Dyrektorzy szpitali od lat postulują zwiększenie stabilności w zakresie finansowania. Będąc w sieci, na wszystkie lub przynajmniej część oddziałów otrzymają stały ryczałt. Czy propozycje resortu zdrowia idą w dobrym kierunku?

Krzysztof Żochowski Częściowo. Największą szansą związaną z siecią szpitali jest odejście od fikcji, jaką są konkursy z NFZ. Podam przykład. Otóż ogłaszanie konkursu na chirurgię ogólną, którą ma jeden szpital w powiecie, mija się z celem. Bo przecież NFZ i tak musi podpisać umowę z tą placówką. Po wejściu w życie nowych rozwiązań taki kontrakt byłby po prostu zagwarantowany, i to na dłuższy czas. Kolejnym plusem jest to, że stworzenie sieci gwarantuje dostęp do podstawowych usług zdrowotnych. Wreszcie uporządkuje ona system. Obawy jednak budzą bardzo sztywne kryteria, wedle których placówki miałyby dostać się do sieci.

Dlaczego pan tak uważa?

Krzysztof Żochowski Kryteria tak naprawdę są zero-jedynkowe. W ogóle nie biorą pod uwagę różnic pomiędzy placówkami, ich nowych inwestycji, doświadczeń, historii, sposobów leczenia czy wreszcie potrzeb pacjentów, którym służą. Inne są szpitale na Dolnym Śląsku, a inne w Małopolsce. U nas – reprezentuję szpital powiatowy w Garwolinie – otworzyliśmy duży oddział ortopedyczny. Okazał się strzałem w dziesiątkę, cieszy się dużym zainteresowaniem pacjentów i w związku z tym z roku na rok mamy coraz większy kontakt z NFZ. Nie chcielibyśmy go stracić w związku reformą. Niestety z planów wiadomo, że w sieci na poziomie powiatowym znajdzie się chirurgia, natomiast samodzielna ortopedia – taka jak u nas – nie jest planowana jako osobny oddział w mniejszych placówkach. Do tej pory nie wiadomo, co się stanie z takimi oddziałami, które – jakby nie patrzeć, – mają wykwalifikowaną kadrę. Na szczęście zaczęto wokół tego dyskutować i mamy nadzieję, że warunki jednak będą bardziej elastyczne.

Oddziały, które nie zostaną zakwalifikowane do sieci, będą mogły się ubiegać o kontrakt z NFZ, choć pieniędzy będzie pewnie mniej i rywalizacja ostrzejsza.

Tomasz Latos Po likwidacji NFZ pieniędzy będzie więcej, nie mniej, a sieć na pewno jest potrzebna. Już śp. prof. Zbigniewa Religa pracował nad jej wprowadzeniem. Także za rządów Platformy Obywatelskiej często wracano do tego tematu, jednak nic konkretnego nie zrobiono. Tymczasem nie ulega wątpliwości, że mamy ogromny chaos w systemie ochrony zdrowia: zaczynając od inwestycji – są szpitale, które kupują np. nowy sprzęt, a potem nie mogą z niego w pełni korzystać, bo nie otrzymują na niego wystarczającego kontraktu.

Kraje dużo bogatsze niż Polska nie pozwalają sobie na taki bałagan i marnotrawstwo środków. U nas, gdy dyrektor szpitala sobie wymyśli, że taka czy inna specjalność jest dobrze wyceniona, to nie patrząc na potrzeby i konkurencję, otwiera kolejny oddział. Wówczas zaczyna się niezdrowa rywalizacja o kontrakty i specjalistów – bo ich pula się nie zmienia. Z kolei NFZ, stosując literalnie procedury, by dać kontrakt kolejnej placówce, musi uszczuplić go innym jednostkom służby zdrowia. Nie stać nas na takie praktyki.

Dlatego w tym roku opublikowano mapy potrzeb zdrowotnych, które mają zapobiegać tego typu sytuacjom. Powstał też system oceny inwestycji, który zakłada weryfikację inwestycji finansowanych ze środków unijnych lub przez NFZ.

