Polskie szpitale ledwo dyszą

Po trzech kwartałach 2024 r. zadłużenie szpitali wyniosło niemal 24 mld zł. To o 1 mld zł więcej niż rok wcześniej. Zobowiązania wymagalne przekraczają już ponad 3 mld zł. Do tego dochodzą opóźnienia w płatnościach za zrealizowane usługi. Placówki medyczne czekają na rozliczenie 2024 r. Optymizmem nie nastraja luka finansowa NFZ, która, jak pokazują raporty ekspertów, będzie się powiększać.

Brakuje pieniędzy, jest niepewność

– W najgorszej sytuacji są szpitale powiatowe. Chcemy leczyć chorych, ale do tego potrzebne są pieniądze – mówi Krzysztof Żochowski, wiceprezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, i dodaje, że dramatem polskiego systemu opieki zdrowotnej jest niepewność.

– Opracowanie planu finansowego staje się coraz większym wyzwaniem. Gdy zaczyna się nowy rok, dyrektorzy szpitali zastanawiają się, jaka będzie polityka państwa, czy dostaną pieniądze za nadwykonania, ile wyniesie zapłata za świadczenia, czy wycena leczenia zawałów i udarów wzrośnie, czy zmaleje. Dziś szpitale leczą nie zgodnie z sytuacją epidemiczną w regionie, ale z programami wsparcia ogłaszanymi przez rząd – tłumaczy i dodaje, że brak strategii i pomysłów na rozwój ochrony zdrowia w Polsce to kolejna bolączka.

– Nie wspominając już o permanentnym braku pieniędzy. Z powodu złej sytuacji szpitale mają problem nie tylko z płaceniem kontrahentom, ale też z wywiązywaniem się z zobowiązań wobec ZUS. Pojawiają się problemy z wypłatami pensji na czas – dodaje Krzysztof Żochowski.

Maria Miklińska, przewodnicząca Federacji Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej, mówi, że jeszcze na początku tego wieku sytuacja placówek medycznych była stabilna. Potem z każdym rokiem się pogarszała. Szpitale, by przetrwać, musiały zaciągać kredyty.

– Przed pandemią oprocentowanie pożyczek nie było jeszcze wysokie. Sytuacja zmieniła się po wybuchu Covid-19, kiedy bardzo wzrosły odsetki. Szpitale zaczęły mieć kłopoty z ich spłatą, nie mówiąc już o spłacie kapitału. Dziś są szpitale, które nie płacą personelowi kontraktowemu wynagrodzenia na bieżąco. Są też takie, które by wypłacić pensje, sięgają po środki zgromadzone w Zakładowym Funduszu Świadczeń Socjalnych – mówi Maria Miklińska i dodaje, że zaczyna być też ograniczana działalność niektórych oddziałów. Mowa przede wszystkim o położnictwie i ginekologii.

– Będzie bardzo źle, jeśli niczego nie zrobimy – podkreśla.

Marek Kowalski, przewodniczący Federacji Przedsiębiorców Polskich, zauważa, że zła sytuacja szpitali ma przełożenie na dostawców, wiele polskich firm.

– W razie ewentualnej likwidacji szpitala jesteśmy na samym końcu, jeśli chodzi o zaspokojenie roszczeń. Najpierw są pracownicy, ZUS, urzędy skarbowe – podkreśla i dodaje, że niestety co roku o tej samej porze rozpoczyna się dyskusja na temat złej sytuacji w służbie zdrowia. Z tą jednak różnicą, że z każdym rokiem długi szpitali są większe.

– Jeśli dziś nie podejmie się działań, to już niedługo problem ten będzie niezwykle trudno rozwiązać. Zła sytuacja szpitali stanie się zagrożeniem dla gospodarki. Bo jeśli przestaną regulować zobowiązania, może dojść do upadłości wielu firm w Polsce. Te z kolei, by uniknąć takiego scenariusza, zaczną szukać innych odbiorców, czyli przerwą łańcuch dostaw do szpitali. A bez leków i sprzętu placówkom trudno będzie leczyć – tłumaczy i dodaje, że nie chodzi tylko o finanse. Choć, z raportu o stanie finansów w służbie zdrowia, przygotowanego przez federację, wynika, że w 2025 r. będzie brakowało w budżecie około 30 mld zł.

– Ważne jest też wysyłanie informacji do rynku. Dzisiaj nie ma zarówno tych pozytywnych, jak i negatywnych. Firmy nie wiedzą, jak planować kolejne dostawy – mówi Marek Kowalski i zwraca uwagę na ustawę o zatorach płatniczych. Zgodnie z nią UOKiK może karać przedsiębiorców, którzy nie płacą zobowiązań na czas. Nie dotyczy to jednak szpitali.

