Radziwiłł: System ma obsługiwać administracja państwowa, a nie NFZ [WYWIAD]

Kiedy obejmował Pan stanowisko ministra, jedną z kluczowych zapowiedzi było zwiększenia nakładów finansowych na służbę zdrowia. Przedstawił Pan nawet mapę drogową dochodzenia do 6 proc. PKB na ten cel w 2025 roku. Co Pan na to, że minister finansów się na to nie zgadza?

Konstanty Radziwiłł: Rozumiem, że mówią Panie o Wieloletnim Planie Finansowym, w którym nie ma wpisanego zwiększenia finansowania…

Dokładnie tak.

Ale jak się uważnie wczytać, to pod odpowiednią tabelą jest przypis, a w nim wyraźnie napisane, że rząd planuje systematyczny wzrost nakładów na lecznictwo.

O ile?

To się okaże, gdy zapadną konkretne decyzje, które przełożą się na projekty ustaw. Wtedy dopiero będzie można prognozować wydatki. Dopóki tego nie ma, nie można podać też konkretnej kwoty – a do Planu można wpisać to, co wynika z obowiązujących przepisów.

Jakie decyzje muszą zapaść?

Muszą być projekty ustaw, przy których określimy szacowane koszty ich wprowadzenia.

Zaraz, przecież nic bardziej konkretnego jak przyjęta mapa drogowa nie może być. Czy w takim razie ta obietnica jest nieaktualna?

Oczywiście, że ta deklaracja jest aktualna. Ale musimy przygotować projekt ustawy, gdzie określimy dochodzenie do zakładanego poziomu wydatków na lecznictwo. Prace nad nią są finalizowane.

Projekt już się pojawił i był przedstawiony pani premier – pokazywała go w telewizji. Nie było tam określonych skutków finansowych?

To jest projekt roboczy.

Wiadomo, że w projekcie przekazanym pani premier było zapisane, że w 2020 r . nakłady na lecznictwo mają wynosić 5,2 proc. PKB…

Ja ten projekt dałem pani premier, a nie mediom, więc rozmawiam o tym z panią premier. Publicznie będę mógł się do tego odnieść, jak projekt trafi do oficjalnych konsultacji.
No to inaczej – wracając zatem do pierwszego pytania, oficjalnie mówił pan o 6 proc. PKB w 2025 r. Głównym hamulcowym tego pomysłu jak na razie wydaje się być resort finansów.

Nieoficjalnie jego przedstawiciele mówią, że zgody na taki wzrost nie wydadzą.

Skoro tak mówią nieoficjalnie, to nie widzę sensu, by to komentować.

Jest spór o tę kwestię między resortem zdrowia, a ministrem finansów?

Nie ma żadnego sporu ani konfliktu. Po prostu nie ma jeszcze ostatecznego stanowiska. I tyle. Sytuacja jest taka, że minister zdrowia przygotowuje projekt i poddaje go konsultacjom międzyresortowym. Ten etap jeszcze nie nastąpił. Rozmowy trwają, a więc nie będę mówił o konkluzjach przed ich zakończeniem.

Czyli zgoda nie została jeszcze osiągnięta. Przecież ta rozmowa „toczy” się od kiedy Pan objął stanowisko, półtora roku temu. I cały czas negocjuje pan warunki swojej „mapy drogowej”?

To nie są żadne negocjacje. Formalnie rzecz biorąc ten projekt nie jest jeszcze ukończony w resorcie zdrowia, więc można powiedzieć, że cały szereg różnego rodzaju uzgodnień jest na poziomie roboczym, a nie politycznym. Np. kwestia przejścia z ubezpieczeniowego na budżetowy sposób finansowania systemu lecznictwa oznacza, że ze składki przechodzimy w podatki. To jest jasne, że w takim obszarze musi istnieć bardzo ścisła współpraca między ministrem zdrowia a szefem finansów. Nawet nie na poziomie politycznym, nie strategicznym, ale na poziomie technicznym.