Tomasz Latos To prawda, mapy pokazują, jakich usług brakuje w różnych regionach Polski. Potrzebna jest też racjonalizacja inwestycji. Tak więc wydatki na zdrowie, często bardzo duże, nie będą już zależały wyłącznie od kaprysu starosty czy marszałka województwa. Drugą kwestią, którą rozwiążemy dzięki mapom, może być przeprofilowanie m.in. miejsc w szpitalach dla pacjentów pod kątem potrzeb w określonych regionach. Niezbędne jest także zwiększenie dostępności do specjalistów, którzy mają pracować wszędzie tam, gdzie są najbardziej potrzebni. Obecnie bywa z tym różnie. Mamy regiony, gdzie szpitali specjalistycznych najwyższego szczebla referencyjności jest dużo więcej niż w pozostałych częściach Polski. Czasem jest to uzupełniane przez podmioty prywatne, niestety z różnym skutkiem. Oczywiście zmiana nie będzie prosta – a rozmowy ze starostami zapewne będą trudne, bo mówimy o poważnej restrukturyzacji w ochronie zdrowia. Temu m.in. ma służyć utworzenie sieci szpitali.

A co z oddziałami szpitali, które nie znajdą się w sieci? Co z placówkami niepublicznymi, dla których nie ma miejsca w sieci? Dzięki prywatnym placówkom z kontraktami z NFZ skróciły się kolejki do specjalistów.

Tomasz Latos Jeszcze nie ma ustawy, więc nie przesądzajmy, jakie będą kryteria znalezienia się w sieci. Na pewno, jak wspomniałem wcześniej, w niektórych szpitalach potrzebna będzie restrukturyzacja i dopasowanie do potrzeb. Rozwiązaniem jest też porozumienie między szpitalami. Taka współpraca byłaby dobrym pomysłem, jednak wymaga odpowiednich procedur formalnych. Dzięki temu możliwe będzie utrzymanie poradni specjalistycznych nawet w poszczególnych gminach przy braku zaplecza szpitalnego. Chciałbym także podkreślić, iż współpraca podmiotów publicznych z niepublicznymi nie jest wykluczona. Chcemy się rozwijać, chcemy bowiem wypełniać białe plamy w świadczeniach medycznych na mapie Polski.

Na razie jednak projekt nie zakłada zawierania porozumień.

Tomasz Latos Mam nadzieję, że taka możliwość zostanie uwzględniona.

Skoro na podstawie mapy potrzeb i oceny inwestycji można już wskazać luki w ochronie zdrowia, to czy w tej sytuacji tworzenie sieci ma sens?

Tomasz Latos Jak najbardziej. Moim zdaniem wszystkie te elementy powinny ze sobą współistnieć. Mapy to jedynie określenie potrzeb. Do nich należy dostosować sieć, która z tych potrzeb powinna wynikać. A to oznacza podjęcie działań umożliwiających właściwą dostępność do świadczeń zdrowotnych. Tak więc potrzebna jest wspomniana wcześniej restrukturyzacja, pozyskanie bądź szkolenie specjalistów w różnych dziedzinach medycyny, a czasem także inwestycje.

Małgorzata Gałązka-Sobotka Nie przywiązywałabym się do nazwy „sieci”, ponieważ uważam to za czystą semantykę. Dziś też mamy pewną sieć, stworzoną przez NFZ, który kontraktuje takie, a nie inne usługi, na podstawie kryteriów konkursowych. Zgadzam się, że konkursy są fikcją, bowiem nie są mi znane przypadki, aby jedyny szpital w powiecie nie przeszedł w procedurze konkursowej. Można powiedzieć, że placówki finansowane przez NFZ tworzą już sieć zabezpieczenia szpitalnego. Dyskusja dotyczy warunków wejścia i istnienia w sieci. Ale wracając do propozycji resortu, to przede wszystkim chciałabym podkreślić, że cel zmian nie jest bezpośrednio artykułowany, nie ma wprost mowy o zwiększeniu dostępności, skróceniu czasu oczekiwania, zmiany trybu świadczenia opieki medycznej. Koncentrujemy się na klasyfikacji zakresu, a nie stopniu referencyjności. Co do zagrożeń, to największym są wspominane sztywne ramy determinujące, kto wejdzie do nowej sieci, a kto nie. Rynek szpitalny to nie plac zabaw podzielony na strefy, na które wchodzi się tylko przy określonym wzroście. Czy z perspektywy pacjenta nie ważniejsze jest doświadczenie jednostki i jej obiektywna kompetencja do wykonywania pewnych świadczeń skorelowana z zapotrzebowaniem?