– Mamy więc do czynienia z finansowaniem państwa kosztem przedsiębiorców, za co nie ma żadnej kary – mówi Marek Kowalski.

Nie można pozwolić na destabilizację

O zagrożeniach mówił też prof. Artur Nowak-Far z Katedry Integracji i Prawa Europejskiego w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie.

– Tu nawet nie chodzi o upadłości placówek medycznych. Wiele z nich ma status samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, co oznacza, że nie mają zdolności do upadłości. Chodzi o to, że nie będą w stanie funkcjonować, co będzie rodziło problem dla całej gospodarki – wyjaśnia i wskazuje na możliwość pojawienia się premii za ryzyko, której zaczną wymagać dostawcy. To oznacza, że dostęp do leków, sprzętu czy usług będzie po wyższych cenach.

– Nasza debata mogłaby równie dobrze dotyczyć wiarygodności państwa. To państwo organizuje publiczne zakłady opieki zdrowotnej, nabywa od dostawców usługi, odpowiada za interwencję publiczną w zakresie regulacyjnym, dawania pieniędzy. A jeśli ktoś organizuje opiekę zdrowotną, to problemy, o których mówimy, są jego udziałem – uważa i przypomina o trudnej sytuacji międzynarodowej.

– Zbroimy się, ale elementem naszych przygotowań powinno być również przygotowanie systemu opieki zdrowotnej do ewentualnego wysiłku obronnego – mówi Artur Nowak-Far i zaznacza, że dlatego nie można sobie pozwolić na destabilizację łańcuchów dostaw produktów i usług niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania szpitali.

– Jeśli szpital jest w pełni sprawny, ma rezerwy finansowe, to każdy cios zniesie lepiej. Tego jednak brakuje – wyjaśnia Krzysztof Żochowski.

Stracone lata

Eksperci przypominają czasy pandemii. Wtedy szybko tworzono prawo i rozwiązania finansowe.

– Czy popełniono wtedy błędy? Tak. Czy można było ich uniknąć? Nie wiem. Ale zwracaliśmy uwagę, że to był pierwszy kryzys, z którego należało wyciągnąć wnioski i podjąć właściwe działania, które zaowocowałyby ustawą kryzysową. Gdyby była gotowa, bylibyśmy przygotowani na wypadek wojny. Tymczasem znowu będziemy w pośpiechu tworzyli prawo. Straciliśmy przynajmniej kilka lat – mówi Marek Kowalski i podkreśla, że służba zdrowia jest częścią strategii obronnej.

Jak zauważa Maria Miklińska, 30–35 proc. szpitali powiatowych nie ma środków na utworzenie rezerw finansowych. To placówki, które dziś nie bilansują się nawet w danym miesiącu. Przewodnicząca federacji odniosła się do planowanej reformy szpitali, wpisującej się w szerszy plan transformacji szpitalnictwa. Główne filary to deregulacja, transformacja i odwrócona piramida świadczeń. Reforma jest określana jako szansa na wyjście z długów i dalszy rozwój szpitali powiatowych. Obok oczywiście płacenia NFZ za nadwykonania.

– Do zaproponowanej przez resort zdrowia reformy zostało zgłoszonych wiele uwag. Część z nich została uwzględniona. Nadal nie wiadomo jednak, jak miałaby wyglądać. To powoduje m.in. opór ze strony pracowników medycznych – informuje Maria Miklińska.

Potrzebny akcept społeczny dla zmian

Co zatem można zrobić? Krzysztof Żochowski tłumaczy, że szpitale oczekują poważnego traktowania. I podaje przykład reformy szpitali, która powinna być reformą systemu.

– To, że mamy tylu chorych w szpitalach, tylu z nich trafia na SOR, wynika ze słabości POZ czy AOS. Szpitale potrzebują też stabilności, którą postrzegam w dwóch wymiarach: prawnym i ekonomicznym – dodał.

Marek Kowalski zwraca z kolei uwagę na konieczność prowadzenia kompleksowych działań, które będą realną reformą szpitali. I przypomina, że federacja takie zaproponowała. To połączenie składki zdrowotnej i chorobowej, która da 15 mld zł dodatkowych wpływów do budżetu NFZ oraz skróci kolejki do lekarzy, bo leczenie stanie się bardziej efektywne. Do tego dochodzi uszczelnienie systemu prywatnej służby zdrowia poprzez danie Polakom możliwości odliczania od podatku kosztów usług zdrowotnych. To dałoby kolejne 5 mld zł.

– Kolejna sprawa to podniesienie składki zdrowotnej o 0,5 p.p. Proponujemy też przejęcie przez ZUS wypłaty chorobowego od 15. dnia, a nie od 31. To ukłon w kierunku przedsiębiorców – wylicza Marek Kowalski i dodaje, że gospodarka jest całością, wprowadzanie drobnych pojedynczych rozwiązań nie przyniesie efektu.