Jakie jest takie minimum, jeżeli chodzi o wydatki na ochronę zdrowia, poniżej którego Pan nie ustąpi?

6 proc. PKB to taki oczywisty cel. Ewentualne dyskusje mogą dotyczyć tylko tego, w jakim czasie do takiego poziomu dojść.

A jak się nie uda uzyskać zakładanego poziomu?

Zakładam, że się uda.

Można reformować system ochrony zdrowia bez takiego zastrzyku dodatkowych pieniędzy?

Trzeba.

To grozi pułapka taniego państwa.

Jest rzeczą oczywistą, że pewnych celów, tych najbardziej kosztownych, nie uda się osiągnąć. A medycyna jest kosztowna i tego nikt nie ukrywa. To jest kwestia podejmowania wyborów. My też przed nimi stajemy, często są to wybory dramatyczne.

Czyli na przykład na jednej szali drogie leki na choroby rzadkie, na drugiej długi szpitali.

Wystarczy jedna rzadka choroba. Dla jednego pacjenta leczenie może kosztować 2 mln zł rocznie, a w efekcie dla kilkunastu chorych ta kwota wyniesie kilkadziesiąt milionów, czyli niejednokrotnie równowartość budżetu szpitala powiatowego, który leczy tysiące pacjentów. Więc to bywa naprawdę bardzo trudny wybór. Ale to dylematy, przed którymi staje się codziennie administrując służbą zdrowia. W związku z rozwojem nauk medycznych można być pewnym, że ciągle będą pojawiać się takie dylematy - na każdym poziomie. I to niezależnie od reform.

Ale te reformy są planowane. Wprowadzenie sieci szpitali i zmiana w ich finansowaniu, niedawno rząd przyjął ustawę o podwyżkach dla pracowników medycznych. Jak chce Pan to zrobić?

Bardzo się z tego cieszę. Sytuacja, w której duża część pracowników dziś zarabia na pograniczu minimalnego wynagrodzenia jest niedopuszczalna.

W tym roku jak rozumiem będą wprowadzone pierwsze podwyżki? Skąd na to pieniądze?

Minimalne wynagrodzenia to też mapa drogowa. Ich wysokość będzie rosnąć z roku na rok. Dla rezydentów pieniądze będą pochodzić z budżetu państwa.
A dla reszty będą znaczone środki, które otrzymają dyrektorzy szpitali? Tak, jak to było w przypadku pielęgniarek.
Absolutnie nie. Z jednej strony dyrektorzy narzekają, że nie dostaną dodatkowych pieniędzy, ale wszyscy są zgodni, że „znakowanie” pieniędzy to jest wtrącanie się w decyzje zarządcze pracodawców.

To skąd pieniądze? To pytanie wraca jak mantra.

Kiedy pracownik szpitala przychodzi po podwyżkę, to pracodawca nie zwraca się do ministra zdrowia z prośbą o pieniądze.

Ale teraz nie będzie miał wyboru: będą zapisane minimalne pensje. Nie będzie miał prawa odmówić.

Czy którykolwiek pracodawca ma refundowane to, że w gospodarce zostaje podniesiona pensja minimalna dla wszystkich pracowników? Nie. Dlaczego dla szpitali należałoby zrobić wyjątek?

Bo szpitalom może zwiększyć się dług. I wówczas Ministerstwo Zdrowia ma kłopot co z tym długiem zrobić. I koło się zamyka.

W szpitalach pracują ludzie, których trzeba traktować z godnością. Czy zatrudnianie ludzi na etacie poniżej 1200 zł jest moralne?

Nie jest, ale z tym się zgadzamy chyba wszyscy, nie tego dotyczy pytanie.

W szpitalach pracują nadal ludzie, którzy zarabiają za mało. Jest cała armia ludzi, którzy zarabiają mniej niż skromne minimalne wynagrodzenie. I to jest sytuacja patologiczna – tym bardziej, że w tych szpitalach są też pracownicy, którzy zarabiają bardzo dużo.

Czyli dyrektor szpitala ma zabrać lekarzom, którzy zarabiają więcej?

