Żaden z leków stosowanych w psychiatrii nie leczy przyczyn zaburzeń. Żaden. Są to środki działające tylko na objawy, z lepszymi lub gorszymi efektami. Firma farmaceutyczna jest zainteresowana zademonstrowaniem, że jej preparat działa, a nie badaniem, jak go bezpiecznie odstawić i kiedy – mówi Jacek Dębiec, lekarz psychiatra, neurobiolog, terapeuta. Profesor na Wydziale Psychiatrii Uniwersytetu Michigan.
Myślę, że tak.
Bo warunki rozwoju i dorastania dzieci są teraz znacznie bardziej wymagające. W ich środowisku jest mniej stałości i przewidywalności niż w rzeczywistości, w której dojrzewało moje pokolenie. Trendy globalne rozprzestrzeniające się poprzez technologie i nowe środki komunikacji wywierają różne presje. Młodzi ludzie z jednej strony mają poprzez media społecznościowe wiele możliwości uczestniczenia w tym, co się dzieje w świecie, a z drugiej – nie mają jak przefiltrować i przeanalizować w spokojnych warunkach masy informacji, jakie do nich nieustannie docierają. Szkoła – kolejne źródło presji – prawie całkowicie skupia się na przekazywaniu wiedzy. A przecież czas, który dzieci w niej spędzają, to okres ich dojrzewania oraz rozwoju psychicznego i społecznego. System edukacji w dużej mierze pozostawia te procesy samymi sobie.
Nie ma żadnego programu, który od żłobka lub przedszkola wspierałby każde dziecko, uwzględniając jego indywidualne potrzeby – np. pomagał przezwyciężyć nieśmiałość uczniom z wyższym poziomem lęku czy ułatwiał pracę w grupie tym, którzy mają ograniczone kompetencje społeczne. Dzieci mają szansę na takie wsparcie dopiero wtedy, kiedy znajdą się w poważnym kryzysie. Współczesny świat nie sprzyja człowiekowi. A dzieciom szczególnie.
Ale my sami stworzyliśmy ten świat. Internet rządzi się mechanizmami, które mają przyciągnąć i przytrzymać naszą uwagę. Młoda osoba jest tu szczególnie narażona. Trudno jej oder wać się od kolejnych filmików na YouTubie i TikToku, bo algorytmy wzbudzają u niej niekończącą się ciekawość i ciągłą obawę, by nie przegapić czegoś ważnego. Mało tego – dziecku wydaje się, że klikając w kolejne linki, to ono dokonuje tych wyborów. Cały ten natłok treści może powodować wrażenie przytłoczenia albo – jeszcze gorzej – złudzenie zaangażowania. A ostatecznie tylko odrywa od rzeczywistości. W świecie, w którym ja się wychowywałem, młody człowiek szedł do kina, a po filmie czekały na niego inne rzeczy. Dzisiaj dziecko nie ma poczucia interwałów w życiu: że jest czas na rozrywkę, naukę, refleksję. Może być w kontakcie z wieloma osobami naraz i nie mieć czasu, aby pójść na spacer, rower albo zrobić inną rzecz, która wiązałaby się z wyzwaniem, fizycznym zmęczeniem czy niedogodnością. Technologie mogą być wykorzystywane również w zdrowy sposób, ale trudno od dzieci oczekiwać dobrych wyborów. Przecież nawet dorośli mają z tym problem.
Wszystkim nam trudno jest powiedzieć sobie „stop”. Wszyscy kierujemy się ciekawością. Algorytmy diagnozują nas bardzo szybko, podsuwając rzeczy, które mają nas zatrzymać jak najdłużej przed ekranem, a przy okazji coś nam sprzedać.
Często brakuje tej świadomości. Gdy pytam rodziców, czy monitorują swoje dziecko, to od wielu słyszę: „tak, jest w pokoju obok”. Ale co robi w internecie, z kim się kontaktuje? Tego już nie wiedzą. A przecież dzieci często grają w wirtualne gry i rozmawiają w chat boksach z nieznajomymi. Zdarza się, że obserwują agresywne zachowania graczy, które mogą im imponować, i chcą je naśladować. Sporo rodziców nie zdaje sobie z tego sprawy. „Przecież to tylko gra” – słyszę.
Jestem zwolennikiem filozofii, że dzieciom i młodzieży najlepiej pisać diagnozy ołówkiem.
Rozwój dziecka jest tak dynamicznym procesem, że trzeba być bardzo ostrożnym w stawianiu twardych diagnoz. Zwłaszcza że niektóre mają konsekwencje na całe życie. Jeśli u nastolatka stwierdzę chorobę dwubiegunową, będzie się to dla niego wiązało z zaleceniami, jak powinien żyć, jakie leki przyjmować itd. Oczywiście nie odmówiłbym nikomu pomocy, ale w przypadku zaburzeń nastroju czy problemów z zachowaniem trzeba po prostu uważać. Dziecko jest bardziej wrażliwe na warunki i zmiany środowiskowe niż dorosły, który ma już ukształtowaną psychikę i osobowość. Zaczynając od okresu przed urodzeniem, kiedy tworzy z matką jeden organizm, pozostaje zależne od opiekunów: to oni je żywią, chronią, pomagają regulować i kontrolować emocje. W okresie rozwoju dziecko zyskuje coraz większą autonomię, ale to nie znaczy, że staje się całkiem niezależne od dorosłych. W końcu zaczyna też wchodzić w grupy rówieśnicze, dostrzega i uznaje ich normy, mody, tendencje.
Trzeba patrzeć wielowymiarowo, ocenić jego indywidualne potrzeby: biologiczne, psychologiczne, społeczne. Jeśli niektóre są niezaspokojone, to wskazane będą różne interwencje. Czasami może to być wsparcie rodziców, czasami pomoc ekonomiczna dla rodziny, czasem ochrona dziecka przed dyskryminacją i nękaniem przez kolegów. Jeżeli zdolności czytania i rozumienia tekstu rozwijają się u niego z opóźnieniem w stosunku do rówieśników, to potrzebna będzie pomoc edukacyjna. Bez odpowiedniej diagnozy po jakimś czasie problem z nauką zapewne stanie się problemem emocjonalnym. Dziecko będzie miało poczucie, że nie pasuje do rówieśników. Może się potem bronić przed nauką jako czymś nieprzyjemnym albo uznać, że stawiane mu wymagania są zbyt wysokie. I problemy będą narastać. Słuchajmy więc naszych dzieci. Miejmy dla nich czas. One same najlepiej nam powiedzą, czego potrzebują, choć czasem nie wprost.
W Ameryce jest już jej zdecydowanie zbyt dużo. Często jestem psychiatrą konsultującym, do którego trafiają młodzi pacjenci z długą historią leczenia przez innych lekarzy i nielekarzy. Zdarza mi się spotykać dzieci, które biorą jednocześnie nawet 10 leków psychotropowych. To po prostu koszmar.
Też zadaję sobie to pytanie. Takie przypadki zakrawają na nadużycia. Nie można tego akceptować. Mechanizm jest często bardzo prosty. Wróćmy do przykładu dziecka, które ma kłopoty z nauką. Zdarzają mu się wybuchy złości, opuszcza lekcje. Jednak problem nie zostaje w pełni zdiagnozowany. Uczeń nie otrzymuje indywidualnej pomocy ani zrozumienia ze strony dorosłych. Zaczyna się więc buntować. Podczas gdy inni czytają w klasie tekst, on rozgląda się na boki. Kiedy nauczyciel prosi, żeby przeczytał fragment na głos, odpowiada, że tego nie zrobi, bo radzi sobie z tym znacznie gorzej niż koledzy lub ma problem ze zrozumieniem. Reakcje dorosłych mogą spowodować, że dziecko stanie się jeszcze bardziej uparte i zacznie rozrabiać. Ponieważ idąc do szkoły, oczekuje, że będzie się tam działo coś nieprzyjemnego, wzrasta u niego poziom lęku. Jeśli ten stan utrzymuje się dłużej, uczeń tworzy negatywny obraz własny. Myśli: jestem gorszy niż inni. Rodzice prowadzą dziecko do lekarza, który wyciąga listę objawów, odhacza kolejne i stwierdza zaburzenia lękowe. I przepisuje lek. Mija trochę czasu, ale poziom lęku u młodego pacjenta jest dalej wysoki. No to lekarz daje drugi lek.
Tak. Bardzo często kolejne leki są dodawane bez wyłączania tych, które przepisano wcześniej. Może na początku był jakiś pozytywny rezultat, więc uznaje się, że lepiej ich nie odstawiać. Po pewnym czasie już nie wiadomo, czy dziecko jest tak chore, że żadne leki nie przynoszą poprawy, czy też jego objawy są skutkami ubocznymi działania farmakologii. W swojej praktyce regularnie widuję młodych pacjentów przyjmujących dużą liczbę leków. A dzieje się tak dlatego, że odpowiednio wcześnie nie ustalono np., co utrudnia mu postęp w nauce. Może nie dostrzeżono, że jest nękane przez rówieśników? Zauważa się dopiero problemy w zachowaniu dziecka i próbuje się je eliminować lekami. Ale to droga donikąd. Niestety, w Ameryce to zjawisko tylko narasta.
Amerykański model psychiatrii jest lekocentryczny. Leki psychotropowe zwykle przepisują pediatrzy, zanim dziecko trafi do psychologa lub psychiatry. Administratorzy szpitali i przychodni skracają lekarzom czas na wizyty i naciskają, by wystawiać recepty, zamiast prowadzić czasochłonną terapię. W klinice uniwersyteckiej, w której pracuję, oficjalnie określają psychiatrów „wypisywaczami leków” (prescribers). Z niepokojem obserwuję, jak moi młodsi koledzy i koleżanki, którzy w trakcie rezydentury uczyli się przecież różnych form terapii, sami tak siebie nazywają. Powstały też nowe zawody medyczne, którym przyznano prawo wystawiania recept, jak pielęgniarka praktyki (nurse practitioner) i asystent lekarza (physician assistant). Nie mają pełnego wykształcenia medycznego ani specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży. Nie mają za sobą kompleksowych zajęć z psychologii rozwojowej. Przyuczani są do wypisywania leków – i tym się głównie zajmują. A najłatwiej jest wziąć kryteria diagnostyczne i po kolei je odhaczać...
Czasem chodzą, czasem nie. Jak dziecko trafi do pielęgniarki praktyki czy asystenta lekarza, to pewnie nie zostanie od razu wysłane na terapię. Zresztą rodzice moich młodych pacjentów często i tak nie umieją powiedzieć, na czym się ona skupia w przypadku ich dzieci.
Może ufają specjalistom. Rozumiem, że w przypadku nastolatków istnieje tajemnica zawodowa. Ale rodzice młodszych pacjentów, z pewnymi wyjątkami, powinni wiedzieć, czym zajmują się ich dzieci na terapii i jak wzmacniać jej efekty poprzez dobre oddziaływania w domu. Niektórzy terapeuci podejmują wysiłek współpracy ze szkołą. To jednak wyjątek, a nie reguła.
Czasem tak. Są różne terapie rodzinne. Jest też coś, co Amerykanie nazywają „parent management training”, czyli trening technik rodzicielskich. I w wielu sytuacjach jest on wskazany.
Bo tak jest najprościej – to jeden z powodów. Amerykańska kultura jest kulturą rozwiązywania problemów.
Pełna zgoda. Żaden z leków stosowanych w psychiatrii nie leczy przyczyn zaburzeń. Żaden. Są to środki działające tylko na objawy, z lepszymi lub gorszymi efektami. A najskuteczniejsze interwencje są wtedy, gdy działamy najbliżej przyczyn. Nie wszystko jesteśmy w stanie zmienić, ale jeśli źródłem problemu jest stres związany ze szkołą – a w Stanach Zjednoczonych tak twierdzi ponad 80 proc. uczniów – to czemu nie uczynić jej przyjaźniejszym miejscem dla dziecka, zamiast nieudolnie leczyć skutki w postaci wysokiego poziomu lęku, bezsenności i obniżenia nastroju? Ważny jest też kontekst ekonomiczny, zwłaszcza w Ameryce.
Nie twierdzę, że osoba mająca związki z firmami farmaceutycznymi nie może być dobrym człowiekiem i specjalistą. Pacjent ma jednak prawo wiedzieć, od kogo lekarz bierze pieniądze, a on sam ma obowiązek to ujawnić oraz myśleć o tym, jak to wpływa na jego pracę i decyzje
Ochrona zdrowia jest częścią modelu biznesowego, który determinuje życie społeczne. Leki są jego fundamentem. Jeśli dziecko zostaje przyjęte na oddział psychiatryczny – nawet taki przyjazny, z terapią i personelem, który wkłada wysiłek, by zrozumieć jego potrzeby – to i tak główny akcent jest położony na medykalizację. Miałem okazję obserwować tę mentalność, odbywając staże na oddziałach internistycznych w USA przed rezydenturą z psychiatrii. Działo się to, jeszcze zanim epidemia uzależnień od opiatów stała się problemem szeroko dyskutowanym w mediach. Na własne oczy widziałem, jaki był nacisk, by pacjentom przepisywać narkotyczne leki przeciwbólowe. Logika modelu biznesowego takiego jak amerykański nakazuje jak najszybciej wypisać pacjenta ze szpitala. A takiego, który uskarża się na dolegliwości bólowe, wysłać do domu trudniej. To zachęca do sięgania po silne, choć doraźne środki.
Wielu było informowanych. Ale jeżeli pacjent cierpi i spotyka lekarza – osobę z autorytetem – która z poczuciem pewności mówi mu: „polecam ten lek”, zwykle rozwiewa to ewentualne wątpliwości.
Dawno nie byłem na oddziałach psychiatrycznych w Polsce. Nie wiem, jak wyglądają teraz, ale sądzę, że stan psychiatrii jest podobny. W Ameryce są oddziały w ośrodkach akademickich – dobrze wyposażone, z wyszkolonym personelem i dostępem do terapii. Ale są też oddziały, które służą głównie za miejsce obserwacji dziecka, by nie zrobiło sobie krzywdy. Nie sądzę, aby Stany Zjednoczone stanowiły dobry wzorzec ochrony zdrowia psychicznego. Ona jest taka, jakie jest społeczeństwo amerykańskie: pełna nierówności i dużych kontrastów.
Obwiniałbym tu trochę autorytet amerykańskiej psychiatrii, która ma duży wpływ na psychiatrię w całym świecie Zachodu. Leki mogą pomagać wielu osobom, ale myślenie o zaburzeniach psychicznych nie powinno się na nich koncentrować, bo – jeszcze raz podkreślę – żaden z zarejestrowanych preparatów nie leczy przyczyn. Na wyniki badań publikowanych na ten temat zawsze powinniśmy patrzeć krytycznie, sprawdzać, porównywać z innymi. Gdy grupa naukowców pod kierunkiem Ericka Turnera, profesora z Uniwersytetu Oregonu, zwróciła się do Agencji ds. Leków i Żywności (Federal Drug Administration – FDA) o dane, które przekazały jej firmy farmaceutyczne w toku procesu uzyskiwania zgody na sprzedaż środków antydepresyjnych z grupy SSRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny), okazało się, że wiele badań klinicznych zakończyło się bez powodzenia. Innymi słowy: leki nie działają skutecznie. Badań tych nigdy nie opublikowano. Opublikowano tylko te, które dowodziły, że leki pomagają. Zespół Turnera opisał to wszystko w artykule, który ukazał się w 2008 r. w „New England Journal of Medicine”. To też ukazuje mechanizm, w który uwikłani są badacze. Aby zbudować sobie pozycję na uniwersytecie i rozwijać karierę, muszą mieć artykuły naukowe. A większe szanse na publikację są wtedy, gdy wyniki są pozytywne. Bo co to za badanie, z którego wynika, że lek działa jak placebo?
Tak. FDA zwraca uwagę przede wszystkim na to, czy lek nie szkodzi. Nawet jeśli pomaga mniejszej liczbie osób, niż się twierdzi.
Zwykle kiedy środek jest wprowadzany na rynek, wiemy mało o długotrwałych skutkach stosowania leku i jego odstawienia. Firma farmaceutyczna jest zainteresowana tym, by zademonstrować, że jej preparat działa. Nie jest zainteresowana badaniem, jak go bezpiecznie odstawić i kiedy. To tak jakby oczekiwać od Mercedesa, żeby zalecił, kiedy najlepiej wymienić go na model innej marki albo poruszać się transportem publicznym. Z czasem badania retrospektywne pokazały, że niektórych leków – takich jak prozac i inne środki z grupy SSRI – nie należy gwałtownie porzucać, bo mogą się pojawić objawy odstawienne, zwłaszcza gdy pacjent przyjmuje je przez dłuższy okres. Czyli prawda o lekach, które wprowadzono na rynek, była bardzo cząstkowa, ale wystarczająca, aby je sprzedawać.
Nie. Tom Insel skoncentrował działalność NIHM na poszukiwaniu biologicznych podstaw chorób psychicznych, kładąc szczególny nacisk na tworzenie modeli zwierzęcych. W ten sposób powstały dziesiątki modeli autyzmu genetycznie modyfikowanych myszek, różne modele depresji i lęku szczurów itd. Mówiąc inaczej, ludzie wpędzali zwierzęta w choroby – a niektóre udało im się nawet „wyleczyć”. Przez cały czas pokutuje przeświadczenie, że za chorobą psychiczną stoi jakiś fenomen biologiczny, na który zadziała lek. A tak naprawdę my wciąż wiemy niewiele. Wraz z zafascynowaniem genetyką badacze zaczęli poszukiwać specyficznych genów kandydujących (candidate genes), które potencjalnie mogły być przyczyną zaburzeń. Ukazywały się na ten temat publikacje w czołowych, prestiżowych czasopismach naukowych. Związku między depresją a pojedynczymi genami jednak nie wykazano. Nowsze badania na dużych grupach ludzi pokazują, że te geny kandydujące odgrywają rolę w rozwoju mózgu i wygląda na to, że są wspólne dla wielu kategorii psychiatrycznych. Co oznacza, że nie ma dowodu na istnienie specyficznych genów dla tego czy innego zaburzenia psychicznego. Dokonane odkrycia nie są więc tak optymistyczne i obiecujące, jak kiedyś sądzono.
Na początku wydawało się, że mogą mieć, a przynajmniej w to wierzono. Podobnie było z nowymi technikami leczenia, np. głęboką stymulacją mózgu (deep brain stimulaton – DBS). Pierwsze opublikowane prace pokazywały efekty, ale późniejsze nie były już w stanie ich odtworzyć. Nie odrzucam tych osiągnięć. Musimy jednak zdawać sobie sprawę z ogromnej różnorodności ludzkich zachowań, złożoności organizmów, psychiki, mózgu, ich związków ze środowiskiem. Trudno mówić o depresji jako czymś jednym. Są różne depresje. I myślę, że większość psychiatrów się z tym zgodzi.
Pamiętam, jak jeszcze w czasie moich studiów medycznych i specjalizacji w Polsce rozróżnialiśmy depresję endogenną i reaktywną. W przypadku tej pierwszej, o dość enigmatycznej nazwie, istniało założenie, że w organizmie zachodzą pewne zmiany biologiczne, które można uchwycić. Mogła to być np. depresja w okresie menopauzy. Z kolei ta druga miała być reakcją na chroniczny stres, jaki wywołuje środowisko: wycieńczającą pracę, bezrobocie, bezdomność, śmierć bliskiej osoby czy presję rówieśniczą. Rozróżnienie to było bardzo pomocne – przynajmniej dla mnie. Ale gdy odbywałem moją drugą specjalizację z psychiatrii, w Ameryce, z podziału na depresję endogenną i reaktywną już zrezygnowano. Teraz mamy „major depressive disorder”, czyli jedną depresję bez względu na okoliczności. W obecnym modelu medycznym, w którym szuka się szybkich rozwiązań, rola psychiatry polega zatem głównie na sprawdzaniu symptomów z listy. Jak się zgadzają, to przepisuje lek. Cała wizyta trwa zwykle 15 minut. Moi pacjenci, również małoletni, często opowiadają, że lekarz nawet nie słucha, co mają do powiedzenia. To jest karykatura leczenia.
Trudno oczekiwać, by w wolnorynkowym kraju, który nie jest w stanie zapewnić wszystkim mieszkańcom dostępu do ochrony zdrowia, gdzie dominuje etos społecznego darwinizmu, psychiatria podkreślała rolę czynników społecznych i ekonomicznych. Choć wiemy np., że zdrowie psychiczne osób dyskryminowanych z powodów rasowych lub orientacji seksualnej jest w gorszym stanie. Wymagałoby to zakwestionowania samego modelu funkcjonowania społeczeństwa. I uważam, że psychiatrzy powinni to robić. Ale moi koledzy i koleżanki, którzy się wychowali w tych warunkach, raczej akceptują zastaną rzeczywistość. Ucieczka w leki jest w pewnym sensie również ucieczką od okrutnej świadomości, że w USA głównym dostawcą opieki psychiatrycznej jest system więziennictwa. Psychiatria środowiskowa prawie nie istnieje. Kondycja demokracji amerykańskiej pokazuje zresztą, że jest wiele problemów, których ten kraj nie umie rozwiązać. Dlatego woli im zaprzeczać.
Podejrzewam, że nie różnią się tu od innych profesji. Niemniej jeżeli psychiatria ma się opierać na nauce, to kolejne, nowsze badania powinny weryfikować nasze wcześniejsze ustalenia. Nie należy za bardzo przywiązywać się do swoich przekonań. W grę wchodzi jeszcze inny, bardziej osobisty czynnik. Wielu czołowych psychiatrów amerykańskich – szefów katedr, klinik, wydziałów – współpracuje z firmami farmaceutycznymi. Psychiatria w USA bazuje w dużej mierze na sponsoringu i darowiznach od branży. Trudno więc oczekiwać od lekarzy pełnego obiektywizmu w warunkach konfliktu interesów.
Nie, mówi się niewiele albo powierzchownie, bo to po prostu rzeczywistość amerykańskiej psychiatrii. Ma to zresztą swoje plusy – dzięki pokaźnej darowiźnie można stworzyć nowy oddział albo stanowisko profesora mianowanego. Wielokrotnie pytałem moich kolegów i koleżanki, którzy wychowali się w Stanach: czy nie uważacie, że skoro w gronie psychiatrów, którzy pracowali nad nową edycją DSM, większość ma powiązania z koncernami farmaceutycznymi, to jest tu poważny konflikt interesów? Oni tego jednak nie postrzegają. Żeby opublikować artykuł czy dostać awans, trzeba mieć fundusze. Jeśli dzięki kontaktom z firmami budują swoją pozycję akademicką, to nie zaczną nagle twierdzić, że leki nie działają tak dobrze, jak się mówi. Albo że są skuteczne tylko w niektórych przypadkach. Może dopiero za 50, 100 lat ktoś będzie w stanie w pełni ocenić wybory, których dokonuje pokolenie współczesnych psychiatrów. Dzisiaj psychiatria amerykańska jest w dużej mierze wciąż psychiatrią Sacklerów.
Zatajając przy okazji informacje, że środek ten silnie uzależnia, a do tego korumpując farmaceutów i lekarzy. Działalność Sacklerów przyczyniła się do wywołania epidemii uzależnień od opiatów, w której wyniku w ciągu ponad dwóch dekad straciło życie ponad milion Amerykanów. Wielu wpadło w uzależnienie, bo zaufało lekarzom, że leki, które im przepisują, są bezpieczne. Kiedy informacji o szkodliwości oxycontiny nie dało się już dłużej ukryć przed opinią publiczną, Sacklerowie – przy wsparciu autorytetu sponsorowanych przez siebie profesorów medycyny – obwiniali same ofiary. Przekonywali, że miały słabą psychikę i były podatne na uzależnienia. Mało mówi się o tym, że trzej założyciele narkodynastii byli psychiatrami. Arthur, najstarszy z nich, zanim został współwłaścicielem firmy farmaceutycznej, zajmował się marketingiem środków psychotropowych.
Tak. Arthur Sackler wymyślił, by leki psychotropowe, w tym uzależniające benzodiazepiny, reklamować jako środki na wszystko – na samotność, syndrom wypalenia zawodowego itp. Promując siebie i swoje produkty, Sacklerowie zainwestowali gigantyczne pieniądze w katedry psychiatrii na czołowych uniwersytetach w USA. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne nagrodziło nawet braci Sacklerów honorowymi tytułami. Zresztą niektórzy z byłych prezydentów towarzystwa, np. były szef psychiatrii na Uniwersytecie Columbii, zostali beneficjentami wielomilionowych darowizn od rodziny. Obecny szef NIMH jest z kolei laureatem Nagrody Sacklerów, przyznawanej za osiągnięcia w dziedzinie chemii lub fizyki. Szef wydziału psychiatrii na Uniwersytecie Cornella wciąż używa w tytule honorowym profesury nazwiska swoich darczyńców. A to tylko kilka publicznie znanych przykładów. Tragiczne jest to, że psychiatrzy z najlepszych uczelni w USA nie wzbraniają się przed przyjmowaniem grantów i stypendiów okupionych życiem osób wpędzonych w uzależnienia od leków. Amerykańska psychiatria znajduje się w głębokim kryzysie wartości. Niestety trudno oczekiwać, żeby elity uwikłane w korupcyjny model biznesowy oparty na prywatnym sponsoringu same zdobyły się na poważną autorefleksję.
Trzeba o tym głośno mówić. Jeśli ktoś za pieniądze firm farmaceutycznych instruuje, jak aplikować lek produkowany przez swoich sponsorów, powinien to przyznać. Rozumiem, że osoby, które w tym uczestniczą, mogą się poczuć zagrożone, reagować emocjonalnie… Ale bez transparentności nic nie osiągniemy. Jest jeszcze inny wymiar tego problemu. Firmy farmaceutyczne nie są związane etyką medyczną. Wyznają etykę biznesową – jeżeli w ogóle mają jakąś etykę. Dla nich środek psychotropowy to produkt, który trzeba sprzedać jak największej liczbie konsumentów. Konsumentów, nie pacjentów. Amerykańskie uniwersytety – oprócz swojej tradycyjnej roli – to także korporacje. Ogromne biznesy. Dziekani większości szkół medycznych mają tytuł CEO. Gdy niedawno na moim uniwersytecie był kurs online na temat relacji z pacjentem, nie było tam wzmianki o zasadach etyki medycznej, za to sporo o corporate compliance. Pracownicy administracji, a nawet koledzy psychiatrzy na moim wydziale zaczynają używać tego języka. Nie twierdzę, że osoba mająca związki z firmami farmaceutycznymi nie może być dobrym człowiekiem i specjalistą. Pacjent ma jednak prawo wiedzieć, od kogo lekarz bierze pieniądze, a on sam ma obowiązek to ujawnić oraz myśleć o tym, jak to wpływa na jego pracę i decyzje.
Życie jest złożone. Z jednej strony mamy etos zawodowy, który definiują etyka lekarska, zaufanie, więź z człowiekiem, poczucie odpowiedzialności za pacjenta. Z drugiej strony bycie lekarzem to również praca zarobkowa. I każdy rozwiązuje ten dylemat indywidualnie. W Stanach Zjednoczonych jest jeszcze dodatkowy impuls ekonomiczny, który może wiązać lekarzy z modelem lekocentrycznym: studia medyczne są drogie, większość osób kończy je z dużymi długami. Lepiej jest szybciej spłacić kredyt studencki, więc jeśli pojawia się możliwość zarobku, to niektórzy z niej korzystają.
Bunt jest, ale rozproszony. Nie chciałbym, żeby z tego, co mówię, wyłaniał się obraz psychiatrów jako ludzi nieetycznych i cynicznych. Sama psychiatria się nie zmieni, jeśli się nie zmieni społeczeństwo. Dlaczego amerykańscy psychiatrzy odpuścili sobie walkę o bezdomnych, z których wielu cierpi na zaburzenia psychiczne? Owszem, są lekarze, którzy o tym mówią, ale środowisko jako takie raczej milczy. Towarzystwa medyczne są organizacjami korporacyjnymi, które dbają o swoich członków, o pacjentów – nie zawsze. W USA opieka medyczna często zależy nie od tego, co dyktuje wiedza kliniczna, lecz od ubezpieczyciela, który może stwierdzić, że zwróci pieniądze tylko za tydzień pobytu w szpitalu. A w przypadku osoby w kryzysie psychicznym taki okres hospitalizacji może się okazać zbyt krótki. Lekarz uzna więc, że trzeba bardziej agresywnie podejść do leczenia, by pacjent mógł po tygodniu opuścić szpital bez ryzyka, że zrobi sobie coś złego. W praktyce oznacza to najczęściej więcej leków. Czasem lekarz się przeciwstawia i wtedy dochodzi do przepychanki z firmą ubezpieczeniową. Ale zwykle wygrywa model biznesowy.
Jako psychiatra dzieci i młodzieży mogę wpływać na środowisko i robię to często. Pomagam rodzicom zrozumieć potrzeby dziecka. Rozmawiam ze szkołą o tym, jakie stworzyć warunki dla ucznia, jakie wsparcie mu zaoferować. I widzę, jak bardzo może to zmienić zachowanie dziecka bez przepisywania leków lub przynajmniej zwiększania dawek. Jako psychiatra dorosłych mogę czasem wypisać zwolnienie, ale mam znikomy wpływ na warunki pracy moich pacjentów.
Pytanie, co rozumiemy tu przez „biologię”. Ja pewnie myślę o niej nieco inaczej niż większość moich kolegów psychiatrów. Gdy psychiatrzy mówią o biologii, zwykle chodzi im o molekuły i leki. A przecież biologia to również ekologia, etologia, teoria ewolucji… Dlaczego nie mówimy o równowadze środowiskowej jako warunku zdrowia psychicznego? Albo o zaburzeniach psychicznych jako wyniku stylu życia niezgodnego z naszymi przystosowaniami ewolucyjnymi? Nasze zachowania wykształciły się przecież w określonych warunkach i najlepiej sprawdzają się, gdy pewne parametry środowiskowe są spełnione. Jeżeli się je zmienia, to siłą rzeczy dochodzi do aberracji. Ostatnie badania wyraźnie pokazują, jak szkodliwe są konsekwencje zmian klimatycznych i degradacji środowiska naturalnego dla naszego zdrowia psychicznego. Psychiatria potrzebuje biologii, która nie ogranicza się do genetyki i biologii molekularnej. Nie wierzę w myślenie, że istnieje jedna molekuła, która rozwiąże problem zaburzeń psychicznych.
Jako neurobiolog przez ponad dwie dekady zajmowałem się badaniami mózgu. Widziałem, jak skomplikowana jest jedna synapsa, na której kilkadziesiąt różnego typu neuromodulatorów działa na rozmaite receptory. Naiwny biologizm współczesnej psychiatrii to kalka mechanicyzmu z okresu oświeceniowego, kiedy powstawały traktaty o tym, że człowiek jest jak maszyna, a jego funkcjonowanie da się wyjaśnić prostą mechaniką. To karykatura biologii. Ale firmy farmaceutyczne mogą ją łatwo wykorzystywać marketingowo.
Chyba wciąż najbardziej zaskakuje mnie nasza naiwność. Wydaje nam się, że jesteśmy w stanie wytłumaczyć działanie mózgu. Nie kwestionuję badań biomedycznych, ale nie uważam, aby modele autyzmu czy schizofrenii u szczurów były bardzo przydatne. Nawet Tom Insel przyznał w końcu, że wydano ileś miliardów dolarów na badania podstawowe, których rezultatem były publikacje w czołowych czasopismach, lecz niewiele więcej. Nie przyczyniły się do poprawy u osób z chorobami psychicznymi. Sam z powodów etycznych postanowiłem zarzucić badania na zwierzętach laboratoryjnych. Jestem przekonany, że cierpienia, które im zadajemy, testując nasze hipotezy, nie da się usprawiedliwić tym, czego się dowiadujemy. Badajmy z pokorą – z pragnienia wiedzy, chęci zrozumienia, a nie z pragnienia kontroli. „Nasze odkrycie będzie pomagało kontrolować pewne procesy” – takim wnioskiem kończy się dziś wiele prac z neurobiologii. Myślę, że skazą na duszy współczesnego człowieka jest właśnie to, że chce kontrolować wiele zjawisk, nie rozumiejąc ich albo rozumiejąc jedynie cząstkowo.
To nie tak. Badajmy, ale wykorzystujmy to, co już wiemy. Budujmy bardziej wrażliwe społeczności. Walczmy z dyskryminacją, wyzyskiem i przemocą. Wiemy np., że człowiek potrzebuje się wyspać, aby dobrze funkcjonować. Wielu moich pacjentów ma zaburzony sen, co wynika ze stylu życia. Zmieńmy więc ten styl życia. Wiemy, że kontakt z naturą ma dobry wpływ na zdrowie psychiczne. Chodźmy więc częściej na spacery do lasu. To wszystko powinno być zawsze częścią leczenia psychiatrycznego. Kiedy trzeba, przepisujmy leki. Róbmy to jednak z rozwagą i szacunkiem dla pacjenta, przekazując mu pełną i aktualną informację o działaniu każdego preparatu. Nauka niech idzie swoim torem. Nie da się jej przyspieszyć, iść na skróty. Oczywiście zdarzają się spektakularne osiągnięcia, jak opracowanie szczepionki przeciw COVID-19, ale udało się to dzięki heroicznemu wysiłkowi wielu osób i temu, że uwaga całego świata była skupiona na tym jednym wirusie. Oprócz poszukiwania nowych leków prowadźmy badania nad terapiami, oddziaływaniami środowiskowymi i innymi interwencjami niefarmakologicznymi. Dziś są one bardzo niedoinwestowane. Amerykański NIMH założył bowiem, że jak znajdziemy markery chorób psychicznych, to będziemy mogli opracować leki. Wiemy, że się nie udało. Trzeba dalej badać leki, ale nie traćmy z pola widzenia wielowymiarowości człowieka. ©℗
