Uczmy się na błędach, zamiast szukać winnego [OPINIA]

Analiza wypadków medycznych ma na celu uczynienie systemu bezpieczniejszym i nie narusza praw pacjenta.

W „Dzienniku Gazecie Prawnej” ukazał się artykuł o niemożliwości zgłaszania zdarzeń niepożądanych przez pacjenta, uznający brak publicznej informacji o takich zdarzeniach za naruszenie praw pacjenta. Musimy radykalnie zmienić podejście do błędów medycznych. Klasyczne myślenie o poprawie bezpieczeństwa sprowadza się do przekonania, że w przypadku szkody poniesionej przez pacjenta zidentyfikowanie winnego i nałożenie na niego kary spowoduje, iż podobnego błędu nie popełni. Skrajnym przykładem tego podejścia było powoływanie przez byłego ministra Zbigniewa Ziobrę specjalnych zespołów prokuratorów do tropienia błędów popełnianych przez lekarzy. Strach odczuwany przez lekarzy miał gwarantować ich bezbłędną pracę. Jednak strach jest złym doradcą. Tam, gdzie lekarze boją się kar za powikłania lub niepowodzenia, tam nie podejmują się leczenia ciężej chorych, obarczonych większym ryzykiem.

Lekarze to nie przestępcy

Niekorzystny przebieg leczenia rzadko kiedy wynika z błędu. Dlatego eksperci zajmujący się bezpieczeństwem pacjenta mówią o zdarzeniu niepożądanym, a nie o błędzie medycznym. Dogłębna analiza takiego zdarzenia może wskazać prawdziwą przyczynę. Badania w wielu krajach wykazały, że tylko kilka procent wynika wyłącznie z postępowania konkretnego pracownika, a zdecydowaną większość, ponad 90 proc., stanowią błędy systemu. Nie można ich przypisać konkretnej osobie.

W przeciwieństwie do przestępców lekarze nie planują szkodzić swoim pacjentom. Co prawda historia odnotowała przypadki intencjonalnych przestępstw skierowanych przeciwko pacjentom, ale są one tak wyjątkowo rzadkie, że nie powinny skupiać naszej uwagi. Łatwe angażowanie organów ścigania przy podejrzeniu popełnienia błędu medycznego jest szkodliwe. Dopiero jeżeli dochodzenie przyczyny zdarzenia wykaże zamierzone działanie na szkodę pacjenta, należy włączać wymiar sprawiedliwości.

Potrzebne jest stworzenie w Polsce warunków do wiarygodnego analizowania zdarzeń medycznych, ustalania ich przyczyny i ich eliminowanie. Oczywiście, jeżeli większość takich zdarzeń będzie ukrywana i tuszowana, nie będzie możliwe usuwanie istniejących ryzyk. Aby placówki medyczne były bezpieczniejsze, należy spełnić następujące warunki:

Pracownicy medyczni nie mogą się czuć w jakikolwiek sposób zagrożeni ujawnieniem zdarzenia niepożądanego, które wywołało szkodę u pacjenta lub stanowiło bardzo duże zagrożenie taką szkodą. Wymaga to zmiany obecnych regulacji prawnych.

W placówkach medycznych powinny powstać zespoły ds. zdarzeń, kierowane przez najbardziej szanowane osoby. Członkowie zespołu powinni zostać przeszkoleni w prowadzeniu otwartej dyskusji, rozładowywaniu lęku, prowadzeniu analizy przyczyn źródłowych, poszukiwaniu rozwiązań zapobiegających analogicznym zdarzeniom w przyszłości. Wszystko w atmosferze doskonalenia organizacji, a nie wskazywania winnych. Bycie świetnym lekarzem, podziwianym chirurgiem, nie jest równoznaczne z posiadaniem tych umiejętności.

Przy omawianiu poszczególnych zdarzeń zasadą powinien być pełnoprawny udział różnych pracowników. Okazać się może, że np. salowa widziała coś ważnego, na co lekarze i pielęgniarki nie zwrócili uwagi. Czasem pomocny może być pacjent.

Potrzebna jest jednostka ekspercka, która będzie umiała przewodzić edukacji w tym względzie, monitorować działania w placówkach zdrowotnych i prowadzić sama analizy w najtrudniejszych przypadkach. Powinna propagować dobre praktyki.

Konieczne jest szerokie zaangażowanie dziennikarzy i mediów, aby uzyskać ich wsparcie dla upowszechniania podejścia polegającego na „uczeniu się na błędach, aby uniknąć analogicznych zdarzeń w przyszłości” w miejsce „identyfikowania winnych i karania”. By tłumaczyli widzom i czytelnikom, że służy to poprawie bezpieczeństwa pacjentów.