To już decyzja kierownictwa placówki medycznej. My mówimy, że nie można proponować człowiekowi zarobków poniżej określonego minimum.

Ile w przyszłym roku procent PKB będzie przeznaczone na system ochrony zdrowia?

Więcej, niż w tym.

Więcej o ile?

Zobaczymy. Jak weźmiemy pod uwagę 2017 r., to pieniędzy na lecznictwo już jest więcej, niż rok wcześniej. Jestem przekonany, że ten trend wzrostowy utrzyma się w kolejnych latach. To są bardzo skomplikowane obliczenia. To nie jest tak, że bierze się pod uwagę tylko to, co jest przeznaczane na finansowanie świadczeń medycznych. Służba zdrowia składa się z różnych elementów. Pieniądze na szeroko pojęte zdrowie (tzw. Narodowy Rachunek Zdrowia) są ujęte w budżetach różnych ministerstw, np. szkolnictwa wyższego. Już w tym roku z budżetu przewidzianego na wydatki związane ze zdrowiem są finansowe rzeczy, które wcześniej nie były. Np. 540 mln zł zarezerwowane na realizację programu dofinansowania leków dla seniorów (osób powyżej 75 roku życia- red.), także 300 mln zł na szczepienia.

Jak wygląda wykorzystanie tej pierwszej kwoty? W tempie zakładanym przez resort?

Co dwa miesiące aktualizujemy listę leków refundowanych z budżetu w ramach programu 75 plus. W tym roku nastąpiły znaczące zmiany, np. dopisaliśmy cały szereg preparatów, których pierwotnie w ogóle nie uwzględnialiśmy na tym wykazie. Założenie było takie: zaczynamy od leków, za które odpłatność pacjentów jest najwyższa. Czyli skupiliśmy się na produktach, gdzie dopłata po stronie chorego jest 30 proc. Natomiast leków na ryczałt, czyli takich, gdzie pacjent płaci 3 zł 20 gr. w ogóle nie braliśmy pod uwagę. Efektem było powstanie sytuacji, w której większość seniorów już dziś może korzystać z leków bezpłatnie bądź z dopłatą 3 zł 20 gr. Teraz poszliśmy o krok dalej i wpisaliśmy długą listę leków kardiologicznych, które były dostępne na ryczałt.

Pan chwali działanie programu, a Grzegorz Schetyna w wywiadzie dla DGP pytany o realizacje obietnic PiS, jako tą niezrealizowaną wymienił właśnie leki dla seniorów. Gdzie ta obietnica nie została zrealizowana?

Nie wiem, co Grzegorz Schetyna miał na myśli. Nie jest specjalistą od służby zdrowia i chyba coś mu się pomyliło. Realizujemy nasz plan w tym zakresie w sposób konsekwentny, ale również odpowiedzialny. Zgodnie z założeniem od samego początku uważamy też, żeby starczyło nam pieniędzy na bezpłatne leki dla seniorów.

Będą w całości wykorzystane?

Robimy wszystko, żeby tak się stało. Ale nie ma co ukrywać, że lepiej nie dojechać do górnego pułapu, niż go przekroczyć. Bo wtedy ustawa mówi o bardzo surowych konsekwencjach.

Jednym z głównych zagrożeń było to, że z jednej strony pacjenci mogą zacząć kupować bez ograniczeń, a drugim że będą korzystać z nich nieuprawnione osoby.

Dlatego wprowadzamy tak ostrożnie leki przeznaczone dla wszystkich. Przede wszystkim chodzi o leki kardiologiczne. Bywają one używane również przez osoby poniżej 75 roku życia. Ja liczę, że nie będzie jakiejś gwałtowanej zmiany, to jest też kwestia uczciwości tych, którzy mogą kupować leki na preferencyjnych warunkach. Ale też zmieniamy dla innych chorych dostępność leków wprowadzając fundusz ratunkowy, w ramach którego będzie można w wyjątkowych sytuacjach starać się o refundację leków.