Ale jakie to ma znaczenie? Nowy system ma gwarantować dostępność do konkretnych obszarów leczniczych.

Małgorzata Gałązka-Sobotka A gdzie jest mowa o jakości, która również jest związana z efektywnością ekonomiczną. Ten aspekt, moim zdaniem, został kompletnie pominięty w projekcie sieci. Doskonale wiadomo, że jakość jest wypadkową m.in. doświadczenia. Podam przykład – od dawna wiadomo, że jest problem z porodówkami.

Są powiaty, w których na świat przychodzi coraz mniej dzieci, a na oddziałach, gdzie się rodzi znacznie mniej niż 600 dzieci rocznie, jest to nieopłacalne finansowo i wręcz niebezpieczne. Ważne jest bowiem doświadczenie lekarzy i położnych w przyjmowaniu porodów, zgranie zespołu przy wykonywaniu tych świadczeń.

W chirurgii jest podobnie: potrzeba około 30 łóżek i sześciu chirurgów, aby można było mówić o jakiejkolwiek skali zdarzeń medycznych gwarantującej jakość i efektywność ekonomiczną. Dlatego również w tym zakresie należy wprowadzić normy, kryteria progu doświadczenia i kompetencji, choć oczywiście muszą być elastyczne i odnosić się do nadrzędnego dokumentu, jakim są mapy potrzeb zdrowotnych. Boję się jeszcze jednej rzeczy...

Jakiej?

Małgorzata Gałązka-Sobotka W Polsce, tak jak już wspominali o tym moim przedmówcy, potrzebujemy restrukturyzacji zasobów szpitalnych. I byłoby bardzo źle, gdybyśmy zaprzepaścili szansę, jaką nam stwarza nowa unijna perspektywa finansowa, dzięki której można by zdobyć pieniądze na tę restrukturyzację. Trzeba przy tym pamiętać, że jest ona ostatnią tak hojną dla Polski. Sieć powinna być tak pomyślana, żeby zmienić strukturę zasobów ochrony zdrowia w racjonalny sposób. Żeby to zrobić, musimy wypracować ponadregionalne porozumienie służące zaspokojeniu potrzeb i optymalnemu wykorzystaniu zasobów. Do tego potrzeba współpracy wojewodów, marszałków, a także NFZ, który odmówi finansowania nieuzasadnionych inwestycji i tym samym wymusi wolę porozumienia. Środki europejskie mogłyby posłużyć jako swoiste koło zamachowe do tego wielkiego przedsięwzięcia.

Modyfikację musimy jednak poczynić w dwóch obszarach, zarówno ilościowym, jak i jakościowym. O jakościowym już mówiłam. Przy ilościowym powinniśmy wziąć pod uwagę liczbę łóżek i ewentualną zmianę ich przeznaczenia, uwzględniając przy tym prognozy NFZ dotyczące zmian demograficznych, rosnącej liczby wybranych schorzeń w przyszłości. Obecnie poziom wykorzystania łóżek szpitalnych to średnio około 60 proc., a z drugiej strony mamy niepokryte potrzeby, np. w opiece paliatywnej i długoterminowej.

Kolejnym problemem jest zmiana trybu realizacji świadczeń. Już dziś wiemy, że są województwa, które te same potrzeby są w stanie zabezpieczyć w trybie ambulatoryjnym – szybko, tanio i sprawnie. Jednak są też regiony, w których jest to zabetonowane i nawet do prostych badań jest wykorzystywana hospitalizacja. Płatnik, czyli NFZ, w ogóle na to nie reaguje. Musimy zadbać o to, by nie dopuszczać do sytuacji, w których jedni naciągają system na dodatkowe pieniądze i niewłaściwie je spożytkowują, a na ważne, kluczowe wręcz kwestie w innych obszarach brakuje pieniędzy.

Sieciowości nie możemy również odrywać od wyceny świadczeń. Co z tego, że część szpitalnych oddziałów będzie miała zagwarantowany budżet, skoro nadal pozostaną złe wyceny, które zostaną przejęte przez budżetowy system finansowania. Sieci to jedynie podsystem, ważny, ale jednak tylko tryb w całej maszynie, na którą składają się też m.in. wyceny, zasoby ludzkie, sposób i poziom finansowania.

