Poradnia ubezpieczeniowa - 25 lipca 2024

Jak obliczyć okres zasiłkowy dla pracownicy, która od kilku miesięcy nieprzerwanie jest niezdolna do pracy, a kolejne zaświadczenie lekarskie zawiera kod B? Czy przedsiębiorca pracujący jednocześnie na etacie może utracić prawo do zasiłku opiekuńczego, gdy w trakcie zwolnienia lekarskiego podpisywał faktury? Dlaczego chory wykonujący pracę zarobkową podczas jednego zwolnienia lekarskiego nie utraci zasiłku za pozostałe okresy niezdolności do pracy?

Zasady obliczania okresu zasiłkowego zawarto w art. 8‒9 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy (np. kwarantanny) nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży ‒ nie dłużej niż przez 270 dni. Jak zaś wynika z art. 9 ust. 1 ustawy zasiłkowej, do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy. Zgodnie natomiast z art. 9 ust. 2 do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży.

W opisywanym przypadku niezdolność do pracy, która jest oznaczona kodem B, a więc oznaczającym ciążę, powstała od razu po poprzedniej niezdolności, nie było między nimi przerwy. A to oznacza, że obie niezdolności, a także wszystkie poprzednie od 5 marca 2024 r., należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego, który w tym przypadku będzie już wynosił 270 dni. Nie ma znaczenia, że początkowe niezdolności nie przypadały w okresie ciąży.

Jeśli pracownica będzie przebywała na zwolnieniu lekarskim bez przerwy w kolejnych miesiącach albo ewentualna przerwa będzie krótsza niż 61 dni, okres zasiłkowy zostanie wyczerpany przed końcem ciąży. W takiej sytuacji płatnik zaprzestaje wypłaty zasiłku chorobowego, a pracownica może wystąpić do ZUS o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na zasadach ogólnych określonych w art. 18 ustawy zasiłkowej. Stan ciąży nie jest ku temu przeszkodą. Zgodnie z art. 18 ust. 1 świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O tych okolicznościach orzeka lekarz orzecznik ZUS, od którego orzeczenia można złożyć sprzeciw do komisji lekarskiej. Teoretycznie prezes ZUS również może zakwestionować takie orzeczenie, ale zdarza się to niezwykle rzadko.

Podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego stanowi:

• orzeczenie lekarza orzecznika, od którego ubezpieczony nie wniósł sprzeciwu, ani co do którego prezes ZUS nie wniósł zarzutu wadliwości,
• orzeczenie komisji lekarskiej.

Dopiero decyzja ZUS daje podstawę do wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego przez płatnika zasiłków.

Na marginesie warto wspomnieć, że jeśli pracownica przewiduje, że będzie przebywać na zwolnieniu lekarskim do końca ciąży, to powinna złożyć wniosek o świadczenie rehabilitacyjne na kilka tygodni przed spodziewanym zakończeniem okresu zasiłkowego. Jeśli złoży go po zakończeniu tego okresu, podczas trwania postępowania o przyznanie świadczenia nie otrzyma żadnych wypłat, aczkolwiek jej nieobecność w pracy będzie usprawiedliwiona.

Zasiłek opiekuńczy to jedno ze świadczeń przysługujących ubezpieczonym na podstawie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Z art. 32 ustawy zasiłkowej wynika, że prawo do zasiłku mają osoby zwolnione od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

• dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku, gdy nie może się nim zająć placówka opiekuńcza lub szkolna ani stały opiekun;
• chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat;
• chorym dzieckiem niepełnosprawnym do ukończenia 18 lat;
• dzieckiem niepełnosprawnym w przypadku, gdy nie może się nim zająć stały opiekun ‒ do ukończenia 18 lat;
• innym chorym członkiem rodziny.

Zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy zasiłkowej do zasiłku opiekuńczego stosuje się odpowiednio m.in. art. 17 tej ustawy. Zgodnie z jego ust. 1 ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zatem mimo że ubezpieczony sam nie jest chory, ale jest tylko opiekunem osoby chorej lub niesamodzielnej, stosuje się do niego takie same zasady w zakresie wykorzystania zwolnienia, jak gdyby to on był niezdolny do pracy. Nie może zatem w czasie, gdy opiekuje się dzieckiem, wykonywać pracy zarobkowej. Dotyczy to nie tylko zawierania lub wykonywania dodatkowych umów, lecz także wykonywania czynności w zakresie prowadzonej przez siebie pozarolniczej działalności gospodarczej.

