Skuteczna walka o zdrowie kobiet

Uczestnicy debaty DGP wskazali, co jest kluczowe, aby walczyć z rakiem szyjki macicy

W debacie udział wzięli:Katarzyna Piotrowska-Radziewicz, dyrektorka departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ; Prof. dr hab. n. med. Robert Jach, kierownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Konsultant wojewódzki w zakresie endokrynologii ginekologicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Kolonoskopii i Patofizjologii Szyjki Macicy; Prof. nadzw. dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, specjalista położnictwa, ginekologii i ginekologii onkologicznej. Kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce, Centrum Onkologii w Warszawie; Prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz onkologii ginekologicznej. Konsultant wojewódzki z zakresu ginekologii onkologicznej. Kierownik Pracowni Patofizjologii Szyjki Macicy GPSK UM w Poznaniu; Dr Nino Berdzuli, dyrektor WHO w Polsce; Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe

Prof. Witold Kędzia: Dyskusje o zapobieganiu rakowi szyjki macicy prowadzimy od dziesiątek lat w Polsce – najgorsze jest to, że narzędzia są. Tylko trzeba podjąć decyzję i je wprowadzić. Dzięki temu moglibyśmy może nie wyeliminować zupełnie, ale zmniejszyć liczbę zgonów nawet dziesięciokrotnie. Istnieją narzędzia, takie jak skuteczne badania przesiewowe i aktywna profilaktyka, które mogłyby zmniejszyć ryzyko, ale wiele kobiet nie jest nimi objętych. Pomimo istnienia lokalnych programów brakuje spójności i bjęcia nimi populacji kobiet w wieku 25–59 lat. W 2015 r. państwo wycofało się z aktywnego programu profilaktyki – m.in. wysyłania zaproszeń – bez konsultacji z ekspertami, co stanowiło znaczący krok wstecz. Polska jest także jednym z nielicznych państw w UE, które nie prowadzą aktywnej edukacji w tej dziedzinie. Decyzja ministerialna oraz działania edukacyjne są kluczowe, podobnie jak wykorzystanie mediów, takich jak telewizja publiczna, do podnoszenia świadomości zdrowotnej. Badania molekularne na obecność DNA HPV są obecnie preferowaną metodą przesiewową, a bezpłatne szczepienia przeciwko HPV dla nastolatków to ważny krok w kierunku przyszłości. Jednak teraz konieczne są ciężka praca i powrót do aktywnego przesiewu przy użyciu nowoczesnych narzędzi. Na pewno odejście od badań cytologicznych na rzecz badań molekularnych identyfikujących DNA HPV, czyli materiał genetyczny wirusa, który jest podstawowym czynnikiem etiologicznym patologii szyjki macicy. Taką metodą badań przesiewowych posługuje się w tej chwili świat, który wykorzystuje obiektywną, czułą metodę diagnostyczną. I nie powtórzymy błędu, jaki zrobiliśmy, wprowadzając z opóźnieniem szczepienia przeciw HPV przy wprowadzaniu nowoczesnych narzędzi screeningowych.

Prof. Andrzej Nowakowski: Moje stanowisko w tej kwestii jest zgodne z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia dla regionu europejskiego. WHO zaleca prowadzenie badań przesiewowych w onkologii tylko w trzech programach: profilaktyki raka jelita grubego, piersi i szyjki macicy. WHO wskazuje, że kluczowym narzędziem w profilaktyce wtórnej raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego jest zwalidowany klinicznie przesiewowy test molekularny HR HPV. Aby go wprowadzić potrzebne są jednak zmiany legislacyjne, opinia Agencji Oceny Technologii Medycznych i ostateczna decyzja Ministerstwa Zdrowia, na którą czekamy. Powinny być pozytywne, bowiem wyniki pilotażu, które przeprowadziliśmy w Polsce w ostatnich czterech latach, jednoznacznie wskazują na blisko dwukrotną przewagę diagnostyki molekularnej HR HPV nad cytologią w wykrywaniu stanów przedrakowych szyjki macicy. Badania te powinny być prowadzone w ramach zorganizowanego programu badań przesiewowych. W Polsce jest tradycja tzw. screenignu oportunistycznego czyli poza programem profilaktyki. Nie chcemy oczywiście odzwyczajać pacjentek od chodzenia do ginekologów, do których się przyzwyczaiły przez lata, ale żeby ten program był kompletny, potrzebny jest centralny rejestr badań profilaktycznych. Potrzebny jest też powrót do regionalnej koordynacji programu profilaktyki i wysyłki zaproszeń na badania.