Czy projektowana sieć jest w stanie zracjonalizować system ochrony zdrowia?

Małgorzata Gałązka-Sobotka To mało prawdopodobne, ponieważ nie odzwierciedla popytu. Zakres specjalizacji placówek, które wejdą do sieci, nic nie mówi o ich potencjale i zdolności do realizowania świadczeń, których oczekujemy, np. na poziomie danego powiatu. Moim zdaniem, wprowadzając sieć, należałoby się wzorować, przynajmniej częściowo, na rozwiązaniu zastosowanym w szkolnictwie wyższym. Otóż placówkom medycznym przede wszystkim należy nadawać kategorie, poziomy referencyjności, które byłyby uzależnione od jakości i zaawansowania świadczonych usług wynikających z potencjału ludzkiego i technologicznego. Dopiero potem można zdefiniować sieć zabezpieczenia szpitalnego na wszystkich poziomach wymaganych w efektywnym systemie. Natomiast zastosowanie sztywnych kryteriów, tak jak proponuje to resort, może spowodować złe wykorzystanie unijnych funduszy – ślepe gonienie za wejściem na wyższy poziom sieci zagraża bezpieczeństwu pacjentów.

Jak to?

Małgorzata Gałązka-Sobotka Przy budżetowaniu szpitale mogą bowiem preferować mniej kosztochłonnych chorych. Dlatego należy szczególną uwagę zwrócić na finansowanie leczenia pacjentów, którzy mają kilka jednostek chorobowych, oraz na leczenie pohospitalizacyjne. Niestety nadal nie jesteśmy przygotowani do śledzenia ruchu pacjenta, jak zatem uniknąć wypychania trudnych przypadków do innych. Dotychczas przy wysokich wycenach istniała silna motywacja do wykonywania nawet najtrudniejszych procedur. Nowy model finansowania czyni takie działania nieracjonalnymi.

Grzegorz Byszewski Niepokojący jest też kalendarz zmian – wydaje się bardzo napięty i nie pozwoli na spokojną dyskusję. Sieć szpitali ma bowiem powstać do połowy przyszłego roku, a NFZ czeka likwidacja już po pół roku od powołania sieci. Kto więc weźmie odpowiedzialność za nową sieć? Nie będzie także czasu na przeanalizowanie danych z NFZ i spojrzenie na mapy potrzeb z dużo dłuższej perspektywy niż obecnie.

Tymczasem reorganizacja powinna się odnosić bezpośrednio do map, bo to one biorą pod uwagę demografię i wiele ważnych czynników, których uwzględnienie przy konstruowaniu systemu było warunkiem otrzymania środków na ochronę zdrowia z UE. Powiem wprost – pokazanie przez resort tak niedopracowanego projektu zmian było niepotrzebne. Nowelizacja ustawy o świadczeniach ma tylko pięć stron, a po jej lekturze od razu ma się przynajmniej 10 stron pytań.

Projekt sieci przygotowany za ministra Religi miał ponad 200 stron. To chyba też była przesada.

Grzegorz Byszewski Być może projekt ministra Religi był zbyt precyzyjny, jednak to, co obecnie zaproponował resort Konstantego Radziwiłła, w znanej nam wersji jest mocno nieprecyzyjne. Podobnie jak Małgorzata Gałązka-Sobotka uważam, że w propozycjach obecnego kierownictwa MZ brakuje odniesienia do jakości jako kryterium wyboru podmiotów leczniczych do sieci. W projekcie prof. Religi zakładano m.in. wprowadzenie corocznej punktowanej ankiety dla szpitali, która miałaby wpływ na poziom ryczałtu wypłacanego dla placówek. To oczywiście był dość ułomny system, ponieważ należałoby zaangażować jakichś zewnętrznych audytorów, ale to zawsze pewien początek. Co więcej, prof. Religa łączył sytuację finansową szpitala z poziomem kontraktu. Dobrze radzące sobie placówki dostawałyby premię, a te wiecznie zadłużone miały być powoli pozbawiane finansowania. Resort bowiem wychodził wówczas z założenia, że ci, którzy nie potrafią dobrze gospodarować danymi im zasobami, nie mogą zapewnić bezpieczeństwa pacjentom. Projekt ten powoływał urzędy planujące za pomocą liczby łóżek zapotrzebowanie na usługi medyczne – to pierwowzór dla dzisiejszych map potrzeb zdrowotnych. Musiało minąć 10 lat, abyśmy powrócili to tego pomysłu.

