Choć to pracodawca zakwalifikuje dane zdarzenie jako wypadek przy pracy, to ostatnie słowo należy do ZUS

Przynajmniej jeśli chodzi o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Zakład może bowiem zakwestionować ustalenia zawarte w protokole, a poszkodowanemu zostaje obrona swoich racji przed sądem.

Mimo że sporządzona przez pracodawcę dokumentacja powypadkowa daje poszkodowanemu nadzieję na świadczenia odszkodowawcze, to jednak urzędnicy ZUS potrafią mu wylać na głowę kubeł zimnej wody, odmawiając prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Dziś wskażemy więc, w jakich przypadkach ZUS może zakwestionować zapisy zawarte w protokole powypadkowym. Co w takiej sytuacji z wypłaconym już poszkodowanemu zasiłkiem chorobowym?

Co wynika z przepisów

Na początku trzeba się odnieść do obowiązujących w tym zakresie przepisów. I tak zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: u.u.w.) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Z kolei zgodnie z art. 234 par. 1 kodeksu pracy w razie wypadku przy pracy pracodawca ma obowiązek podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalić w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyny wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym wypadkom.

Sposób i tryb postępowania przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposób ich dokumentowania określają przepisy rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy. Przepisy powyższego aktu wykonawczego zobowiązują pracodawcę zatrudniającego pracownika, który uległ wypadkowi, aby po uzyskaniu zawiadomienia o zdarzeniu powołał zespół powypadkowy (co do zasady składający się z pracownika służby bhp oraz społecznego inspektora pracy). Zadaniem zespołu powypadkowego jest ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz sporządzenie – nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy według wzoru określonego w rozporządzeniu ministra rodziny, pracy i polityki społecznej w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Sporządzona w ten sposób dokumentacja uprawnia poszkodowanego lub członków jego rodziny do ubiegania się o świadczenia, o których mowa w art. 6 u.u.w. (zasiłek chorobowy w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru, jednorazowe odszkodowanie, renty itp.).

Jednorazowe odszkodowanie

Aby pracownik otrzymał podwyższony zasiłek chorobowy (z ubezpieczenia wypadkowego), pracodawca musi zatem uznać zdarzenie za wypadek. Z kolei aby pracownik mógł otrzymać jednorazowe odszkodowanie, odpowiednią decyzję musi wydać ZUS. I to na tym etapie dochodzi najczęściej do zakwestionowania przez ZUS kwalifikacji zdarzenia jako wypadku przy pracy.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami w takim przypadku na wniosek poszkodowanego pracownika, który zakończył leczenie i rehabilitację, pracodawca powinien przekazać dokumentację powypadkową do ZUS w celu rozpatrzenia tego wniosku i ustalenia uszczerbku na zdrowiu. Zanim jednak dokumenty te trafią do lekarza orzecznika (ewentualnie komisji lekarskiej), urzędnik właściwej jednostki ZUS analizuje je pod względem formalnym. I gdy w jego ocenie zespół powypadkowy mimo jasno określonej definicji uzna za wypadek przy pracy zdarzenie niespełniające przesłanek tej definicji, wówczas ZUS korzysta z uprawnień wynikających z art. 22 ust. 1 pkt 3 u.u.w. i w formie decyzji administracyjnej odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ze względu na: „zawarcie w protokole powypadkowym lub karcie wypadku stwierdzeń bezpodstawnych”. Co do zasady bezpodstawność stwierdzeń zawartych w dokumentacji powypadkowej przejawiać się będzie w zawarciu ustaleń niemających miejsca w rzeczywistości lub stwierdzeń wypaczonych w stosunku do rzeczywistości. Może to również wynikać z tego, że:

• stwierdzenia zawarte w protokole powypadkowym nie odpowiadają rzeczywistości (np. poszkodowany doznał innego urazu niż ten, który w rzeczywistości spowodowałby dany czynnik zewnętrzny);
• stwierdzenia w protokole powypadkowym nie odpowiadają stanowi faktycznemu (np. inne miejsca zdarzenia wypadkowego i stwierdzonego miejsca wykonywania danego rodzaju pracy podczas zdarzenia wypadkowego).

Problemem mogą być również rozbieżne interpretacje tego samego stanu przez ZUS i np. zespół powypadkowy czy też lekarza wydającego opinię na potrzeby tego zespołu. Niekiedy do tego stopnia, że interpretacyjne rozbieżności musi korygować sąd. Oczywiście dopiero po złożeniu stosownego pozwu przez zainteresowaną stronę.

