- Z moich obserwacji wynika, że więcej osób zgłasza depresję, lęki i zaostrzenie objawów innych zaburzeń, także odżywiania się. Często spotykamy się z samookaleczeniami - mówi dr Cezary Żechowski, współtwórca Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, które powstaje przy Szpitalu Wolskim w Warszawie

fot. mat. prasowe
Dr Cezary Żechowski, współtwórca Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, które powstaje przy Szpitalu Wolskim w Warszawie
O skandalicznej sytuacji w psychiatrii dziecięcej jest głośno, również w kontekście konieczności reformy szpitali psychiatrycznych. Pan tworzy Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego. Czym różni się od szpitala?
Obecny system leczenia psychiatrycznego dzieci i młodzieży opiera się na oddziałach zamkniętych i nielicznych poradniach zdrowia psychicznego. Szpitale powstawały głównie w okresie międzywojennym. Wtedy istniało podejście, by tworzyć duże placówki, poza miastami, nawet na kilkaset, tysiąc i więcej osób. Tak powstały m.in. szpitale w Tworkach, Kobierzynie, Choroszczy. Po wojnie oparto na nich opiekę psychiatryczną, choć jednostki dramatycznie podupadły. Na świecie od końca lat 60. XX w. proces był odwrotny. Powstawały placówki w miastach lub blisko miejsca zamieszkania pacjentów, tak by nie izolować dzieci od rodzin, rówieśników, życia społecznego. Przykładem jest norweski szpital uniwersytecki w Tromso. Powstał w 1962 r. i był obliczony na 500 miejsc, które od razu się zapełniły. Jednak wraz z rozwojem psychiatrii środowiskowej, która wspiera pacjentów w kryzysach w miejscu ich zamieszkania, liczba hospitalizowanych szybko spadała. Dziś waha się między 160 a 180. Zysk jest ogromny. Bo hospitalizacja jest droższa i może prowadzić do utrwalania trudności w funkcjonowaniu społecznym. Nie krytykuję hospitalizacji, czasem jest niezbędna, ale nie można bazować tylko na niej. My dziś bez poradni, oddziałów dziennych, zespołów mobilnych, które jeżdżą do pacjenta w sytuacjach kryzysowych, bez klubów terapeutycznych, grup wsparcia itd. nie mamy pełnej oferty dla dzieci i młodzieży, tak by interweniować odpowiednio wcześnie. Tu widzę zadanie dla takich placówek, jak Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego. Rozpocznie pracę w czerwcu, obok istniejącego już od niespełna roku oddziału dziennego. Jesteśmy na etapie podpisywania umów ze specjalistami, w planach jest drugi oddział dzienny.
Jak się udaje znaleźć specjalistów, skoro jednym z problemów psychiatrii jest ich brak?
W tej chwili nas, psychiatrów, jest trójka, więc skromnie. Ale w dyskusji o reformie psychiatrii trzeba zmienić optykę. Nie stawiajmy w centrum systemu lekarza psychiatry. Ważni są psychologowie, psychoterapeuci, terapeuci środowiskowi. To iluzja, że tylko psychiatrzy mogą rozwiązać problemy psychiczne dzieci i młodzieży. Diagnoza jest potrzebna, ale zaraz później – oparcie terapeutyczne. Nie jest dobrze, gdy psychiatra ma do zaoferowania wyłącznie tabletki. Są czasem niezbędne, ale spróbujmy pomagać za pomocą psychoterapii, terapii rodzin, warsztatów, profilaktyki w szkołach. Czasem trzeba wyjść z gabinetu, pojechać do domu pacjenta i zorganizować tam sesję rodzinną, współpracować, w razie konieczności, z opieką społeczną, kuratorem, szkołą. Wtedy rozproszone wysiłki różnych służb mają głębszy sens.
Kto trafia dziś na oddział dzienny? Jaką pomoc tam otrzymuje?
W oddziale przebywają dzieci z klas 6–8. Problemów jest wiele, ale skutkują lękami społecznymi, depresją, czasem agresją. Na ogół uniemożliwiają chodzenie do szkoły. Wsparcie poradni jest dla tych dzieci niewystarczające, wymagają zintegrowanego systemu oddziaływań. Młodzież przyjeżdża rano, wraca do domu po południu. W oddziale działa szkoła. Mamy zaangażowanych pedagogów i nauczycieli, którzy prowadzą lekcje, pomagają uzupełniać braki w nauce. Po szkole zaczynają się zajęcia terapeutyczne. Dzieci są w małej grupie i w bezpieczny sposób zaczynają nawiązywać kontakty. Powstaje społeczność, która ma potencjał leczniczy. Wiem, że kolejne takie oddziały powstają w Warszawie i spełniają swoje zadanie. Ale nie można się na nich zatrzymać. Bo wejdziemy w ten sam ślepy zaułek, jak w przypadku oddziałów zamkniętych. Nie każde dziecko musi tu trafić. Clue jest powrót dziecka do jego środowiska. Rzecz szczególnie istotna w czasie pandemii. Stąd konieczność różnorodnej oferty pomocy. W tym kierunku zmierza reforma psychiatrii.