Obecny projekt sieci w niektórych zakresach wręcz z mapami się rozjeżdża. Każdy szpital powiatowy ma mieć oddział ginekologiczno-położniczy. A mapy wskazują, że te powinny być tylko tam, gdzie jest dużo pacjentek.

Grzegorz Byszewski W tym projekcie nie ma żadnej korelacji między mapami a potrzebami i przydzielaniem pieniędzy. Myślę też, że nie ma sensu dyskutować nad tym, jaką część pieniędzy NFZ powinien przydzielać budżetem, a jaką przeznaczyć na konkursy, w których będzie utrzymana konkurencja podmiotów. Obie formy finansowania mają swoje wady i zalety. Kluczowe jest zwiększenie efektywności szpitali, tak aby leczyły kompleksowo i nie odsyłały pacjentów z kwitkiem. Nowy projekt ustawy zakłada włączanie do sieci i zabezpieczenie umów na leczenie na cztery lata. To cofnięcie się z drogi wyznaczonej przez nowelizację ustawy o świadczeniach, która wprowadzała nawet 10-letnie kontrakty. To może ograniczyć wiarygodność inwestycyjną szpitali. Największą wadą tego projektu jest brak powiązań jakościowych z przydzielanymi środkami. Wiceminister zdrowia Piotr Gryza, który te zmiany firmuje, mówi, że obiektywnych przesłanek, które umożliwiłyby weryfikowanie jakości, na razie nie ma i w efekcie będą one brane pod uwagę przy rozdzielaniu środków dopiero za cztery lata.

Wojciech Wiśniewski Kryteria jakościowe powinny być wprowadzone szybciej. Tym bardziej że już teraz dysponujemy danymi, na podstawie których moglibyśmy wyciągać wnioski. W tej sprawie prowadzimy rozmowy z ministerstwem.

Małgorzata Gałązka-Sobotka W NFZ półtora roku temu powstał kompleksowy program umożliwiający płacenie za efekty przy endoprotezoplastyce. To mógłby być jeden z pilotaży, w których obserwujemy, co się dzieje z pacjentem po zabiegu, jaka jest statystyka zdarzeń niepożądanych i powikłań. Co więcej, koresponduje to z numerem prawa do wykonywania zawodu lekarza, więc moglibyśmy obserwować też statystyki poszczególnych lekarzy, co wskazuje, że jeśli nawet placówka nie może legitymować się wystarczającym doświadczeniem, to zatrudniony w niej specjalista gwarantuje wysoką jakość świadczeń. Niestety efekty prac nie zostały wdrożone. Co więcej, jednoprofilowe szpitale w wielu przypadkach gwarantują wyższą jakość. Tymczasem zgodnie z ministerialnym projektem dlatego, że nie wykonują zbyt szerokiego wachlarza usług, to nie wejdą do sieci.

Bez fundamentalnych zmian w monitorowaniu jakości żadne sieci nam nie pomogą. W ostatnich latach jesteśmy na górce finansowej, jeśli chodzi o przychody funduszu, a mimo to mediana czasu oczekiwania na wizytę wciąż rośnie.

Szpitale jednodniowe są najczęściej prywatne. Generalnie kryteria proponowane przez MZ – choć takie same dla publicznych i niepublicznych placówek – faworyzują te pierwsze. Czy ten kierunek zmian jest właściwy?

