System opieki zdrowotnej to dziurawe wiadro [WYWIAD]

– Publiczny system opieki zdrowotnej to dziurawe wiadro – ile byś tam nie wlał pieniędzy, i tak wyciekną – mówi Łukasz Jasiński, ekonomista, adiunkt w Katedrze Polityki Gospodarczej i Regionalnej UMCS.

Łukasz Jasiński: Pierwszą z przyczyn identyfikowanych przez ekspertów jest to, że mamy dominację sektora publicznego w połączeniu z relatywnie niskimi nakładami. Mówi się, że skoro państwo bierze na siebie ciężar ochrony zdrowia, to nakłady powinny być wyższe. Według danych OECD w Polsce wynoszą one ponad 6,5 proc. PKB, z czego wydatki publiczne stanowią ok. 5 proc. Mówi się, że te ostatnie należy zwiększyć do 7 proc. PKB.

Nie jestem przekonany. Weźmy raport Euro Health Consumer Index z 2019 r., który ocenia europejskie systemy ochrony zdrowia pod kątem m.in. dostępności świadczeń medycznych. Bierze się pod uwagę dostęp do specjalisty i czas oczekiwania na tomografię komputerową, planowany zabieg operacyjny czy leczenie nowotworu. Łącznie można dostać w każdej kategorii maksymalnie 225 pkt. W Polsce nakłady publiczne na ochronę zdrowie przekładały się w 2018 r. na dostępność świadczeń na poziomie 61 proc. Nie jest to świetny wynik, bo powinniśmy celować w 75–80 proc., ale nie jest też tragiczny. Natomiast interesujące jest porównanie z innymi państwami. Wielka Brytania wydawała w 2018 r. aż 7,5 proc. PKB na zdrowie, a dostępność usług medycznych była na poziomie zaledwie 44 proc. Hiszpania przeznaczała 6,2 proc. PKB, a dostępność wyniosła 50 proc. Szwecja wydawała 9,3 proc. PKB, również osiągając 50 proc. Norwegia wydawała 8,7 proc. PKB, a dostępność usług była taka jak u nas.

Z tej perspektywy nie.

Myślę, że choć różnice w jakości istnieją, to nie są aż tak duże. Medycyna to nauka globalna. Chodzi mi o to, że wbrew temu, co się nam mówi, to nie wysokość nakładów publicznych decyduje o dostępności usług. Podczas pandemii znacząco podniesiono wydatki na zdrowie, a średnie oczekiwanie na świadczenia medyczne wciąż jest na podobnym poziomie. System publiczny to dziurawe wiadro – ile byś tam nie wlał pieniędzy, to i tak wyciekną. Załatasz jedną dziurę, pojawi się druga. Istotna jest więc nie wysokość, lecz struktura finansowania. W obecnym systemie polegamy przede wszystkim na molochu, jakim jest NFZ. To nie może być efektywne.

Świadczenia medyczne są finansowane w ok. 10 proc. z podatków. 52 proc. to składki zdrowotne, a reszta to fundusze prywatne. W Polsce te wydatki prywatne mają charakter bardzo rynkowy, wymykają się rządowym regulacjom.

Że te wydatki trafiają do samodzielnych, niezależnych od państwa podmiotów prywatnych.

Znam tę argumentację, ale to postawienie sprawy na głowie. Jest dokładnie odwrotnie: to prywatny system subsydiuje powszechny system ochrony zdrowia. Nie dość, że nie mamy możliwości zrezygnowania z płacenia składki zdrowotnej, to jeszcze w coraz większym stopniu system dotuje się bezpośrednio z podatków, np. przeznacza duże kwoty na oddłużenie szpitali. Finansując prywatne rozwiązania w ochronie zdrowia, i tak musimy płacić kontrybucję na rzecz publicznego systemu. Oponenci prywatyzacji ochrony zdrowia zapominają, że podmioty prywatne zazwyczaj lepiej radzą sobie z kosztami. W Holandii czy Szwajcarii, gdzie wydatki na ochronę zdrowia stanowią kilkanaście procent PKB, a ona sama charakteryzuje się wysoką jakością, zaangażowanie prywatnych podmiotów jest jeszcze wyższe niż w Polsce.