Leczenie dzieci wymaga zgody rodziców. Na ile są świadomi, że dziecku trzeba pomóc?
Większość rodziców walczy o swoje dzieci. Ale istnieje drugi biegun. Rodziny, w których jest przemoc fizyczna, psychiczna, molestowanie. Wychodzę z założenia, że nie można rodzica idealizować ani też stygmatyzować. Jako lekarz muszę być uważny. Jest w psychiatrii teoria, która pomaga mi usystematyzować podejście. To teoria przywiązania. Mamy więc przywiązanie bezpieczne, gdzie opiekun stara się zrozumieć dziecko, dostrzega symptomy kryzysu i szuka pomocy. Takich rodziców jest 60–70 proc. Ale są też przywiązania pozabezpieczne. Po pierwsze – ambiwalentne. Gdy pojawia się problem, reakcją dorosłego jest nieadekwatny lęk, przygnębienie lub agresja. Rodzic nie jest wtedy wsparciem, bo nie radzi sobie z własnymi emocjami. Po drugie – przywiązanie unikające. To są ci rodzice, którzy powtarzają: skoro ja sobie poradziłem, ty też wytrzymasz. Niestety, odsuwanie lub wypieranie problemów ogranicza empatię i zrozumienie drugiego człowieka.
Jakie dzieci potrzebują dziś pomocy? Policyjne statystyki pokazują wzrost prób samobójczych.
Długo istniała pokusa, by ograniczyć dzieci z problemami do tych pochodzących z trudnych środowisk. Jednak z pomocy psychiatrycznej korzystają zarówno dzieci z dobrze sytuowanych domów, jak i takich, których sytuacja materialna jest trudna. Dziś dzieci wracają do szkół i to, co narastało miesiącami, staje się widoczne. Moi koledzy na izbach przyjęć dziecięcych szpitali psychiatrycznych mówią, że gorzej jest dosłownie z tygodnia na tydzień. Również z moich obserwacji wynika, że więcej osób zgłasza depresję, lęki i zaostrzenie objawów innych zaburzeń, także odżywiania się. Często spotykamy się z samookaleczeniami. W podejściu do takiego pacjenta kluczowe jest dotarcie, co stoi za jego cierpieniem. Samookaleczenie jest próbą rozładowania lęku, depresji. Żeby zrozumieć to zachowanie, potrzeba czasu. A tego nam brakuje. Na pierwsze wizyty w poradni w ramach NFZ mamy 45 minut, potem 30, kolejne – 15. Co można zrobić w kilkanaście minut? To musi się zmienić.
Rozpoczynający się 7 czerwca III Kongres Zdrowia Psychicznego w temacie dzieci i młodzieży odbywa się pod hasłem „Czy mamy jeszcze czas?”.
Reforma psychiatrii trwa. Pilotaż ruszył w 2018 r., a zmiany powinny zadziać się do 2027 r. Postulujemy przynajmniej 5 proc. na psychiatrię w ramach wydatków NFZ i odejście od płacenia za poszczególne wizyty, punkty i osobodni na rzecz przekazywania Centrum Zdrowia Psychicznego kwoty ryczałtowej, której wysokość jest uzależniona od liczby mieszkańców. Ale to przyszłość, o którą walczymy. Na razie na poziomie oddziału jesteśmy… deficytowi. Zawaleni pracą nie wyrabiamy kontraktu. Jak to możliwe? Mamy płacone za osobodzień, a jak dziecko zachoruje, to nie można go przyjąć na oddział. Mamy przecież pandemię. Musi zostać kilka dni w domu i choć jesteśmy z nim w kontakcie, odnotowujemy stratę finansową. Podobnie gdy musieliśmy sprostać rygorom sanitarnym. Przyjęliśmy mniej osób, choć zapotrzebowanie się nie zmniejszyło.
W reformie chodzi więc głównie o pieniądze?
Nie możemy patrzeć na człowieka wyłącznie przez pryzmat pieniędzy, tabletek i skomplikowanego rozliczania procedur. Konieczna jest elastyczność, która umożliwi dostosowanie opieki do indywidualnych potrzeb. W kontakcie z dziećmi ucieka nam dziś podmiotowość. ©℗
Rozmawiała: Paulina Nowosielska