Program profilaktyki wymaga zmian i lepszej wyceny, dlatego że mamy naturalną, zupełnie niepotrzebną konkurencję ze świadczeniami w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, gdzie te świadczenia same są kilka razy wyżej wycenione. Nasze rekomendacje są w ministerstwie.

Prof. Robert Jach: Oczywiście zdajemy sobie sprawę, że nie osiągniemy obecnie sytuacji, w której żadna kobieta nie umrze z powodu raka szyjki macicy. Ale może być ich znacząco mniej. W Polsce liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy (RSM) spada systematycznie (z 7,6 do 5,2 na 100 tys. Kobiet). Oznacza to, że co roku umiera z tego powodu o 400 kobiet mniej. Są kraje, w których już dzisiaj liczba zachorowań wynosi poniżej 4 przypadków na 100 tys., czyli cel wskazany przez WHO konieczny do populacyjnej eliminacji RSM. Aby to osiągnąć powinno się wdrożyć całą tzw. triadę WHO: tj. zaszczepić przeciwko HPV 90 proc. nastolatków - tu mamy 17 lat zapóźnienia wobec liderów, którzy pierwsi wprowadzali ten sposób profilaktyki pierwotnej. Drugim kluczowym celem jest profilaktyka wtórna, polegająca na poddaniu minimum 70 proc. kobiet odpowiedniemu testowi przesiewowemu, aktualnie na obecność wirusa HPV, wykorzystując wysoce czułe testy molekularne. Dodatkowo, 90 proc. osób z rozpoznaniem raka i lub zmian przedrakowych powinno być natychmiast leczonych w wyspecjalizowanych ośrodkach (profilaktyka trzeciorzędowa). Rozumienie najcięższej konsekwencji infekcji HPV – raków dotyczących nie tylko kobiet, ale również mężczyzn, ułatwi przekonanie nieprzekonanych do szczepień przeciwko wirusowi. Celem są rodzice, których zgoda jest konieczna do zaszczepienia dzieci objętych programem narodowym.

Nino Berdzuli: Posiadamy już dobre narzędzia pozwalające na uniknięcie raka szyjki macicy i zapobiegające jego wyniszczającym skutkom. Teraz wyzwaniem jest to, żeby je efektywnie stosować. Szczepienia przeciw HPV są zdecydowanie kluczowe jeśli chodzi o zapobieganie rakowi szyjki macicy. Drugim wyzwaniem są nowoczesne badania przesiewowe-włącznie z testami HPV DNA do wykrywania kancerogennego wirusa na wczesnym etapie. Ich skuteczność została już potwierdzona i są stosowane w wielu krajach europejskich lub planuje sie ich wprowadzenie. Trzecim wyzwaniem jest leczenie raka szyjki macicy. Stosując je, po raz pierwszy możemy wyeliminować nowotwór i osiągnąć cel strategii WHO w kierunku całkowitej eliminacji raka szyjki macicy jako zagrożenia zdrowia publicznego. Jednak obserwujemy duże różnice pomiędzy krajami, również w Europie, we wdrażaniu skutecznych narzędzi rekomendowanych przez WHO. Polska jest na początku tej ścieżki. Może brać przykład z programów działających w innych krajach, które są bliskie celu osiągnięcia całkowitej eradykacji HPV. Jak również powinna kontynuować swoje dotychczasowe skuteczne działania w tym zakresie.

Występują jednak znaczące nierówności w dotarciu do poszczególnych grup społecznych. Każda dobra polityka zdrowotna powinna opierać się na rzetelnych danych. Kluczowe są badania wśród grup spolecznych w celu lepszego zrozumienia powodów niskiego poziomu wyszczepialności i udziału w badaniach przesiewowych. Bardzo ważny jest dobrze zorganizowany proces dotarcia do tych grup, niepomijajacy nikogo.

Prof. Witold Kędzia: Potrzebny jest kompleksowy systemu opieki. Wszyscy się zgadzają, że Polska jest w tyle w stosunku do liderów. Pani dyrektor z WHO wspomina o nowych narzędziach molekularnych – tych w Polsce wciąż nie ma, ale nadal też problemem jest brak zgłaszalności. Jednym z pomysłów na poprawę byłaby możliwość samotestowania przez pacjentki DNA HPV z próbki moczu. Albo też na wzór Szwecji połączenie zgłaszalności na badania profilaktyczne z korzyściami socjalnymi (np. programem 500 plus, 800 plus). Choć nie możemy nikogo zmusić, zachęcanie do udziału w programach profilaktycznych może być warunkiem otrzymania wsparcia społecznego przez państwo.