Tak, to dobrze ukierunkowuje bodźce i zapobiega wąskim gardłom w ochronie zdrowia, ale ma też olbrzymie znaczenie z punktu widzenia efektywności i konkurencyjności. To, że mogę wydać pieniądze na dentystę X lub Y, skłania ich do konkurowania o mnie. W Polsce prywatne wydatki na zdrowie stanowią ok. 20 proc. wydatków całkowitych. Wszyscy narzekają na ceny usług dentystycznych, ale dane pokazują, że tanieją one relatywnie do naszych płac. W latach 2006–2018 mediana płac brutto w Polsce wzrosła o 92 proc., a ceny usług stomatologicznych o 62 proc.

Tak, ok. 5 mln Polaków ma wykupione takie ubezpieczenie (nie licząc abonamentów medycznych). Nawiasem mówiąc, proszę sobie wyobrazić, co by było, gdyby ta armia ludzi zrezygnowała z prywatnych ubezpieczeń i zaczęła korzystać z usług publicznych. Ich dostępność drastycznie by spadła.

Tak, choć nie od każdego, zazwyczaj od tych najczęściej występujących. Ubezpieczyciele oferują rozmaite instrumenty dodatkowe na wypadek poważnych chorób, np. przelewają choremu całą sumę ubezpieczenia na leczenie, pokrywają za niego koszty czy wysyłają za granicę do najlepszych ośrodków.

Tak. Łączny koszt moich prywatnych ubezpieczeń wraz z ubezpieczeniem na życie to 230 zł miesięcznie. Mam pewność, że gdyby, nie daj Boże, przytrafiło mi się np. stwardnienie rozsiane, nie zostanę na lodzie.

Wynika to z warunków umowy, które są jasno opisane. Musimy się nauczyć czytać takie umowy i dopytywać w razie wątpliwości. Posiadanie swojego agenta ubezpieczeniowego to powinien być standard.

Nie sądzę. Z jednej strony ubezpieczyciele operują na dużych grupach statystycznych, z drugiej – mogą dobrze profilować ryzyka zdrowotne konkretnych pacjentów, a obliczać kwoty świadczeń tak, by utrzymać rentowność, zaś chorzy byli leczeni. Niestety, w Polsce instrumenty ubezpieczeniowe są mniej złożone i zróżnicowane niż na Zachodzie. My się tego rynku dopiero uczymy. Ale już teraz większość Polaków może się prywatnie ubezpieczyć od ryzyk zdrowotnych. Nie od wszystkich, lecz od większości.

To byłyby relatywnie rzadkie przypadki w skali populacji. Ważna jest tu rola filantropii. Niestety, w systemie opartym na NFZ działalność charytatywna jest ograniczona.

Tak. Ale pamiętajmy, że jest to dobrowolna inicjatywa, a ludzie wiedzą, na co są przeznaczane ich pieniądze. WOŚP to też gest dobrej woli, co należy docenić. Jednak stanowi ona kolejny przykład, że w Polsce to sektor prywatny dotuje sektor publiczny, jeśli chodzi o zdrowie.

Tak, w Niemczech od pewnego poziomu rocznego dochodu można wybrać, czy korzysta się z publicznego planu ubezpieczeniowego, czy prywatnego. Niemniej to nadal system publiczny, który posiłkuje się prywatnymi podmiotami.

To mit. Kiedyś tak było, ale w wyniku serii różnych regulacji prawdziwych „prywaciarzy” już tam nie ma albo jest mało.