W tym samym projekcie, który wprowadza również receptę na „tabletkę po” EllaOne ?

Rozumiem, że ma Pani na myśli wprowadzenie zasady dostępności hormonalnych środków antykoncepcyjnych wyłącznie na receptę? Z niezrozumiałych dla mnie powodów ten jeden artykuł projektu zdominował całą debatę na jego temat.

Bo to rzecz, która wydaje się ideologiczną decyzją ministra, który nie powinien być ideologiczny.

To błędne myślenie. Odwrócę pytanie: dlaczego jeden preparat, którego nazwę Panie wymieniły, ma być sprzedawany bez recepty?

Bo jest potrzebny w trybie awaryjnym.

A nie zadawały sobie Panie pytania, jak to jest, że wszystkie leki mające wpływ na gospodarkę hormonalną są na recepty, a producentowi tylko jednego produktu handlowego udało się wejść do sprzedaży odręcznej? Dlaczego tak się stało? Wiadomo, że producentom zależy na przejściu do takiego modelu sprzedaży; istnieje wręcz ogromny nacisk firm produkujących leki stosowane np. w chorobach alergicznych, chorobie wrzodowej, czy w chorobach zapalnych – by przejść do kategorii dostępności „bez recepty”. Powód jest prosty – to zwiększa sprzedaż ich preparatów. Tak samo było w Polsce, gdzie przed 2014 rokiem rocznie sprzedaż wymienionego wyżej preparatu sięgała 10 tys. opakowań, po zniesieniu recepty w zeszłym roku skoczyła do prawie 240 tys. Czyli wzrost 24-krotny. Biorąc pod uwagę zyski w całej Europie, chodzi o olbrzymi wzrost zysków, o których nawet nam się nie śni.

Przejście do kategorii bez recepty zdarza się przy wielu preparatach. Przy Ella One to była decyzja przyjęta przez Komisję Europejską. I są tylko dwa kraje, które tę receptę zostawiły. Nawet Malta zniosła ostatnio preskrypcję po zbadaniu sprawy przez specjalną komisję, która przeanalizowała za i przeciw.

W 2015 r. ówczesny sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Neumann twierdził, że jeżeli unijne przepisy pozostawią w gestii krajów członkowskich decyzję w tej sprawie, tzw. antykoncepcja awaryjna będzie w Polsce dostępna jedynie na receptę. W związku z tym późniejsze wprowadzenie przez rząd PO-PSL przepisów, na mocy których ta tabletka jest dostępna bez recepty, było niezrozumiałą niekonsekwencją.

W wielu krajach europejskich istnieją różnego rodzaju ograniczenia w sprzedaży takich preparatów i my tego rodzaju ograniczenie zdecydowaliśmy się wprowadzić.

Jakie obostrzenia są w innych krajach?

Na przykład rozmowa z farmaceutą.

To zupełnie nieporównywalne z receptą.

U nas takiej formuły nie ma, są tylko dwie możliwości – na receptę lub bez niej. A zasada jest taka, że silnie działające preparaty są dostępne na receptę, bo istnieją poważne obawy, że mogą zaszkodzić pacjentom. Nie rozumiem, dlaczego akurat w przypadku tego preparatu miałoby być inaczej.

Wcześniej przedstawiał Pan to jako konflikt światopoglądowy.

Jak to?

Mówił Pan, że jako lekarz nie przepisałby tego leku zgwałconej pacjentce.

Jeżeli dziennikarz pyta czy bym przepisał, to odpowiedziałem zgodnie z prawdą.

Jeżeli mówi to minister zdrowia jest to ideologizacja. Widać, że Pan osobiście jest przeciwny.

W ten sposób każdą decyzję można nazwać ideologizacją. Tę z 2015 roku też. Proszę zwrócić uwagę, że wbrew wielu naciskom nie zabraniamy sprzedaży tej tabletki, prawda? A takie naciski są. My tego nie zrobiliśmy. My przywracamy porządek. Produkty o silnym działaniu są na receptę. To dlaczego tylko jeden produkt ma nie być na receptę?