Anna Kupiecka: W Polsce zgłaszalność do programów przesiewowych jest bardzo niska: tylko 27 proc. kobiet korzysta z profilaktycznej mammografii, a jedynie 11 proc. – z państwowego programu przesiewowego raka szyjki macicy. To dramatyczne dane, gdyż tysiące kobiet, które umierają rocznie, mogły tego uniknąć. Wzmożone wysiłki edukacyjne są kluczowe, gdyż pojedyncze reklamy telewizyjne nie przynoszą oczekiwanych efektów. Onkocafe prowadzi projekt „Różowy Patrol”, mający na celu edukację w zakresie zdrowia i roli wczesnego wykrywania nowotworów. Działania są prowadzone głównie w mniejszych miejscowościach i regionach. I widzimy ich skuteczność. Systematyczne błędy w programach przeciwdziałania rakowi zostały zidentyfikowane przez NIK, co pokazuje, że trudno dotrzeć do społeczeństwa z edukacją zdrowotną. Nowe inicjatywy, takie jak lekcje zdrowia w szkołach, na pewno pomogą przy zwiększeniu świadomości w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów, w tym poprzez szczepienia przeciwko HPV. Jednakże istnieje potrzeba bardziej skoordynowanego podejścia do komunikacji oraz ułatwień dostępu do szczepień i badań przesiewowych, aby nie pozostawiać pacjentów samym sobie. Apelujemy również do pani minister, aby uruchomić komunikację, np. zaproszenie do programów przesiewowych w systemie IKP czy SMS-ów. Czekamy też na decyzję w sprawie testów genetycznych na HPV. Wiemy, że program pilotażowy miał dobre wyniki. Teraz czekamy na ocenę AOTMiT. I my już nie możemy zwlekać i jak najszybciej musimy wprowadzić to nowe rozwiązanie, bo my nie możemy zostawiać polskich kobiet na śmierć.

Nino Berdzuli: Bardzo ważnym czynnikiem jest edukacja i między innymi wsłuchiwanie się w głosy środowisk w celu lepszego zrozumienia obaw oraz takie stworzenie kampanii społecznych, które rzeczowo odpowiedzą na wszelką dezinformację. Koniecznym jest również zbudowanie odpowiedniego poziomu zaufania do szczepień wśród personelu medycznego, który cieszy się dużym zaufaniem wśród pacjentów. Stad kluczowe znaczenie ma również budowanie zaufania do szczepionek wśród pracowników służby zdrowia. To oni cieszą się największym zaufaniem pacjentów, a zatem odgrywają istotną rolę w rozwiązywaniu obaw związanych z bezpieczeństwem i skutecznością szczepionek wśród rodziców i wsrod opinii publicznej. Dostarczaja informacji opartych na dowodach z zakresu szczepień i badań przesiewowych przeciwko HPV. Dobra organizacja programów profilaktycznych wymaga alokowania odpowiednego budżetu. wydatki UE na profilaktykę zdrowotną wyniosły w 2020 r. ok. 0,37 proc. PKB. To nadal bardzo mało, a niektóre kraje nawet nie posiadają osobnego budżetu na ten cel. Inwestycje w profilaktykę zdrowotną są najskuteczniejszym narzędziem w walce z nowotworami. W kontekście eliminacji raka szyjki macicy musi zaistnieć odpowiednia dostępność personelu i infrastruktury, które są niezbędne do wdrożenia krajowego programu w celu jego eliminacji.

Katarzyna Piotrowska-Radziewicz: Ministerstwo Zdrowia, jak również pani minister, już na samym początku swojej kadencji wykazały wyraźną troskę o zdrowie kobiet. Tematyka raka szyjki macicy i związana z nim kwestia HPV z pewnością będzie jednym z kluczowych zagadnień, które będą dyskutowane w Ministerstwie Zdrowia, a także przyniesie rezultaty i korzyści dla pacjentek. Resort jest otwarty na dialog zarówno z ekspertami, jak i organizacjami pacjenckimi. Zależy nam na rozszerzaniu programów profilaktycznych w zakresie raka szyjki macicy. Współpraca z Ministerstwem Edukacji, jak zapowiedziała pani minister, ma na celu wprowadzenie edukacji zdrowotnej, w tym dotyczącej szczepień HPV, m.in. do szkół, a także lekcji podnoszących świadomość w obszarze zdrowia. Obecnie na 14 lutego 2024 r. liczba zaszczepionych dzieci wynosi 189 tys., co stanowi kilkanaście procent populacji, więc wciąż jest jeszcze niska, biorąc pod uwagę zalecenia WHO, również w kontekście badań profilaktycznych. Planujemy podejść do tego tematu systemowo, aby stworzyć kompleksowy program obejmujący zarówno szczepienia, jak i skuteczne badania profilaktyczno-przesiewowe. Widzimy, że wiele się dzieje w Ministerstwie Zdrowia w zakresie tematyki HPV i bardzo chcielibyśmy osiągnąć sukces, aby nie musieć już dalej martwić się problemem raka szyjki macicy, jak ma to miejsce w niektórych krajach Unii Europejskiej.