Grzegorz Byszewski Wydaje się, że propozycje resortu mają wręcz na celu wyeliminowanie szpitali prywatnych. Jednym z kryteriów jest bowiem wymóg zakontraktowania izby przyjęć przez ostatnie dwa lata. Tymczasem NFZ najczęściej nie chciał ich kontraktować w szpitalach prywatnych, więc izby były finansowane przez właścicieli placówek. Wszystko wskazuje na to, że tylko minimalna liczba szpitali prywatnych pozostanie w sieci. Co więcej, sieć szpitali eliminuje planowe leczenie jednodniowe. Placówki je realizujące będą mogły walczyć z publicznymi środkami, które pozostaną po rozdzieleniu ryczałtu na publiczne podmioty. To, jaki odsetek będzie rozdzielany w trybie konkursowym, będzie zależeć od kondycji finansowej NFZ lub innego publicznego płatnika. Tymczasem z danych międzynarodowych wynika, że do procedur jednodniowych należy wybierać prostsze przypadki i leczyć je jak najtaniej, aby mieć pieniądze na bardziej skomplikowane czynności. Dlatego powinno się promować leczenie jednodniowe, które może być realizowane względnie tanio przy zapewnieniu odpowiedniej jakości i monitorowaniu ewentualnych powikłań. W danych NFZ widać, że np. leczenie zaćmy czy różnych przypadków kardiologicznych w tzw. jednodniówkach kosztuje kilkaset złotych taniej.

Małgorzata Gałązka-Sobotka Z drugiej strony mamy publiczne szpitale, w których w ciągu roku ZRM przyjął kilkunastu pacjentów i mają kontrakt...

Ministerstwo Zdrowia wyliczyło, że do sieci przekaże 85 proc. środków ze swojego budżetu. Teoretycznie kwota, która będzie przypadać prywatnym placówkom, się nie zmieni. Bo teraz też wykorzystują niewielką część puli z NFZ.

Grzegorz Byszewski To prawda, ale tylko teoretycznie. Mamy uzasadnione obawy, że w obliczu trudnej sytuacji finansowej NFZ przekaże na placówki spoza sieci nie 15, a np. 5 proc. środków. Według prognoz 14 na 16 oddziałów funduszu będzie miało w przyszłym roku efektywnie mniej pieniędzy niż w tym. Rok 2017 ma być najgorszy dla NFZ od 1999 r., a więc początku jego istnienia.

Co prawda przypis składki zdrowotnej wzrasta, ale rosną koszty i placówek, i funduszu, choćby ze względu na podwyższenie płacy minimalnej, wprowadzenie minimalnej stawki godzinowej. Od 1 stycznia w niektórych dziedzinach wchodzą też nowe taryfy świadczeń. Tylko z tego tytułu powinniśmy mieć więcej o 270 mln zł na opiekę długoterminową. Do tego ustawa „Za życiem” pochłonie ok. 180 mln zł. Trzeba też kontynuować realizację podwyżek dla pielęgniarek. To 1600 zł na osobę rozłożone na cztery lata.

Jednak już w 2018 r. pieniędzy ma być więcej. Ochrona zdrowia ma być bowiem finansowana z budżetu państwa, a nie składek zdrowotnych.

Grzegorz Byszewski Ta zmiana jest jednak powiązana z jednolitym podatkiem. Nie jest jeszcze w 100 proc. pewne, czy wejdzie on w życie. Natomiast niedostateczna ilość środków w 2017 r. może spowodować mniejsze kwoty kierowane na konkursy, w tym m.in. na procedury jednodniowe. Leczenie będzie się więc wiązać z dłuższym pobytem w szpitalu, a więc będzie droższe. Ponadto pogorszy się dostępność do zabiegów czy badań. Naprawdę wszystkie te argumenty przemawiają za tym, aby reformę projektowaną przez Ministerstwo Zdrowia przeprowadzać w innym rytmie. Na pewno nie powinna wejść w przyszłym roku, bo najzwyczajniej nie będzie na nią pieniędzy. Będziemy więc dalej tkwić w chaosie.

Głównym celem sieci miała być likwidacja kolejek. Czy pacjenci widzą szanse na poprawienie sytuacji poprzez proponowaną przez ministerstwo zmianę przepisów?

Wojciech Wiśniewski Przeczytałem raport NIK, z którego wynika m.in., że w 2015 r. mieliśmy o 4 mld zł wyższe wydatki NFZ na leczenie, o 20 proc. mniej pacjentów w kolejce, a mimo to o 15 proc. dłuższy czas oczekiwania. Formuła płatności za wykonane świadczenie po prostu się wyczerpała.