Bo ma inny cel. Ma być stosowana jednorazowo.

Patrząc na liczbę sprzedanych opakowań można mieć wątpliwości, czy jest stosowana jednorazowo. Poza tym my nie działamy na zasadzie, że jak jest nowy preparat, to się go wypuszcza na rynek a potem dopiero sprawdza, kto się zatruł. Tak się nie robi.

Ale jest na rynku długo, bez recepty i nie ma doniesień o szkodliwym działaniu. Efekt będzie taki, że będzie bardziej restrykcyjny dostęp w Polsce.

Co to znaczy restrykcyjny? A czy to, że antybiotyk na zapalenie płuc jest na receptę nazwałaby Pani utrudnieniem? Nie, to jest pewien porządek, w którym funkcjonujemy.

Ale dla części będzie to oznaczało utrudnienie, dostęp do ginekologów nie jest łatwy, nie wiadomo kto lek przepisze, bo może odmówić. A przecież w przypadku takich preparatów ważny jest czas przyjęcia, tym się różni od reszty tabletek antykoncepcyjnych.

Przez pięć dni to nie jest tak mało.

Do publicznego lekarza kolejki są o wiele dłuższe, a nie każdą kobietę stać na prywatną wizytę u ginekologa. A poza tym to chodzi o 72 godzin. Nie pięć dni.

Charakterystyka produktu leczniczego mówi o pięciu dniach.

Skuteczność największa jest w ciągu pierwszych trzech dni.

Kto Pani to powiedział?

Tak wynika z badań…

Przez kogo prowadzonych?

Przez producenta.

CHPL mówi co innego. Proszę wybaczyć, ale jest mnóstwo leków o większej pilności, których stawką, w przypadku nieprzyjęcia, jest utrata życia, a są dostępne na receptę. Na przykład adrenalina, której się używa przy np. użądleniu przez osę. A trzeba dostać się do lekarza.

Przywracamy zasadę, że wszystkie hormonalne preparaty antykoncepcyjne są na receptę. To nie jest ustawa na temat tej tabletki, tylko ustawa, która wprowadza pewien porządek w zakresie bezpieczeństwa. To nie dyskusja światopoglądowa. Dbamy o zdrowie pacjentek, dla których mogłaby być niebezpieczna.

Jak widać tabletka wzbudza wiele emocji… Wracając do działania systemu: kolejną z zapowiedzi była likwidacja NFZ. Wielu ekspertów przekonuje, że być może w ogóle nie ma ona sensu. Ale pomijając ten aspekt – NFZ ma zniknąć 1 stycznia 2018 r., a już jest połowa 2017r. Czasu więc coraz mniej.

Ja wolę mówić o upowszechnieniu dostępu do publicznego systemu świadczeń zdrowotnych. Likwidacja NFZ to skutek, a nie istota tego projektu. Istotą jest to, że przechodzimy z systemu ubezpieczeniowego na budżetowy. System ma więc obsługiwać administracja państwowa, a nie NFZ. Ale niezależnie od tego, jak to nazwać, styczeń 2018 to nadal aktualna data.

Od tego momentu nie będzie Funduszu?

Będzie to początek likwidacji. Dla zapewnienia płynności zmiany, będzie wprowadzony np. roczny okres przejściowy, co oznacza, że Fundusz w likwidacji będzie utrzymywał rolę płatnika jeszcze jakiś czas. Choć sposób finansowania będzie już inny –budżetowy. To wszystko znajdzie się w Ustawie o Narodowej Służbie Zdrowia.

A może do tego czasu zniknie też samo Ministerstwo Zdrowia. Pojawiła się informacja, że będzie superresort połączony z Ministerstwem Pracy?

Widziałem doniesienie o tym w jednej gazecie. Tyle mogę na ten temat powiedzieć.

Czyli tego tematu nie ma w rozmowach z minister Rafalską i panią premier?

Oczywiście, że rozmawialiśmy, nawet się nieźle uśmialiśmy.