pacjentów przez 12 miesięcy – począwszy od pobytu w szpitalu, po rehabilitację i wizyty u specjalistów już po wypisie. Na dodatek świadczenia muszą być realizowane w określonych terminach.

Stary pacjent mniej wart

Zgodnie z zapowiedziami resortu zdrowia w zamian za takie leczenie szpitale powinny dostać o 20 proc. więcej niż gdyby osobno płacono m.in. za zabieg w szpitalu, wizyty u specjalistów i rehabilitację. Takie same rekomendacje wydała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. NFZ jednak wpadł – na słuszny co do zasady pomysł – by premiować powrót do pracy zawodowej chorych. I dodatkowe 20 proc. zamierza płacić wyłącznie wtedy, gdy chory najpóźniej w trzy miesiące od wypisu ze szpitala podejmie pracę zawodową. Za innych pacjentów ma dać tylko 10 proc. więcej.

Konsekwencje pomysłu mogą być jednak złe. Jak zwracają uwagę eksperci i lekarze, większość zawałowców to osoby starsze. Często już niepracujące, z wieloma chorobami. Ponieważ to lekarze i placówki będą decydować, którym pacjentom leczenie koordynować, zapisy proponowane przez NFZ spowodują, że szpitalom będzie opłacało się segregować chorych i brać do KOZ osoby młodsze, aktywne zawodowo, w relatywnie dobrym stanie zdrowia, które faktycznie mogą wrócić do pracy. Na dodatek, gdy pacjent po zawale trafi ponownie do szpitala, całkiem wypadnie z opieki koordynowanej. – A często są to bardzo chore osoby, z różnymi dodatkowymi problemami kardiologicznymi, i tych najciężej chorych z systemu się wyłączy – ostrzega prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie.

Ponadto lekarz i szpital nie mają wpływu na decyzje chorych – i nawet ci, którzy po leczeniu będą zdolni do pracy, mogą wybrać dalsze zwolnienie lekarskie i wystąpienie o rentę. Teraz 20 proc. takich świadczeń wypłacanych jest właśnie z powodu chorób serca. Bardziej miarodajne co do skuteczności leczenia byłyby wskaźniki kliniczne, które da się zmierzyć. Ponadto, o ile przy młodszych osobach ważny jest powrót do pracy, to u starszych kluczowe jest to, by po wyjściu ze szpitala i rehabilitacji byli zdolni do samodzielnego życia (nie potrzebowali opiekunów lub pobytu w ośrodku).

Eksperci uważają więc, że powroty do pracy powinno się monitorować, ale przynajmniej na początku nie powinny mieć wpływu na finansowanie opieki koordynowanej.

Pieniędzy jak na lekarstwo

– Nie wszyscy chorzy wezmą udział w koordynowanej opiece, zwłaszcza przy tych kryteriach. Szacuję, że będzie to 20–30 proc. pacjentów – mówi DGP prof. dr hab. Dariusz Dudek, przewodniczący Rady Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Może się okazać, że jeszcze mniej, jeśli świadczenie będzie limitowane. Resort zdrowia chciał, by opiekę koordynowaną dostawał każdy, kto jej potrzebuje – czyli fundusz płaciłby za wszystkich, jak np. przy porodach. Takie leczenie jest skuteczniejsze, a może być również tańsze – gdy chory pod troskliwszą opieką nie trafi np. znów do szpitala. Jednak fundusz w projekcie zarządzenia zaplanował, że zmiany spowodują wzrost wydatków jedynie o 30 mln zł. A to wskazuje, że skala pomocy będzie niewielka. Co roku zawał ma bowiem 80 tys. osób. Gdyby wszystkich włączyć w KOZ, dałoby to średnio 375 zł na osobę, ale koszty rozwiniętej opieki byłyby wyższe. KOZ zakłada nie tylko lepszą o 10–20 proc. cenę wszystkich procedur, ale też to, że więcej chorych niż teraz będzie rehabilitowanych czy poddawanych dodatkowym zabiegom, np. wszczepienia kardiowertera lub defibrylatora (a to koszt kilku tysięcy złotych na osobę).

Nabici w butelkę

Szpitale zwracają dodatkowo uwagę, że w kardiologii interwencyjnej znacznie obniżono stawki za leczenie. Od stycznia wyceny obniżono średnio o 18 proc., ale biorąc pod uwagę zmiany przeprowadzone w połowie zeszłego roku, to w sumie aż 35 proc.

Kardiolodzy szacują, że w sumie uszczupliło to dochody placówek o 500 mln zł. Świadczenia faktycznie były wysoko wyceniane, ale w praktyce, zwłaszcza w wieloodziałowych szpitalach, pozwalało to realizować niedoszacowane procedury, jak np. funkcjonowanie izby przyjęć. Jak od początku podkreślały resort zdrowia oraz NFZ, obcięciu stawek na szpitalne leczenie zawałów towarzyszyć miał wzrost tych na opiekę koordynowaną. Jednak 30 mln zł na KOZ nijak się ma do skali obniżek.

Wojciech Zawalski, dyrektor z centrali NFZ, przekonuje jednak, że rolą funduszu nie jest kompensowanie utraconych dochodów, lecz wdrażanie wycen opracowywanych przez AOTMiT.

– Kardiologia się chwieje. Zabranie pieniędzy z lepiej płatnych procedur, przy braku podwyżek w tych, które są płacone poniżej kosztów, spowoduje zadłużanie szpitali i oszczędności na specjalistach, sprzęcie i nowych technologiach – ostrzega Dudek.

Eksperci uważają, że kluczowy jest pilotaż zmian. Fundusz stoi jednak na stanowisku, że skoro koordynowana opieka zawałowców znalazła się w koszyku gwarantowanych świadczeń, to trzeba ją wdrożyć od razu w całym kraju. Sytuację mogłoby uratować szybkie przyjęcie konsultowanej już ustawy, która precyzuje, jak prowadzić pilotaże w zdrowiu.