Ponad 50 lat temu państwo zaczęło tam rugować prywatnych ubezpieczycieli z rynku – zaczęto faworyzować instytucje non profit, którym rząd wypłacał subsydia. To, co formalnie wydaje się prywatne, realnie takie nie jest. Być może jednak w Holandii istnieje już świadomość, że strategia rugowania firm nastawionych na zysk była zła, bo doprowadziła do wzrostu kosztów, spadku dostępności usług itd. W efekcie od reformy z 2006 r. zaczęto znowu dopuszczać do systemu prywatnych ubezpieczycieli.

Nie. Nawet tam, gdzie działa wiele podmiotów prywatnych – jak w USA czy w Szwajcarii – są one silnie regulowane i zależne od rządu, co sprawia, że nie ma pełnej, swobodnej konkurencji. Ogranicza się np. wysokość składek lub precyzyjnie definiuje zakres ubezpieczeń. Polska wyróżnia się tu akurat pozytywnie, bo nasi prywatni ubezpieczyciele zdrowotni mają sporo swobody. Tylko, jak już powiedziałem, rynek jest dopiero w początkowym stadium rozwoju. Pojawiają się nieoczywiste sytuacje – np. PZU, firma kontrolowana przez rząd, oferuje produkty ubezpieczeń zdrowotnych. Dział, ktory za to odpowiada, rozwija się najdynamiczniej. A część zysku przekazywana jest w formie dywidendy Skarbowi Państwa, który z kolei może subsydiować system publiczny.

Należałoby rozbudować prywatne instrumenty. Można by np. wprowadzić medyczny rachunek oszczędności na wzór IKE czy IKZE, który zachęcałby Polaków do odkładania pieniędzy ulgami podatkowymi czy zwolnieniem z podatku od zysków kapitałowych. Zwiększyłoby to udział płatności bezpośrednich w rynku i byłoby nieinwazyjnym rozwiązaniem, na które mogliby się zgodzić politycy różnych opcji. Takie rachunki funkcjonują m.in. w USA. Z innych pomysłów: należałoby zwiększyć odsetek szpitali prywatnych w ogólnej liczbie placówek. Z raportu Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP) za 2022 r. wynika, że podmioty te generują zyski i wprowadzają innowacje, jak np. hospitalizacja jednego dnia czy ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS). Placówka prywatna jest w stanie jednego dnia przeprowadzić procedurę i po upływie doby wypisać pacjenta, a tym samym ograniczyć koszty. W systemie publicznym to, jak dużo czasu spędzisz w szpitalu, może zależeć nie tylko od realnej potrzeby, lecz także od tego, na co i w jakim zakresie ma on zapewnione finansowanie. Moją rekomendacją byłoby więc włączenie podmiotów prywatnych do tzw. sieci szpitali, by miały więcej finansowania publicznego. Być może za jakiś czas zaczęłyby też przejmować zadłużone jednostki publiczne i zwiększałyby ich efektywność.

Nic nie wskazuje na to, żeby szpitale prywatne bały się przyjmować pacjentów z bardziej skomplikowanymi chorobami. Wynika to właśnie z efektywności: gdy masz niższe koszty, część zaoszczędzonych pieniędzy możesz przeznaczyć na leczenie takich przypadków. Wykluczanie pacjentów na dłuższą metę zaszkodziłoby twojej reputacji i obniżyło rentowność. Szpitale publiczne też powinny móc osiągać zyski ze sprzedaży usług prywatnym pacjentom. Jeśli część łóżek pozostaje niezagospodarowana, to można by ją przeznaczyć dla chorych ubezpieczonych prywatnie.

Nie. Ale jeśli 20 proc. z nich dzięki temu stanie na nogi, będzie to systemowo olbrzymia korzyść. Kolejną zmianą, która przyniosłaby efekty, choć byłaby politycznie ciężka do przeforsowania, są współpłatności. Z jednej strony takie rozwiązanie ograniczyłoby pokusę nadużycia, czyli zbędnego korzystania z systemu ochrony zdrowia, z drugiej skłoniło ludzi do większej dbałości o zdrowie. Popieram też kary pieniężne za wizyty, na które pacjent się nie stawia, a wcześniej ich nie odwołuje.