Wojciech Wiśniewski Fundacja Onkologiczna Alivia

Wojciech Wiśniewski Fundacja Onkologiczna Alivia

źródło: Dziennik Gazeta Prawna

Skutkiem tej sytuacji jest daleko idąca dezintegracja systemu opieki onkologicznej. Musimy przeciwdziałać chociażby zapaści w nauczaniu, ponieważ dzisiaj młodzi onkolodzy z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nie mają nawet swojej kliniki, w której mogliby się uczyć. Ich szpital musi konkurować na takich samych zasadach o pieniądze co szpital powiatowy.

To jest nie do utrzymania. Jeśli chcemy kształcić lekarzy w przyzwoitych warunkach, to musimy to zmienić. Odnoszę wrażenie, że mamy mentalność naftowego szejka, pozwalając na marnotrawstwo, pomimo że środków na ochronę zdrowia przeznaczamy niewiele. Nie wybiegamy daleko w przyszłość, myśląc jedynie w kategoriach roku budżetowego czy w perspektywie kadencji. Nas naprawdę nie stać na marnowanie środków publicznych. Ponadto wiele procedur jest realizowanych bez uzasadnienia w ramach leczenia szpitalnego. Wszystko to, co można, powinniśmy realizować poza szpitalem, a zaoszczędzone środki przeznaczyć na uzasadnione inwestycje.

Z kolei wracając do map zdrowotnych, należy pamiętać, że prace nad nimi nie zostały zakończone. Każdy rok udoskonalania dokumentów będzie skutkował ich lepszą jakością. Nie możemy zabetonować systemu wyłącznie na podstawie tych map, które mamy, bez mechanizmów dostosowania. Tak jak powiedziałem, płatność kontraktowa faktycznie się wyczerpała, ale trzeba dodać, że ryczałt dla szpitali w proponowanej formie spowoduje, że pacjent będzie zbędny.

Nadal ma funkcjonować wycena świadczeń według jednorodnych grup pacjenta. Szpitale rozliczane ryczałtem mają ją utrzymać w zakresie sprawozdawania liczby i rodzaju świadczeń, choć nie do ich rozliczania.

Grzegorz Byszewski Nie mamy żadnej wiedzy o tym, co będzie po likwidacji NFZ – tej ustawy w ogóle nie ma – znamy tylko ogólne założenia. Jeżeli zasadą jest to, że nie ma limitów w onkologii, to określenie tych budżetów na poziomie ryczałtu znosi tę regułę. Szpital dostanie określoną kwotę i będzie musiał się w niej zmieścić. Ponadto w istocie nie ma kryteriów wejścia i wyjścia z systemu sieci. A przecież, jeśli ktoś źle wykonuje swoją pracę, to powinniśmy móc się z nim pożegnać.

Sieć ma też spowodować, by skomplikowanych przypadków nie leczyły np. małe, lokalne placówki bez doświadczenia. Ale o wprowadzeniu referencyjności, czyli stopniowania tego doświadczenia i posiadanych zasobów, nie ma wprost mowy.

Wojciech Wiśniewski To powinno iść w parze. Pan minister Gryza kilkakrotnie powiedział, że wprowadzenie ustawy o sieci szpitali w przypadku onkologii nie oznacza stworzenia referencyjności, o której od tylu lat się mówi. Na razie nie wykorzystujemy nawet narzędzi, które wskazałyby np. wyniki leczenia pacjentów w zależności od ośrodka. A to mogłoby pomóc znaleźć odpowiedź na pytanie, czy jest różnica pomiędzy leczeniem w podmiotach prywatnych lub publicznych.

Tomasz Latos Najważniejszą kwestią jest teraz zapanowanie nad systemem. Mamy co do zasady dwa wzorce modelowe – liberalny i socjalistyczny. W pierwszym państwo odwraca się plecami do opieki zdrowotnej. Uważam go za niemożliwy do realizacji, gdyż bierze on pod uwagę np. upadłość szpitali i nie ingeruje zbyt mocno w leczenie pacjentów. Drugi występuje np. w Szwecji. Tam w Sztokholmie wszystkimi szpitalami zarządza jeden samorząd. Wtedy można wykorzystać dane epidemiologiczne, widać wyraźnie zapotrzebowanie na poszczególne typy świadczeń. Polska obecnie ma chęć zmierzać w podobnym kierunku. Wspólny właściciel umożliwia też wybór, gdzie dane świadczenie realizować, my mamy bardzo duże rozdrobnienie, a powtarzalność jest nie tylko ważna z punktu widzenia medycznego, ale także ekonomicznego. Ze statystyk wynika, że im mniejszy powiat, tym droższe prowadzenie szpitala. Ogromnym problemem są kłopoty w komunikacji. Często szpitale i ich właściciele nie potrafią się między sobą dogadać, nie współpracują, dublują inwestycje, podkupują sobie pracowników.

