NFZ czeka twardy orzech do zgryzienia. Wszystko wskazuje na to, że w przypadku ponadlimitowych świadczeń medycznych będzie musiał pokrywać rzeczywiste koszty ich wykonania.
W ostatnim czasie sporo zamieszania w służbie zdrowia wywołał wyrok Sądu Najwyższego (sygn. akt III CSK 455/14) dotyczący finansowania tzw. nadwykonań. Zgodnie z nim podmiotowi leczniczemu, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie ponadlimitowych świadczeń ratujących życie w wysokości uzasadnionych kosztów ich udzielenia, a nie według stawek określonych w umowie.
Z prawnego punktu widzenia nadwykonania można podzielić na dwie kategorie:
wlimitowane, tj. świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie z NFZ, obejmujące zarówno procedury ratujące życie, jak i nieratujące życia,
woraz nielimitowane, świadczone pacjentom w stanach nagłych, za które NFZ jest zobowiązany płacić niezależnie od stałej kwoty przewidzianej w umowie.
Jako trzecią, odrębną kategorię, należy wyodrębnić zabiegi medyczne wykonywane bez kontraktu, spełniające kryteria zawarte w art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 581), które obejmują świadczenia udzielone w stanach zagrożenia życia i zdrowia. Do tych procedur zastosowanie ma szczególny przepis, tj. art. 19 ust. 4 ustawy. Zgodnie z nim podmiot medyczny, który nie zawarł umowy z funduszem, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie udzielone pacjentowi w stanie nagłym w niezbędnym zakresie. Wynagrodzenie to obejmuje uzasadnione koszty wykonanej procedury.
Natomiast w przypadku nadwykonań limitowanych brak jest bezpośredniego przepisu, który stanowiłby podstawę dochodzenia zapłaty od NFZ. W związku z tym lukę tę musiała uzupełnić praktyka orzecznicza sądów powszechnych oraz orzeczenia Sądu Najwyższego.
Ważne są koszty
I tak zgodnie z utartą od lat praktyką, w przypadku takich nadwykonań podmiotowi medycznemu należy się wynagrodzenie za udzielone ponad kontrakt świadczenia ratujące życie, określone według stawek umownych. Fundusz jednak często negocjuje wysokość wynagrodzenia za nadwykonania limitowane, jak i świadczenia pozakontraktowe, proponując świadczeniodawcom zawarcie ugód. Jednak nie zawsze do nich dochodzi i w efekcie spory są rozstrzygane przez sąd.
W opisywanym wyroku SN przesądził w sposób jednoznaczny, że świadczeniodawcy należy się wynagrodzenie za nadwykonania limitowane wykonane w stanach stanowiących zagrożenie życia i zdrowia pacjenta, przy czym wprowadził istotny wyłom w zakresie dotychczasowego sposobu rozliczania tych procedur. Pomimo uznania, że źródło obowiązku NFZ zapłaty za świadczenia wykonane ponad kontrakt stanowi umowa, SN wskazał, iż rozliczenie nadwykonań limitowanych powinno następować według uzasadnionych kosztów – tj. jak w przypadku świadczeń pozakontraktowych rozliczanych na podstawie art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. SN nie wskazał, co należy rozumieć przez tzw. uzasadnione koszty, pozostawiając tym samym pole do interpretacji zarówno płatnikowi, jak i świadczeniodawcom.
Kto kogo finansuje?
Aby lepiej zrozumieć istotę problemu, należy zwrócić uwagę na następujące zjawiska charakteryzujące polski system finansowania opieki zdrowotnej. Po pierwsze, nadwykonania oraz świadczenia pozakontraktowe stanowią znaczącą część wszystkich świadczeń medycznych udzielanych pacjentom. Wynika to z tego, że co do zasady fundusz, kontraktując poszczególne procedury, nie pokrywa w pełni ich zapotrzebowania na danym terenie. Z kolei podmiot medyczny, podpisując kontrakt z NFZ, zobowiązuje się do wykonywania określonych świadczeń przez okres obowiązywania umowy, a niezależnie od tego przez cały czas ciąży na nim ustawowy obowiązek wykonywania świadczeń ratujących życie. W konsekwencji już podpisując umowę z NFZ, bardzo często ma świadomość, że wynagrodzenie nie pokryje wszystkich świadczeń, które wykona w danym roku.
Co więcej, niejednokrotnie nie pokrywa ono nawet kosztów stałych i w efekcie nie ma mowy o przekroczeniu tzw. progu rentowności. W ten sposób NFZ w pewnym zakresie finansuje się kosztem świadczeniodawców poprzez odroczenie płatności za nadwykonania oraz świadczenia pozakontraktowe. Co więcej, ma możliwość częściowego obciążenia ich kosztem tych świadczeń. Wiele podmiotów, nie mogąc bowiem już sobie pozwolić na odroczenie płatności, przystaje na propozycje ugód przewidujących tylko częściową zapłatę za nadwykonania lub świadczenia pozakontraktowe.
Po drugie, w Polsce nadal większość świadczeń medycznych jest wykonywana przez podmioty publiczne, które co do zasady mają mniej restrykcyjną dyscyplinę kosztową niż podmioty prywatne. Ponadto część świadczeń jest niedoszacowana przez NFZ. W konsekwencji tzw. deficytowe procedury są przeprowadzane głównie przez podmioty publiczne, popadające często w spiralę zadłużenia.
Brak definicji
Tak więc przywołany wyrok SN może mieć istotny wpływ na sytuację finansową prywatnych świadczeniodawców, ponieważ za znaczną część wykonanych nadwykonań limitowanych należne byłoby im wynagrodzenie w wysokości uzasadnionych kosztów.
Z kolei w przypadku świadczeniodawców publicznych bardzo często poniesione przez nich uzasadnione koszty mogłyby być wyższe niż cena kontraktowa. W konsekwencji wyrok SN może wpłynąć ujemnie na finanse NFZ poprzez zwiększenie wydatków na nadwykonania limitowane.
Ryzyko dla systemu jest większe w przypadku braku obiektywnych – ustawowych – kryteriów ustalania, czym jest koszt uzasadniony. Niemniej jednak w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 lipca 2015 r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców (Dz.U. z 2015 r. poz. 1126) jako uzasadnione koszty wskazane są między innymi koszty: finansowe związane z prywatnym finansowaniem inwestycji i bankowym finansowaniem długu zaciągniętego na realizację świadczeń niezapłaconych przez NFZ procedur, amortyzacja niezbędna do odtworzenia infrastruktury i sprzętu, by zapewnić kontynuację świadczeń w stanach zagrożenia życia), oraz koszty ogólnego zarządu, które są niezbędne w celu zapewnienia ciągłości pracy firmy i jej ośrodków w trybie całodobowym (24/7).
Akt ten jednak nie reguluje w sposób bezpośredni problematyki alokacji kosztów świadczeniodawców w przypadku nadwykonań czy świadczeń pozakontraktowych, ale w braku innych regulacji jego zastosowanie wydaje się być słusznym rozwiązaniem i powinno stanowić punkt wyjścia do interpretacji tej kwestii przez sądy.
Wyrok Sądu Najwyższego może wpłynąć ujemnie na finanse NFZ.