Pojęcie pracy zarobkowej w kontekście cytowanego art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej jest jednym z najbardziej problematycznych i zarazem szerokich pojęć używanych w tej ustawie. Zwrócił na to uwagę Sąd Najwyższy m.in. w postanowieniu z 12 lipca 2023 r., sygn. akt III USK 103/22. SN stwierdził, że nie ma jednego prostego rozwiązania, jeśli chodzi o zastosowanie art. 17 ust. 1, a ocena spełnienia przesłanki „wykonywania pracy zarobkowej” jest uzależniona od stanu faktycznego konkretnej sprawy. To podstawy faktyczne danego rozstrzygnięcia będą decydowały o zakwalifikowaniu podejmowanych przez ubezpieczonych czynności jako „incydentalnych” bądź „wymuszonych okolicznościami”.

Podpisywanie faktur przez prowadzących działalność jest jedną z czynności, które mogą być zakwalifikowane odmiennie zależnie od okoliczności. Trzeba podkreślić, że nie będzie miało tu zasadniczo znaczenia, czy ubezpieczony podpisywał faktury podczas swojej choroby czy choroby dziecka.

Warto zwrócić uwagę np. na postanowienie SN z 10 sierpnia 2022 r., sygn. akt I USK 470/21. Sąd stwierdził, że utrwalony jest pogląd, iż każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego powoduje utratę prawa do świadczeń. Jednak wyjątkowo dopuszcza się sytuacje, w których mimo wykonywania pewnych czynności składających się na pracę zarobkową nie dochodzi do utraty prawa do zasiłku chorobowego. Wyjątki te dotyczą aktywności zmierzających wprawdzie do osiągnięcia zarobku w czasie pobierania tego zasiłku, ale takich, które mają charakter incydentalny i są wymuszony okolicznościami. Innymi słowy, tylko sporadyczne i wymuszone okolicznościami wykonywanie „niektórych ubocznych czynności związanych z prowadzoną działalnością może nie być kwalifikowane jako wykonywanie pracy” i może usprawiedliwiać zachowanie przez ubezpieczonego prawa do zasiłku.

W opisywanej w pytaniu sytuacji nie można przesądzić, czy ubezpieczona odzyska zasiłek. Warto jednak, aby powołała się m.in. na wskazane wyżej postanowienie SN i podkreśliła w odwołaniu, że podpisywanie faktur było wymuszone okolicznościami. Inaczej bowiem sąd oceni czynności tego rodzaju wykonywane pod presją czasu (np. kończył się termin na ich dokonanie), a inaczej – gdy można to było zrobić po zakończeniu zwolnienia. Ubezpieczona powinna w odwołaniu wykazać, że niepodpisanie tych faktur naraziłoby ją na określone konsekwencje czy to ze strony organów podatkowych, czy to kontrahentów. To jedynie przykładowe argumenty, które mogą pomóc przekonać sąd do zmiany decyzji ZUS.

Zasady nabycia i utraty prawa do zasiłku chorobowego określa ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Skoro zatem w opisywanej sytuacji ubezpieczona nie kwestionuje ustaleń ZUS co do wykonywania pracy zarobkowej, decyzja o pozbawieniu prawa do zasiłku jest prawidłowa.

Wątpliwości budzi jednak okres, za jaki ją zasiłku pozbawiono. Wspomniany art. 17 ust. 1 mówi o utracie zasiłku za „cały okres zwolnienia”, co sugeruje, że chodzi o okres stwierdzony pojedynczym zaświadczeniem lekarskim.

Podobne stanowisko zajął Sąd Najwyższy w wyroku z 14 grudnia 2022 r., sygn. akt III USKP 126/21. Sąd uznał, że prawo do zasiłku chorobowego w przypadku wykonywania pracy zarobkowej traci się odrębnie za każdy z orzeczonych okresów niezdolności do pracy. Zdaniem SN nie jest dopuszczalne przyjęcia konstrukcji, zgodnie z którą ubezpieczony traci prawo do zasiłku za okresy niezdolności do pracy, w trakcie których pracy zarobkowej nie wykonywał. Konieczne jest zatem ustalenie dokładnych dat, w których czynności świadczące o pracy zarobkowej były wykonywane.

W opisywanej w pytaniu sytuacji ZUS ustalił, że praca zarobkowa była wykonywana przez jeden dzień – w tym dniu ubezpieczona prowadziła negocjacje z klientem i zawarła z nim umowę. Skoro ZUS ma na to dowody, rzeczywiście kwestionowanie oceny Zakładu mija się z celem, bo tego rodzaju czynności nie można zakwalifikować do czynności incydentalnych, które pozwoliłyby ubezpieczonej zachować zasiłek. Jednak w związku z tym, że negocjacje prowadzone z klientem trwały jeden dzień w czasie trwania okresu niezdolności do pracy stwierdzonego jednym, konkretnym zaświadczeniem lekarskim, to tylko za ten okres ubezpieczona powinna utracić zasiłek. Warto więc zaskarżyć decyzję ZUS w tym zakresie i powołać na wskazany wyżej wyrok SN. ©℗