Artur Nowak-Far zauważa, że wdrożenie takich rozwiązań będzie wymagać akceptu społecznego.

– Jego pozyskanie może się udać, jeśli wytłumaczy się cel zmian. Podwyższenie składki zdrowotnej, postulowane przez wszystkich rozsądnych uczestników debaty publicznej, to koszt, który trzeba ponieść, by żyć w bezpieczniejszym państwie. Trzeba więc pokazać, że pozyskane pieniądze nie zostaną zmarnowane – wyjaśnia i mówi, że reforma systemu zdrowotnego powinna iść w trzech kierunkach: zwiększenia składki, polepszenia jakości systemu przez nadzorowanie podmiotów świadczących usługi i włączenie jak największej liczby podmiotów w ten system oraz ochrony łańcucha dostaw.

– Projekt naprawy finansów NFZ powinien być umową społeczną. Roczny koszt zwolnień lekarskich po stronie przedsiębiorców to 8 mld zł, państwa – aż 80 mld zł. Z jednej strony mamy więc problem demograficzny, a z drugiej jest tyle L4. Planując reformę, trzeba patrzeć pod kątem jakości świadczonych usług i skupić się na tworzeniu systemu zdrowia, który nie będzie tylko leczył, ale wyleczy i pozwoli na powrót pracownika do pracy – powiedział Marek Kowalski.

Krzysztof Żochowski dodał, że czas najwyższy uświadamiać Polaków, że opieka zdrowotna, podobnie jak oświata, nie jest za darmo.

– Poza tym wpływy i wydatki szpitali muszą się bilansować. Tylko wtedy będziemy mówić o normalnej sytuacji. W przeciwnym razie albo trzeba dołożyć pieniędzy w NFZ, by wszystkie świadczenia były opłacane, albo wycofać z koszyka usługi, na które państwo nie stać – podkreślił.

Eksperci odnieśli się też do sytuacji sprzed kilkunastu tygodni. Chodzi o złożenie przez kilka szpitali prowadzonych w formie SPZOZ wniosków do sądu o przeprowadzenie postępowania o zatwierdzenie układu. W ten sposób szukają ratunku. Dla dostawców szpitali oznacza to, że wszyscy uczestnicy rynku, a szczególnie instytucje bankowe, zaczęliby je postrzegać jako mniej wiarygodne.

– Obserwujemy te działania z uwagą. Szpitale muszą mieć nie tylko dochody pozwalające pokrywać bieżące zobowiązania, lecz także możliwość budowania rezerw kapitałowych na trudny czas i posiadać pieniądze na inwestycje – poinformował Krzysztof Żochowski.

Według Marka Kowalskiego taki scenariusz to dla dostawców widmo upadłości. Będzie oznaczał koniec państwowego rynku zdrowia. PAO

__________________________________________________

Są propozycje umów i ugód

Prywatne firmy prowadzące działalność na własny rachunek wiele by dały za gwarancje, które daje publiczny płatnik, terminowo i na bieżąco płacący za wykonane usługi.

Warto zauważyć, że zadłużenie szpitali rośnie dużo wolniej niż przychody całego sektora ochrony zdrowia. Gdy wynosiło 10 mld zł, ich przychody z tytułu kontraktów z NFZ były na poziomie 30 mld zł. Dzisiaj przy zadłużeniu w wysokości 23 mld zł wynoszą już około 100 mld zł.

Przypomnę też, że jeszcze nie tak dawno oddziały wojewódzkie rozliczały nadwykonania szpitalnych świadczeń po upływie nawet kilku lat. Albo nie rozliczały i były sprawy sądowe, które nieraz miały swój finał po kilku latach i przecież nie zawsze na korzyść szpitali. Od zawsze po zamknięciu ksiąg rachunkowych fundusz rozlicza wykonane świadczenia, których koszt był wyższy od wartości podpisanego kontraktu. Tak jest też w roku bieżącym. Podnoszona jest często kwestia degresywnego rozliczania świadczeń. Otóż koszty stałe są już uwzględnione w podstawowym kontrakcie. Obecnie placówki medyczne otrzymują propozycje umów bądź ugód na pokrycie wszystkich nadwykonań po cenie nominalnej lub niższej. Lista świadczeń rozliczanych na poziomie 100 proc. liczy około 450 pozycji. Dotyczy to diagnostyki, leczenia onkologicznego, leków w programach i chemioterapii, żywienia do- i pozajelitowego, wentylacji mechanicznej w warunkach stacjonarnych, świadczeń opieki koordynowanej w POZ czy programów pilotażowych. W przypadku innych, takich jak np. endoprotezoplastyki, rozlicza się je na poziomie 70 proc. ich wartości.