Błądzić jest rzeczą ludzką

Dostępnych jest wiele źródeł wiedzy na ten temat. Przełom nastąpił w 1999 r. po publikacji amerykańskiego Instytutu Medycyny (Institute of Medicine) zatytułowanej „Błądzić jest rzeczą ludzką” (To Err is Human), która pokazała, że incydenty naruszenia bezpieczeństwa w szpitalach wcale nie są rzadkością, ale dotyczą aż kilkunastu procent pacjentów. Badania w innych krajach wskazały na podobny rząd wielkości. Prace Barbary Kutryby i Haliny Kutaj-Wąsikowskiej z Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie wskazują na równie przerażające wielkości w Polsce. Obecnie wiele organizacji opisuje szczegółowo, co należy robić, aby opiekę zdrowotną uczynić bezpieczniejszą. Wśród nich jest Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), amerykańska Komisja Wspólna (Joint Commission) i Agencja Badań Opieki Zdrowotnej i Jakości (AHRQ), brytyjska inicjatywa SEPS czy Rada Europy, która opracowała strategię działań dla Europy.

Największe praktyczne osiągnięcia w redukcji ryzyk stwarzanych przez opiekę zdrowotną uzyskała Dania. Uwagę badaczy zwrócił ogromny sukces lotnictwa, które rozważając przyczyny wypadków, odeszło od poszukiwania winnych na rzecz identyfikowania przyczyn. Uczyniło to transport samolotowy najbezpieczniejszym sposobem przemieszczania się. Dania wprowadziła regulacje prawne, które zdjęły odpowiedzialność z osób zgłaszających medyczne zdarzenie niepożądane. Jeśli nie chcemy, aby większość takich zdarzeń była nadal u nas ukrywana, musimy pójść wzorem Danii.

Bubel prawny

Gdy w Ministerstwie Zdrowia tworzona była koncepcja usprawnienia istniejącej akredytacji placówek medycznych, zaproponowaliśmy, aby pójść krok dalej w zakresie jakości opieki medycznej i wprowadzić sprawdzone rozwiązania dla poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Projekt ustawy zawierał cały rozdział poświęcony bezpieczeństwu pacjenta. Ówczesny minister Łukasz Szumowski mimo złożonej publicznej deklaracji nie był zainteresowany wprowadzeniem tych rozwiązań i zrezygnował z procedowania ustawy. Jego następca minister Adam Niedzielski zdewastował pierwotny projekt i w zeszłym roku kadłubkową ustawę o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz.U. z 2023 poz.1692) przepchnął przez Sejm. W ustawie tej wspomina się bardzo ogólnikowo o bezpieczeństwie udzielanych świadczeń i o zapobieganiu zdarzeniom niepożądanym. Brakuje jednostki eksperckiej, która wspierałaby szpitale w tych zadaniach i oceniała, czy są właściwe. Nie przewidziano też niezbędnej edukacji – na studiach nie uczy się, jak dbać o bezpieczeństwo pacjenta. I nie ma najważniejszego, czyli zdjęcia zagrożenia karami z osób, które ujawnią incydenty bezpieczeństwa. Jednym słowem – mamy bubel prawny, wymagający pilnej nowelizacji.

Na marginesie należy sprostować znaczenie często powtarzanego terminu „no-fault”. W krajach skandynawskich obok poprawy bezpieczeństwa pacjenta wprowadzono możliwość uzyskania przez pacjenta rekompensaty za szkodę, bez konieczności orzekania o winie kogoś z personelu. „No-fault” oznacza dokładnie „bez winy”. Pacjent dostaje wsparcie dlatego, że poniósł szkodę, a nie dlatego, że ktoś z personelu popełnił błąd. W Polsce taki system rekompensat został prawnie stworzony w zeszłym roku. Zarządza nim rzecznik praw pacjenta. Trochę dziwnie, bo w Skandynawii zajmuje się tym nie Ombudsman, ale instytucja ubezpieczeniowa. Izba Lekarska i media zaczęły ten termin przypisywać dla zasady niekarania lekarzy. Tymczasem właściwym terminem jest w tym przypadku „no-blame”, czyli „bez obwiniania”.

Sprawa jest arcyważna, ale też bardzo trudna. Społeczeństwo i prawnicy muszą zrozumieć niezasadność oczekiwania, że trzeba znaleźć winnego, gdy coś poszło nie tak. Trzeba, aby zaakceptowali, że ważniejsze jest, by przyszły pacjent uniknął szkody. To istotniejsze niż zemsta na kimś, kto nie zamierzał krzywdzić swojego pacjenta, a często w istocie jest „drugą ofiarą” zdarzenia. ©℗