Jak szpitale powiatowe zapatrują się na zmianę?

Krzysztof Żochowski Jestem w podwójnej roli, bo jako szef szpitala mam wiele obaw, ale jako radny z listy PiS będę starał się propozycji ministerstwa bronić. Bo obecna sytuacja też nie jest dobra i zmiany są potrzebne. PiS wygrał wybory i chce zabezpieczyć dostęp do świadczeń.

Ale kluczowe jest to, jak to zrobić. Jako szef szpitali obawiam się likwidacji oddziałów, bo poszczególne typy placówek wprowadzane przez resort (dla samorządów I, II i III stopnia) mogą mieć różny zakres działania.

Podział na grupy powinien mieć charakter instruktażowy, a nie stanowić sztywne normy – ty możesz mieć tyle oddziałów w sieci, a każdy pozostały ma radzić sobie sam. Najpierw włączajmy do grup wszystkich, a potem odsiewajmy, przekształcajmy, eliminujmy patologie. Jeśli zmiana ma być skokowa, w oparciu o reguły niepodlegające dyskusji, to trudno sobie wyobrazić, by samorządowcy przyjęli te zmiany ze spokojem.

Powinniśmy zdefiniować poziom kompetencji poszczególnych placówek. Być może sieć sama by się wyłoniła, gdybyśmy zaczęli od referencyjności określonej jakością udzielanych świadczeń.

Jednak idzie to w odwrotnym kierunku, skoro każdy, kto nie ma chirurgii i ginekologii, może mieć problem z wejściem do sieci...

Krzysztof Żochowski Bo niestety wejście na wyższy poziom – np. II czy III sieci – nie jest wypadkową doświadczenia, tylko liczby oddziałów.

Wojciech Wiśniewski Dotychczas strona rządowa dawała marchewkę, ale ona nie poskutkowała. Polska ochrona zdrowia nadal jest w dołku. Teraz nastał czas kija, rząd proponuje sieć. Jednak ten kij nie powinien być za duży, a osoba, która się nim posługuje, nie może być zbyt krzepka. Nawet jeśli ta reforma nie wywróci się legislacyjnie, to minister powinien dobrze zastanowić się nad tym, jak wytłumaczyć ją społeczeństwu.

Nie wiemy, jak nowy system ma działać, za to mamy wiele wątpliwości. Trzeba wprowadzić reformę równolegle z wprowadzaniem referencyjności lub wręcz od niej zacząć. W onkologii musimy postawić na kilkanaście wiodących wysokospecjalistycznych ośrodków, a w pozostałych jedynie pobocznie realizować mniejsze świadczenia, które powinny być bliżej pacjenta. Musimy też zadbać, aby zmiany referencyjności – przechodzenie z niższej kategorii do wyższej – nie były fikcyjne i tylko na papierze, a stanowiły realną ocenę placówki. Sieć szpitali jest potrzebna, tak jak mapy potrzeb zdrowotnych. Jednak trzeba usunąć i wyjaśnić wątpliwości, tak aby nie straszyć nimi podczas debaty publicznej.

Małgorzata Gałązka-Sobotka Nie kwestionujemy samej idei sieci, a raczej kryteria jej wyłonienia. Powinna ona wynikać ze stopnia kompetencji, kompleksowości leczenia, a nie liczby oddziałów. Warunkiem powodzenia takiej sieci jest stała ewaluacja podmiotów oraz otwartość na wchodzenie nowych placówek tam, gdzie jest to niezbędne (wynika z zapotrzebowania lub wypadnięcia słabych placówek). Kryterium wejścia nowych podmiotów powinno być ich doświadczenie w działalności poza siecią. Należy brać pod uwagę, to, co już wykonano, a nie co chce się zrobić. Jakość wymaga konkurencji, inaczej nie będzie żadnej motywacji.