Dr Zalasiński: Nowelizacja jest niestety wyrazem niezrozumienia przez Ministerstwo Zdrowia istoty wyroku Trybunału Konstytucyjnego oraz przyczyn stwierdzonej niekonstytucyjności przepisu ustawy o działalności leczniczej
Dr Tomasz Zalasiński, radca prawny w Kancelarii DZP, członek Zespołu Ekspertów Prawnych Fundacji Batorego, współprzewodniczący komisji ekspertów ds. zdrowia w Biurze RPO, reprezentował przed TK wnioskodawcę w sprawie K 4/17
Sejm w połowie sierpnia przyjął tzw. ustawę o 7 proc. PKB. Jednym z bardziej kontrowersyjnych przepisów jest ten przedstawiany przez rząd jako odpowiedź na wejście w życie wyroku Trybunału Konstytucyjnego w sprawie niekonstytucyjności obowiązku pokrywania strat SPZOZ-ów przez samorządy. Czy pana zdaniem regulacja przyjęta przez posłów odciąży samorządy?
Trybunał Konstytucyjny w wyroku K 4/17 zakwestionował legalność mechanizmu przenoszącego obowiązek finansowania świadczeń z NFZ na podmiot tworzący SPZOZ. Zwrócił uwagę, że istotne jest źródło pochodzenia straty netto. Gdyby bowiem powstała ona wskutek zaniedbań szpitala czy samorządu, to obciążenie tych podmiotów jej ciężarem finansowym byłoby naturalne i w pełni zgodne z konstytucją. Tymczasem, jak ustalił trybunał, przyczyna narastania straty netto SPZOZ tkwi w tym, że NFZ pokrywa jedynie część realnych kosztów udzielanych świadczeń. Problem konstytucyjny, stwierdzony przez trybunał, powinien zostać rozwiązany poprzez zmianę prawa idącą w kierunku stworzenia gwarancji, że całość świadczeń opieki zdrowotnej będzie finansowania przez NFZ. W tym celu zmiana powinna obejmować także art. 59 ust. 1, który całością straty netto obciąża szpital, a także art. 61 ustawy o działalności leczniczej, który stwierdza, że w przypadku likwidacji SPZOZ (będącej konsekwencją braku pokrycia straty netto) całość zadłużenia obciąża samorząd terytorialny.
Nowelizacja, o której mówimy, przewiduje natomiast, że jednostka samorządu terytorialnego będąca podmiotem tworzącym SPZOZ nie ma obowiązku, ale może pokryć jego stratę netto.
Czy to stanowi wykonanie wyroku TK?
W żadnym razie. Nowelizacja jest niestety wyrazem niezrozumienia przez Ministerstwo Zdrowia istoty wyroku Trybunału Konstytucyjnego oraz przyczyn stwierdzonej niekonstytucyjności art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. To trochę tak – mówiąc obrazowo – jakbyśmy, udając się do dentysty, oczekiwali, że to dentysta (jako podmiot udzielający świadczenia) pokryje część kosztów wizyty, a jeśli nie on, to właściciel kamienicy, w której dentysta ma gabinet. Gdy natomiast trybunał zakwestionował legalność takiej logiki i stwierdził, że zgodnie z ustawą koszt świadczeń powinien jednak pokryć w całości NFZ, to ustawodawca odpowiada: dobrze, to my opracujemy taką nowelizację, zgodnie z którą dentysta nie będzie musiał, ale będzie mógł pokrywać koszty udzielanych przez siebie świadczeń.
Czyli przepisy dalej będą niekonstytucyjne?
Zmiana wprowadzona nowelizacją do art. 59 ustawy o działalności leczniczej – nawet gdy weźmie się pod uwagę, że odpowiedzialność ta jest fakultatywna i dobrowolna – rodzi wątpliwości konstytucyjne. Faktycznie bowiem fakultatywność i dobrowolność jest pozorna. Ustawodawca doskonale zdaje sobie bowiem sprawę z tego, że podmiot tworzący w znakomitej większości przypadków będzie zmuszony pokrywać stratę netto SPZOZ, by nie doprowadzić do jej skumulowania i likwidacji szpitala. W takiej sytuacji całość zadłużenia i tak spadłaby bowiem na samorząd (art. 61). Dochodzi do tego także naturalna dla samorządu terytorialnego dbałość o interes wspólnoty samorządowej, a w szczególności zabezpieczenie możliwości realizacji świadczeń ochrony zdrowia. W tym sensie nowelizacja prowadzi do przywrócenia stanu ocenionego negatywnie przez Trybunał Konstytucyjny. Działania ustawodawcy należałoby ocenić negatywnie z punktu widzenia zasady zaufania obywateli do państwa (art. 2 konstytucji).