Z kolei stwierdzone braki formalne, a więc np. brak danych poszkodowanego w protokole powypadkowym, muszą być sprawnie usunięte przez zainteresowanego. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Choć u.u.w. tego wprost nie nakazuje, wydaje się jednak, że ZUS zwracając te dokumenty z powodu braków formalnych, winien wskazać rodzaj uchybienia formalnego celem jego sprawnego usunięcia.

Oczywiście poszkodowany, który nie zgadza się z decyzją odmowną, może odwołać się od niej do sądu i tam dochodzić swoich praw. Gdyby jednak nie skorzystał z tego uprawnienia, to w takim przypadku zostałby definitywnie pozbawiony świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Konieczne korekty

Co jednak z tymi już wypłaconymi przez pracodawcę w postaci zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego? Tu ZUS raczej nie odpuści i będzie domagał się zwrotu nadpłaconego świadczenia.

ZUS zawiadamia pracodawcę, że dane zdarzenie nie zostało uznane za wypadek przy pracy. Pracodawca będzie musiał dokonać korekty już przekazanych do ZUS dokumentów rozliczeniowych. Pracodawca, który jest płatnikiem zasiłków, wypłacone przez siebie świadczenia pieniężne z ubezpieczenia wypadkowego (np. zasiłek chorobowy) rozlicza w deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA w poczet należnych składek na ubezpieczenia społeczne. Ponadto informacje o wypłaconym świadczeniu pieniężnym z ubezpieczenia wypadkowego są wykazywane w składanym za pracownika imiennym raporcie miesięcznym ZUS RSA.

Dlatego też, jeżeli już po wypłaceniu pracownikowi świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia wypadkowego ZUS skutecznie zakwestionuje przyjętą wcześniej kwalifikację zdarzenia jako wypadku przy pracy, nieodzownym staje się dokonanie korekty dokumentów rozliczeniowych złożonych w ZUS. Jeżeli pracownikowi w miejsce świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje świadczenie pieniężne z ubezpieczenia chorobowego (np. pracownik zamiast zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego), uzasadnione wydaje się zakwalifikowanie już wypłaconego świadczenia jako świadczenia z ubezpieczenia chorobowego.

Pracodawca musi się również liczyć z koniecznością zapłaty składek na ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami za zwłokę wynikającą z dokonanej korekty dokumentów rozliczeniowych. Wypłacane przez pracodawcę jako płatnika zasiłków świadczenia pieniężne z ubezpieczenia wypadkowego podlegają bowiem rozliczeniu w ciężar składek. Oznacza to, że wypłacenie tego rodzaju świadczeń mimo braku uprawnień do nich ze strony pracownika, a następnie skorygowanie w tym zakresie dokumentów rozliczeniowych, spowoduje, że po stronie płatnika składek powstanie zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne.

To nie jest decyzja

Należy zauważyć, że pracodawca po otrzymaniu zawiadomienia z ZUS, że dane zdarzenie nie zostało uznane za wypadek przy pracy, nie ma obowiązku korygować zasiłków z ubezpieczenia wypadkowego. Ponadto dla pracodawcy otrzymane powiadomienie nie jest ani decyzją, ani podstawą do zakwestionowania wypadku. Chcąc zakwestionować wypłacony przez pracodawcę zasiłek, ZUS – na mocy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) – powinien w związku z art. 58 u.u.w. wydać decyzję o niezasadności wypłacenia świadczenia, czyli zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, bo nie uznaje zdarzenia za wypadek przy pracy. Pracodawcy przysługuje na to odwołanie do sądu.

Pracodawca, który nie chce pozostać w zawieszeniu, może sam – na podstawie art. 63 ustawy zasiłkowej – złożyć wniosek o wydanie decyzji o zasadności wypłacenia świadczenia. Ma również prawo od razu skorygować wypłacone świadczenie, tyle że w ten sposób przyzna się do nieprawidłowego sporządzenia dokumentacji powypadkowej i nieuzasadnionego uznania zdarzenia za wypadek przy pracy.

A co z poszkodowanym pracownikiem? Czy pracodawca może domagać się od niego zwrotu wypłaconej różnicy pomiędzy zasiłkiem z ubezpieczenia wypadkowego a tym z chorobowego? Szanse są tutaj niewielkie, bo w końcu to pracodawca uznał zdarzenie za wypadek przy pracy i przyznał pracownikowi dane świadczenie, a to, że niesłusznie, to już jego problem – pracownik przyjął je w dobrej wierze i już dawno spożytkował. Tym samym dochodzenie zwrotu od pracownika nie ma większych szans na powodzenie. ©℗