Wbrew powszechnemu przekonaniu USA to silnie upaństwowiony system opieki zdrowotnej. Zdecydowana większość nakładów to są wydatki publiczne, przekraczające w relacji do PKB te w innych państwach. Amerykanie mają ponadstuletnią historię silnego regulowania ochrony zdrowia. Wprowadzanie leków na rynek jest regulowane przez Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA), co wydłuża cały proces nawet do kilkunastu lat. Dlatego zbiórki na leczenie w USA w portalu siepomaga opiewają na 4 mln zł, a nie pół miliona. Kolejna rzecz to ograniczanie liczby lekarzy, za co odpowiada Amerykańskie Towarzystwo Medyczne. Wprowadzane są rozmaite obostrzenia, by zawyżyć wynagrodzenia praktykujących medyków. Jeśli chodzi o prywatne szpitale, to w większości stanów ich budowa wiąże się z długotrwałym i skomplikowanym procesem uzyskiwania pozwoleń od władz, co finalnie ogranicza konkurencję i zawyża koszty ubezpieczeń.

Nie. To, co proponuję, jest ewolucyjnym przejściem w kierunku systemu opartego na prywatnych podmiotach. Kapitalizm w ochronie zdrowia przyniesie nam masową produkcję dóbr i usług medycznych na miarę rosnących potrzeb.

Cóż, tak się może zdarzać, ale to jest m.in. wynik pandemii i stale rosnącego popytu. Wiele publicznych jednostek było wtedy pozamykanych, bo lekarze bali się kontaktu z wirusem. Ludzie nie mieli dokąd pójść, więc wzrósł popyt na placówki prywatne, prywatne abonamenty zdrowotne itd. To przerosło rynek. Wytworzyły się wąskie gardła w systemie. Brakowało też personelu lekarskiego. W Polsce mamy za mało uczelni medycznych, szczególnie prywatnych, co krępuje rozwój rynku. Przeciążenie prywatnych placówek to zatem dobry argument za deregulacją szkolnictwa wyższego. Obecnie administracyjny próg wejścia jest ustawiony bardzo wysoko.

Jestem ekonomistą. Wydaje mi się, że powinniśmy się skupiać nie na ogólnych planach czy próbie ustalenia idealnego miksu między systemem prywatnym a państwowym, lecz na tym, co działa. Na efektach. A efekty wprowadzenia systemu rynkowego byłyby moim zdaniem zadowalające. Zresztą funkcjonował on przed nastaniem systemów publicznych, np. na przełomie XIX i XX w. Opieka zdrowotna była całkowicie prywatna. W USA już wtedy funkcjonowało coś, co przypomina dzisiejsze abonamenty medyczne. Za składkę o równowartości dziennej pensji miało się dostęp do lekarza. Prywatny rynek medyczny rozwijał się całkiem dobrze.

Miało to związek z ogólnym trendem przejmowania przez państwo kolejnych dziedzin życia.

Opieka zdrowotna ma niewielki wpływ na oczekiwaną długość życia. Na to wpływa m.in. styl życia – to, czy palisz, pijesz, jaką masz dietę, czy uprawiasz sport. XIX w. to nie była sielanka. Ludzie, którzy przenosili się ze wsi do miast, byli narażeni na wiele chorób zakaźnych, których nie leczono, bo medycyna była niezbyt rozwinięta. Dopiero na przełomie XIX i XX w. dokonano odkryć medycznych, które zmieniały świat. Dzisiaj często słyszy się, że oczekiwana długość życia w USA jest niższa niż w krajach z uspołecznioną ochroną zdrowia. Badania wykazały jednak, że jeśli skorygować to o przyczyny śmiertelności, wykluczając wypadki drogowe i zabójstwa, to Stany stają się liderem rankingu. Nie bójmy się więc rynku w ochronie zdrowia. Niestety, przez dekady straszono nas opowieściami o ludziach umierających na ulicy. ©Ⓟ