W trakcie prac nad ustawą w Sejmie padło stwierdzenie, że regulacja upodabnia mechanizm do tego znanego ze szpitali podległych ministerstwu. Przedstawiciel rządu wskazywał, że w takich placówkach, właśnie przez brak możliwości finansowania przez organ tworzący, łatwiej wdrożyć program restrukturyzacyjny. Czy zgodziłby się pan z taką tezą?
Nie potrafię ocenić, na ile ryzyko upadłości wpływa motywująco na wdrożenie programu restrukturyzacyjnego. Wiem natomiast, że źródłem problemów finansowych SPZOZ, a także podmiotów tworzących, jest niedoszacowanie wartości świadczeń oraz przenoszenie tym sposobem ciężaru finansowego świadczeń z NFZ na SPZOZ i podmiot tworzący.
Jakie skutki – i dla szpitali, i dla samorządów – mogą wiązać się z przyjęciem regulacji w kształcie uchwalonym przez Sejm?
Z całą pewnością zarówno szpitale, jak i podmioty tworzące, nie będą mogły liczyć na poprawę ich sytuacji finansowej i zrównoważenie budżetu SPZOZ. Utrzymany zostanie zatem stan obecny. Strata netto po stronie SPZOZ będzie narastała, dopóki nie zmusi podmiotu tworzącego do jej pokrycia. Samorząd nie będzie mógł pozwolić sobie bowiem na likwidację SPZOZ, gdyż tym samym znacząco ograniczy dostęp mieszkańców do świadczeń ochrony zdrowia i doprowadzi do likwidacji zapewne jednego z większych pracodawców w regionie.
Utrzymanie stanu obecnego będzie miało także negatywny wpływ na realizację programów restrukturyzacyjnych. Trudno jest bowiem skutecznie zrestrukturyzować jednostkę, która w zakresie jej podstawowej działalności jest systemowo deficytowa. Źródła tego deficytu wynikają ponadto z wad systemowych finansowania świadczeń ochrony zdrowia przez NFZ, na które ani jednostka, ani podmiot tworzący nie mają wpływu.
W Senacie opracowano alternatywny projekt regulujący kwestię luki prawnej – jak na jego tle wygląda regulacja rządowa?
Senat opracował bardzo interesujący projekt ustawy, który prawidłowo diagnozuje i stara się usunąć rzeczywiste źródła niekonstytucyjności tkwiącej w art. 59 ustawy o działalności leczniczej. Projekt przewiduje, że stratę netto, w zakresie wynikającym z niedofinansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ, pokrywa budżet państwa, z części której dysponentem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Zgodnie z sugestią trybunału Senat trafnie rozróżnia sytuację, w której powstanie straty netto wynika z działań szpitala lub podmiotu tworzącego, wówczas na nich spoczywa obowiązek jej pokrycia, oraz sytuację, w której strata netto jest wynikiem niedofinansowania świadczeń przez NFZ, wówczas strata netto pokrywana jest z budżetu państwa.
Propozycja senacka, w porównaniu z przedłożeniem rządowym, jest nieporównywalnie wyższej jakości legislacyjnej. Przyjęcie projektu senackiego doprowadziłoby co do zasady do prawidłowego wykonania wyroku Trybunału Konstytucyjnego.
Co można byłoby zrobić z rządową wersją ustawy w trakcie procedowania w Senacie, by możliwie ją ulepszyć?
Najkorzystniej byłoby nadać jej kształt zbliżony do projektu senackiego. Nie wiem, czy na tym etapie prac legislacyjnych będzie to jednak możliwe. Zakres przedmiotowy poprawek wnoszonych przez Senat do ustawy uchwalonej przez Sejm w III czytaniu napotyka bowiem istotne ograniczenia. Kwestia zakresu dopuszczalnych poprawek senackich wymagałaby zatem zbadania przez legislatorów w Senacie. Jeśli okazałoby się to możliwe, to wskazane byłoby przejęcie jak największej liczby rozwiązań z projektu senackiego.
Rozmawiała: Dorota Beker