Prof. Robert Jach: Jako lekarze praktycy widzimy w naszej codziennej pracy – jak często trafiają do nas pacjentki z zaawansowanym stadium raka, których nie da się czasem uratować. I jaka jest radość, kiedy mamy pacjentki, u których wykryto zmiany na bardzo wczesnym etapie, który nie daje jeszcze objawów i jest możliwe pełne wyleczenie a nawet zachowanie zdolności rozrodczych. To jest możliwe dzięki wczesnym badaniom. Ale nadal nie wiemy jaka jest rzeczywista skala zachorowań, bo nie mamy rejestru badań profilaktycznych kobiet uczestniczących w skriningu oportunistycznym, pacjentka sama zgłasza się na badanie, a nie w odpowiedzi na zaproszenie, finansowanym ze środków prywatnych (Polki często chodzą do ginekologów – poza NFZ i jest to utrwalona tradycja). Często powtarzam, że niestety światem rządzą starsi biali mężczyźni – dlatego urologia czy kardiologia jest lepiej wyceniona niż np. diagnostyka czy profilaktyka raka szyjki macicy. Obecność nowej władzy i oraz Pani Minister na tym stanowisku i już pojawiających się deklaracji daje światełko nadziei, że jednak kobiety będą wreszcie w należnej sobie roli współdecydentek, minimum równouprawnionych.

Prof. Andrzej Nowakowski: Należy wykorzystać rozwiązania, które wprowadzono w pandemii. Z jednej strony korzystanie z IKP. Ale także świadomość pacjentów, że można badać się samemu w domu. W Szwecji w jednym z regionów w pandemii wprowadzono program samotestowania HR HPV z materiału pobieranego samodzielnie z pochwy przez pacjentki. W przypadku konieczności badań dodatkowych prowadzone są one przez położne, podobnie jak szczepienia przeciwko HPV. Takie rozwiązania też zaproponowaliśmy Ministerstwu Zdrowia w dokumencie, który jestem opis propozycji nowej edycji programu profilaktyki raka szyjki macicy uwzględniającej badania HR HPV. Mam nadzieję, że zarówno program szczepień HPV będzie poprawiony oraz, że w tym roku będzie wprowadzona nowoczesna metoda wykrywania HR HPV w programie profilaktyki raka szyjki macicy.

Anna Kupiecka: Szczepienia stanowią ważny krok w profilaktyce przeciwrakowej, ale problem dotyczy także tych kobiet, które nie miały tej szansy.

Najskuteczniejsza forma

Profilaktyka to najskuteczniejsza forma walki z nowotworami. To broń XXI w. i w tym kierunku powinniśmy podążać. Mamy programy profilaktyczne i musimy skłonić pacjentów, aby chętniej z nich korzystali – bo tego nie robią! Podjęliśmy już pierwsze kroki.

Chcielibyśmy rozszerzyć przedział wiekowy w programie bezpłatnych szczepień przeciw HPV – w tej chwili analizujemy możliwości. Byłoby idealnie, gdyby szczepienia mogły odbywać się w szkołach i/lub aptekach. Do tej pory w programie zaszczepiono ponad 207 tys. dziewcząt i chłopców w wieku 12 i 13 lat, ale to nadal tylko ok. 16 proc. tej grupy.

Program profilaktyki raka szyjki macicy został niedawno rozszerzony, aby więcej pacjentek mogło się badać. Ale to za mało. Chcielibyśmy zwiększyć możliwości tego programu. W tej chwili prowadzimy prace merytoryczne nad ewentualnym włączeniem do niego bezpłatnych testów HPV-DNA jako podstawowego badania przesiewowego. Analizujemy też rozszerzenie badań okresowych m.in o cytologię, mammografię i kolonoskopię.

PARTNER DEBATY: